馬昌海，張旭飛，侯曉檬，李樹(shù)明

（1.張北縣醫(yī)院 骨科，河北 張家口 076451；2.航天中心醫(yī)院 骨科，北京 100049）

鎖骨骨折10%～30%的病例發(fā)生于鎖骨遠(yuǎn)端[1]，老年患者常合并較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，外傷易造成復(fù)雜骨折，是臨床治療的難點(diǎn)。Neer基于骨折部位和喙鎖韌帶的關(guān)系將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為三型，對(duì)臨床評(píng)估和治療具有指導(dǎo)意義。其中Ⅱ型骨折為不穩(wěn)定型，保守治療周期長(zhǎng)，易并發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙，遺留慢性疼痛，且有較高的骨折不愈合率[2]，近年來(lái)傾向于早期手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板臨床應(yīng)用廣泛，可提供有效固定，但術(shù)后并發(fā)癥較多，需二次手術(shù)取出。鎖定鋼板具有一定優(yōu)勢(shì)，但臨床應(yīng)用仍存爭(zhēng)議[3-5]。本研究比較兩種內(nèi)固定方式治療老年鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效，為鎖骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)式的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年6月張北縣醫(yī)院骨科收治的老年NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折23例，均為新鮮閉合性損傷。合并患肩其他部位及頸椎損傷，合并血管、神經(jīng)損傷，以及無(wú)法完成定期隨訪(fǎng)者不納入該分組。依內(nèi)固定方式分為鎖骨鉤鋼板組（n=14）和鎖定鋼板組（n=9），全部患者中合并高血壓19例，冠心病12例，糖尿病15例，呼吸系統(tǒng)疾病10例。兩組患者性別、年齡、傷側(cè)及受傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）

表1 兩組基本資料比較（n，±s）

表1 兩組基本資料比較（n，±s）

組別 性別 平均 側(cè)別 傷因（男/女） 年齡（歲）（左/右）交通事故傷 摔傷 砸傷鎖定鋼板組（n=9） 3/6 7 4.6 6±6.5 7 4/5 2 4 3鎖骨鉤鋼板組（n=1 4）4/1 0 7 3.3 5±4.6 3 5/9 5 7 2 t值 -0.9 8 5 0.5 2 0 -1.1 0 4 -0.8 3 7 P值 0.3 8 0.5 8 0.3 3 0.4 3

1.2 手術(shù)方法

完善相關(guān)會(huì)診、治療內(nèi)科疾病、評(píng)價(jià)身體條件，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)、控制血糖、血壓，氧氣、霧化吸入預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合抗生素治療。兩種內(nèi)固定材料均選擇天津威曼公司產(chǎn)品，手術(shù)均由我科高年資醫(yī)師完成。麻醉成功后，全部患者均采取“沙灘椅”位，頭偏向健側(cè)。

鎖定鋼板組：取患肩外側(cè)弧形切口，適度剝離骨膜和三角肌鎖骨附麗點(diǎn)，顯露骨折斷端、喙突，未行肩鎖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清理骨折斷端，牽引、復(fù)位骨折滿(mǎn)意后持骨器或克氏針臨時(shí)固定，選取長(zhǎng)度適中鎖定鋼板置于鎖骨表面，近端3枚3.5 mm、遠(yuǎn)端3～4枚2.7 mm鎖定螺釘固定。

鎖骨鉤鋼板組：取患肩外側(cè)橫行切口，顯露骨折斷端和肩鎖關(guān)節(jié)，斷端處置及臨時(shí)固定同鎖定鋼板組。選擇長(zhǎng)度適中鉤鋼板，尖鉤部緊貼骨皮質(zhì)插入肩峰后下方，鋼板置于鎖骨上，近端3～4枚螺釘固定。

C型臂下透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況、內(nèi)置物位置及長(zhǎng)度，修復(fù)三角肌附麗點(diǎn)，被動(dòng)檢查肩關(guān)節(jié)功能，均滿(mǎn)意后沖洗、縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

術(shù)前1 h及術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。患肢頸腕吊帶保護(hù)，疼痛緩解后開(kāi)始被動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，4周內(nèi)可行鐘擺運(yùn)動(dòng)及肌力訓(xùn)練；4周后去除上肢懸吊，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展及內(nèi)外旋功能訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月依影像學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)骨折愈合情況，允許體育活動(dòng)；術(shù)后8個(gè)月根據(jù)患者要求取出內(nèi)置物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng)方法

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及內(nèi)固定物取出情況，于術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每半年1次進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，內(nèi)容包括影像學(xué)檢查（評(píng)估骨折愈合情況、內(nèi)置物效用）及Constant-Murley評(píng)分（CMS），評(píng)價(jià)治療效果及肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間9～37個(gè)月，平均23.5個(gè)月。術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)/血管損傷發(fā)生，骨折均一期愈合。兩組圍手術(shù)期參數(shù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n） 切口長(zhǎng)度（c m） 失血量（m L） 住院周期（d） 術(shù)前C M S 骨折愈合時(shí)間（周）鎖定鋼板組 7 5.7 7±2.9 4 8.1 6±0.9 8 8 1.5 9±4.4 1 1 1.4 7±2.1 2 4 0.5 6±3.2 0 1 2.2 2±1.2 0鎖骨鉤鋼板組 7 2.9 2±4.9 8 8.3 3±0.8 2 7 9.4 2±5.0 7 1 1.2 8±1.8 1 3 9.9 2±2.9 2 1 2.6 4±1.1 5 3 t值 1.7 2 1 -0.4 2 3 0.7 8 4 0.1 8 4 0.4 7 3 -0.8 3 2 P值 0.1 3 7 0.6 6 3 0.4 5 5 0.8 5 1 0.6 3 3 0.4 0 9

鎖定鋼板組術(shù)后各隨訪(fǎng)節(jié)點(diǎn)CMS優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：鎖定鋼板組2例（22.2%），均為肩部疼痛；鎖骨鉤鋼板組5例（35.7%），肩鎖關(guān)節(jié)炎1例、肩部疼痛4例；內(nèi)固定物取出率：鎖定鋼板組33.3%（3/9），鎖骨鉤鋼板組 85.7%（12/14）。兩組內(nèi)固定物取出術(shù)后3個(gè)月CMS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后C M S（分） 內(nèi)置物取出術(shù)術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪(fǎng) 并發(fā)癥率（n,%） 再手術(shù)率（n,%） 術(shù)后3個(gè)月C M S（分）鎖定鋼板組 6 6.1±3.5 7 4.7±3.8 7 9.8±3.2 8 4.2±5.2 3 2（2 2.2） 3（3 3.3） 8 8.1±2.1鎖骨鉤鋼板組 6 2.9±2.7 7 3.5±4.6 7 7.5±3.5 8 1.6±3.9 1 5（3 5.7） 1 2（8 5.7） 8 7.2±1.7 t值 2.2 7 0.9 2 1.7 2 1.2 6 1.4 3 P值 0.2 4 0.3 5 0.0 9 0.1 8 0.3 1

典型病例：患者1男，73歲，因右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板置入術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，遺留患肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，內(nèi)固定物于術(shù)后10個(gè)月取出，患肩關(guān)節(jié)疼痛、功能較前好轉(zhuǎn)（圖1-3）。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 鎖骨鉤鋼板置入術(shù)后X線(xiàn)片

圖3 內(nèi)固定物取出后X線(xiàn)片

患者2女，67歲，因右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板置入術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，無(wú)患肩疼痛及功能障礙，患者于內(nèi)固定術(shù)后15個(gè)月主動(dòng)要求取出內(nèi)固定物（圖4-6）。

圖4 術(shù)前X線(xiàn)片

圖5 鎖定鋼板置入術(shù)后X線(xiàn)片

圖6 內(nèi)固定物取出后X線(xiàn)片

3 討論

近年來(lái)，老年人鎖骨骨折發(fā)生率有所上升，早期手術(shù)治療已得到臨床認(rèn)同[6]。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方式包括喙鎖固定及斷端固定兩大類(lèi)，各具優(yōu)缺點(diǎn)，但缺乏治療的金標(biāo)準(zhǔn)。前者包括Bosworth螺釘、縫合錨及襻鋼板等重建技術(shù)[2，7]，此類(lèi)方案均需在鎖骨和/或喙突上鉆骨孔，要求鉆孔部位距骨折端＞1.0 cm及喙突完整，老年患者骨質(zhì)條件較差，鉆孔過(guò)程中再骨折風(fēng)險(xiǎn)高；且軟組織剝離廣泛，術(shù)后易形成喙鎖間粘連，影響鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[7]；難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，不能完成早期功能訓(xùn)練。

骨折斷端固定包括鉤鋼板、T型鋼板及解剖鎖定鋼板，臨床療效確切[8]。其中鉤鋼板廣泛應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，固定效果及療效滿(mǎn)意，但術(shù)后易并發(fā)肩關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙，造成上肢肌力下降、外展活動(dòng)受限、肩峰撞擊綜合征及應(yīng)力性骨折的發(fā)生[1]。究其原因?yàn)榧忏^置入所引起肩峰下滑囊損傷，占據(jù)相關(guān)容積，導(dǎo)致炎性反應(yīng)或水腫，并造成岡上肌腱壓迫、肩袖結(jié)構(gòu)撞擊，并得到尸體解剖研究的進(jìn)一步證實(shí)[9]。肩關(guān)節(jié)痛在老年患者中發(fā)病率較高，術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛癥狀更甚。Seo等[10]應(yīng)用一種新型混合鉤LCP治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)多枚螺釘固定可縮短粉碎性骨折的愈合周期，但均建議骨愈合后早期取出[11]。本研究無(wú)鉤鋼板折斷及應(yīng)力性骨折發(fā)生，5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（1例為肩鎖關(guān)節(jié)炎、4例為持續(xù)性肩部疼痛），患肢上舉、外展時(shí)加重，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，在取出內(nèi)固定物后癥狀得以改善。

老年患者均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，外傷后骨折斷端多呈粉碎性且骨折塊體積較小，普通螺釘很難牢固固定。鎖定鋼板外側(cè)端螺釘孔呈雙排、微孔、非對(duì)稱(chēng)錯(cuò)落狀，螺釘置入可完成多方向鎖定，保證足夠穩(wěn)定性，骨質(zhì)疏松患者同樣適用[12]。Chen等[13]對(duì)肩關(guān)節(jié)標(biāo)本鎖骨遠(yuǎn)端最大骨密度及骨皮質(zhì)分布區(qū)域的研究，為螺釘置入的部位和方向提供了理論支持。鎖定鋼板組遠(yuǎn)折端螺釘置入數(shù)量均≥3枚，術(shù)中通過(guò)拉鉤試驗(yàn)評(píng)估骨折固定良好，術(shù)后無(wú)內(nèi)置物失效發(fā)生。鎖骨鉤鋼板組中有12例（85.7%）分別在術(shù)后8～11個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)置物，相較鎖定鋼板組再手術(shù)率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎖定鋼板組術(shù)后3例訴肩部負(fù)載時(shí)明顯不適，內(nèi)置物取出后癥狀消失，考慮與患者體型偏瘦引起的軟組織激惹相關(guān)。兩組患者術(shù)后各隨訪(fǎng)節(jié)點(diǎn)CMS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鎖骨鉤鋼板組CMS數(shù)值均低于鎖定鋼板組，在鎖骨鉤鋼板取出后功能得以改善，與其他研究結(jié)果相似[8，14]。

是否修復(fù)喙鎖韌帶，是該骨折治療討論的熱點(diǎn)。Seyhan等[15]認(rèn)為聯(lián)合修復(fù)喙鎖韌帶具有穩(wěn)定性更高、符合生物力學(xué)、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)；王曉樂(lè)等[4]將喙鎖固定與鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板結(jié)合用于治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可增強(qiáng)喙鎖穩(wěn)定性，術(shù)后可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，療效滿(mǎn)意。Madsen等[16]通過(guò)標(biāo)本研究證實(shí)，在循環(huán)載荷作用下，是否行喙鎖固定（縫合錨）均能保證鎖定鋼板在ⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折模型的生物力學(xué)的穩(wěn)定性，但喙鎖固定是鋼板螺釘?shù)挠行аa(bǔ)充，可增加鋼板螺釘失效時(shí)的穩(wěn)定性；Fan等[17]使用鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，是縫合錨附加固定未影響治療效果。我們認(rèn)為修復(fù)喙鎖韌帶可不作為該骨折術(shù)中的常規(guī)操作，通過(guò)術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)及體格檢查，配合術(shù)中拉鉤試驗(yàn)綜合評(píng)估骨折固定后斷端的穩(wěn)定性，所有患者未重建喙鎖韌帶，也可獲得良好的治療效果，與Shin等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述，鎖定鋼板及鎖骨鉤鋼板均可用于治療老年NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，而鎖定鋼板術(shù)后患肩關(guān)節(jié)功能較優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，且并發(fā)癥及再手術(shù)率更低。本項(xiàng)研究病例數(shù)量少、隨訪(fǎng)時(shí)間短，對(duì)于在嚴(yán)重粉碎性骨折的治療中是否聯(lián)合重建喙鎖韌帶仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。