張羽，張紅新，古雪建，楊朔，白曉亮，連勇

（保定市第一中心醫(yī)院 骨五科，河北 保定 071000）

拇指的結構類似于一個懸臂系統(tǒng)，其功能尤為重要，占手部功能的40%～50%，拇指損傷后會嚴重影響手部功能[1]。拇指扭傷導致的拇指側副韌帶斷裂臨床較為常見，治療方法有直接縫合修復、帶線錨釘修復及韌帶重建，均取得了良好的治療效果[2]。但部分患者由于誤診漏診或手指扭傷后未重視，往往延誤治療，最后形成關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)炎，出現(xiàn)手指疼痛、僵硬、無力及活動度降低，嚴重影響手部功能[3]。關節(jié)炎是一種常見的骨關節(jié)退行性疾病，常給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔[4]。手部關節(jié)炎的發(fā)病率也較高[5]，但有關拇指指間關節(jié)炎診斷治療的報道很少，我科應用微型鋼板關節(jié)融合術治療拇指側副韌帶損傷所致的關節(jié)炎取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2020年1月我院收治的拇指側副韌帶斷裂所致指間關節(jié)炎患者8例，其中男3例，女5例；年齡35～65歲，平均45.6歲。所有患者均為拇指側副韌帶斷裂，未合并撕脫骨折，均采用微型鋼板關節(jié)融合術治療。致傷原因：機器絞傷5例，扭傷3例，傷后均未進行特殊治療。受傷時間均超過半年，傷后未予特殊處理，受傷拇指出現(xiàn)關節(jié)畸形、疼痛、不穩(wěn)及活動受限。查體：拇指指間關節(jié)腫脹、畸形、壓痛、活動受限，感覺血運未見明顯異常，側方應力試驗（+）。X線顯示拇指指間關節(jié)脫位，一側關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，可見骨贅增生。

1.2 手術方法

患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，仰臥位于手術臺上，上臂預置氣壓止血帶，常規(guī)碘酒酒精消毒患肢，鋪無菌巾單。手術開始，于拇指指間關節(jié)背側切開長約4.0 cm弧形傷口，分離皮下組織，縱行劈開拇長伸肌腱，切開關節(jié)囊，顯露拇指指間關節(jié)，并避免損傷掌側神經(jīng)血管束和甲生發(fā)基質，見關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)軟骨下骨外露、骨贅增生。清理關節(jié)，去除關節(jié)軟骨及增生骨贅，至可見松質骨，達到最大的關節(jié)融合接觸面，1.0 mm克氏針臨時固定，于C型臂透視下見拇指指間關節(jié)屈曲約10°，將微型鋼板塑形后置于拇指背側，分別鉆孔、測深，擰入合適長度螺釘，C型臂再次透視見鋼板及螺釘位置滿意，拔出臨時固定克氏針，沖洗傷口，修復伸肌腱，逐層閉合傷口，術畢。術中鋼板采用廈門大博醫(yī)療公司生產(chǎn)的1.5系統(tǒng)掌指骨接骨鋼板。

1.3 術后處理

術后常規(guī)給予抗炎、消腫、止痛等對癥治療，術后每2～3日換藥一次，術后2周拆線。術后3 d指導患者進行適度功能康復訓練；術后1周指導患者完成部分起居生活；術后約3個月基本恢復正常生活工作狀態(tài)。臨床隨訪指標采用VAS量表進行疼痛評分，指間捏力比較；影像學檢查包括拇指正側位X線片，評價骨質愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均10個月，傷口均一期愈合，術后定期拍片，術后約3個月骨質愈合，所有患者術后效果都非常滿意，拇指疼痛消失，力量增加，可以完成日常生活工作。患者關節(jié)VAS評分從術前（6.5±1.0）分降至末次隨訪的（1.5±1.0）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患手捏力從術前（3.0±2.4）kg增加至末次隨訪（12.5±3.5）kg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準：優(yōu)6例，良2例，優(yōu)良率100%。

表1 術前、術后疼痛評分及捏力比較（±s）

表1 術前、術后疼痛評分及捏力比較（±s）

組別 n 疼痛評分（分） 捏力（k g）術前 8 4.8 8±1.1 2 2.5 0±0.9 3術后 8 1.0 0±0.7 6 1 1.3 8±1.9 2 t值 7.5 1 -1 7.2 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

典型病例：患者 女，56歲，因右拇指扭傷疼痛、畸形、活動受限1年入院。術前查體可見拇指橈偏畸形，側方應力試驗（+），拇指指間關節(jié)變窄，關節(jié)軟骨退變，軟骨下骨硬化，骨贅增生。完善入院相關化驗檢查，無明顯手術禁忌，在局部浸潤麻醉下行拇指遠位指間關節(jié)融合術。術中可見拇指指間關節(jié)橈側關節(jié)軟骨缺損，軟骨下骨外露。術中透視，關節(jié)對位良好，拇指指間關節(jié)屈曲10°。術后兩周拆線傷口愈合良好，可以完成書寫等動作，功能滿意。術后3個月復查，X線片可見骨質愈合良好（圖1-10）。

圖1，2 術前查體

圖3,4 術前正側位X線片

圖5 術中所見

圖6 術中透視關節(jié)對位良好

圖7 術中透視關節(jié)間屈曲度

圖8 術后2周功能

圖9,10 術后3個月正側位X線片

3 討論

手部是骨性關節(jié)炎好發(fā)部位，在城市人口中，手部關節(jié)OA患病率男性為3%，女性為5.8%[6]。發(fā)病率女性高于男性，好發(fā)部位依次是遠位指間關節(jié)、拇指腕掌關節(jié)、近位指間關節(jié)和掌指關節(jié)，但是其致殘能力往往被低估，手指骨性關節(jié)炎往往影響人們的飲食起居，造成生活質量下降。原發(fā)性拇指骨性關節(jié)炎比較少見，其發(fā)生往往和外傷、重體力活動、遺傳及代謝因素相關[7]。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是關節(jié)及周圍組織受到創(chuàng)傷后，引起關節(jié)軟骨變性、破壞，進而軟骨下骨、滑膜、關節(jié)囊及周圍肌肉韌帶出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，最后出現(xiàn)關節(jié)功能障礙的一種疾病[8]。有生物力學研究顯示，在拇指指尖施加1.0 kg的力量，拇指指間關節(jié)處的壓力為3.68 kg，掌指關節(jié)為6.61 kg，韌帶損傷后可導致壓力增加更多，造成關節(jié)軟骨磨損，促進拇指指間關節(jié)炎的發(fā)生[9]。我們通過X線檢查和手術發(fā)現(xiàn)：拇指側副韌帶損傷后，力量傳導會發(fā)生變化，造成未損傷側關節(jié)應力增加，進一步造成拇指指間關節(jié)未損傷側關節(jié)軟骨磨損加重，造成拇指疼痛。

拇指側副韌帶損傷是一種常見損傷，拇指尺側側副韌帶損傷較橈側側副韌帶損傷更為多見，有研究顯示拇指尺側側副韌帶損傷較橈側多50%[10]。拇指指間關節(jié)是滑車關節(jié)，側副韌帶維持關節(jié)穩(wěn)定，拇指側副韌帶損傷通過韌帶修復或韌帶重建手術，可以恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，使拇指功能恢復96%～100%，如果沒有早期手術治療，手指應力發(fā)生改變，就會發(fā)展成為拇指骨性關節(jié)炎，造成拇指疼痛無力，遺留嚴重后遺癥[11]。Daniel等[12]研究顯示，拇指側副韌帶損傷晚期，形成骨性關節(jié)炎，如果再行韌帶修復或重建，術后往往會增加疼痛，患者拇指功能無法恢復。目前指間關節(jié)融合術仍是減輕患者關節(jié)疼痛、恢復手指捏握功能、治療關節(jié)不穩(wěn)的常用方法之一，特別是創(chuàng)傷后關節(jié)周圍韌帶和軟骨缺損，主要行關節(jié)融合術。

拇指指間關節(jié)融合的手術方法：交叉克氏針固定、空心螺釘固定及微型鋼板固定。采用交叉克氏針固定進行指間關節(jié)融合往往固定強度低、骨折愈合時間長，而且并發(fā)癥較多，包括固定物的脫出和移位、融合關節(jié)的骨不連、針道感染、骨髓炎、指背皮膚壞死、近側關節(jié)的僵直和指體感覺麻痹等，有研究顯示其發(fā)病率高達20%～22%[13]。且由于克氏針針尾外露，患者不能早期功能鍛煉，給患者的生活帶來不便?？招穆葆敼潭ň哂胁僮骱唵巍?chuàng)傷小、安全、固定可靠，無特殊情況無需取出內固定等優(yōu)點[14]。但是拇指指間關節(jié)融合一般需屈曲10°，應用空心螺釘進行拇指指間關節(jié)融合比較困難，而且存在指骨骨折的風險。隨著內固定材料的發(fā)展，微型鋼板是目前治療手部掌指骨骨折及關節(jié)融合的主要應用材料，其生物學優(yōu)勢已被廣泛證實。應用微型接骨鋼板做手部骨折及關節(jié)融合內固定，在表面剛度、骨折斷面的穩(wěn)定性及壓力方面均優(yōu)于其他內固定方式，為骨折愈合及早期功能康復提供了保障[15]。本研究應用微型鋼板進行拇指指間關節(jié)融合，術后1周患者即可完成日常生活中的簡單動作，術后2周拆線后即可完成書寫、吃飯等活動。大大提前了患者的康復時間，減輕了患者的痛苦。本組患者骨折全部愈合，骨折愈合時間約為3個月，傷口均一期愈合，術后無感染皮膚壞死、指甲畸形等并發(fā)癥。

手術注意事項：⑴由于甲基質靠近末節(jié)指骨基底部，術中注意避免損傷，術后避免發(fā)生指甲畸形或生長異常；⑵術中調整好指間關節(jié)融合角度后，克氏針臨時固定，根據(jù)融合角度給鋼板塑形，使鋼板和骨質貼合緊密；⑶由于手指末節(jié)皮膚緊致，術中操作要仔細，避免軟組織損傷，造成鋼板外露。

總之，拇指側副韌帶損傷應早期行修復或重建手術，對于陳舊性損傷，已發(fā)生骨性關節(jié)炎患者應采用指間關節(jié)融合手術治療。融合的手術方法很多，應用微型鋼板治療拇指指間關節(jié)效果顯著，值得臨床推廣。但本研究屬于回顧性研究，病例數(shù)較少，還需要較長時間的隨訪觀察，進一步擴大病例樣本。