張娟 李東健

廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院 510145

拔牙是口腔科治療齲齒、牙周炎等疾病的最常用方法之一，拔牙后可引起牙槽骨萎縮，鄰牙和對(duì)頜牙移位或伸長，造成咀嚼障礙，尤其是前牙美學(xué)區(qū)拔牙，還會(huì)嚴(yán)重影響患者美觀性［1-2］。因此拔牙后常需實(shí)施種植手術(shù)，可有效改善拔牙患者咀嚼功能及美觀性，但拔牙后種植手術(shù)的實(shí)施時(shí)機(jī)，臨床上仍存在一定爭(zhēng)議［3］。有學(xué)者認(rèn)為，拔牙后即刻進(jìn)行種植手術(shù)可獲得可靠存留率［4-5］。但也有報(bào)道指出拔牙后3 個(gè)月內(nèi)牙槽骨發(fā)生明顯吸收萎縮，骨質(zhì)質(zhì)量較差，軟組織也出現(xiàn)退縮，易造成齦乳頭低平，不適合進(jìn)行種植修復(fù)治療［6］。此外，有研究證實(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、白介素-1（IL-1）水平與前牙種植修復(fù)骨壁吸收情況存在密切相關(guān)性，直接影響前牙種植整合效果［7］?；诖?，本研究在廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院2017 年5 月至2019 年7 月128 例上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者中探討不同種植時(shí)機(jī)的效果及對(duì)牙槽嵴生理吸收及齦溝液MMP-3、IL-1 水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2019 年7 月廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院128 例上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為即刻組、延期組，各64 例。即刻組男34 例，女30 例；年齡范圍為21～48 歲，年齡（30.26±4.62）歲；飲酒21 例，未飲酒43 例；每日刷牙次數(shù)范圍為1～3 次，每日刷牙（1.52±0.25）次；飲食偏好：酸甜32 例，辛辣20 例，其他12 例。延期組男29 例，女35 例；年齡范圍為20～45歲，年齡（28.97±4.48）歲；飲酒17例，未飲酒47例；每日刷牙次數(shù)范圍為1～3 次，每日刷牙（1.60±0.29）次；飲食偏好：酸甜35 例，辛辣15 例，其他14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上前牙美學(xué)區(qū)單顆拔牙種植；（2）首次接受前牙拔牙種植治療；（3）口腔衛(wèi)生良好；（4）牙周組織健康，無牙齦出血及牙槽骨吸收；（5）種植區(qū)骨量充足，均采用微創(chuàng)不翻瓣術(shù)式植入；（6）牙根尖處可用高度至少為3 mm；（7）咬合關(guān)系穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)疾病患者；（2）有吸煙、磨牙等不良習(xí)慣者；（3）糖尿病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病患者；（4）局部炎癥及感染性疾病患者；（5）治療前1 個(gè)月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、消炎藥、免疫調(diào)節(jié)制劑等藥物者；（6）伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；（7）妊娠或哺乳期女性；（8）惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦肝腎功能不全者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書，且本研究經(jīng)廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均由同一拔牙醫(yī)生常規(guī)行拔牙手術(shù)，即刻組拔牙后即刻實(shí)施種植手術(shù)，延期組在拔牙3 個(gè)月后實(shí)施種植手術(shù)，均采用微創(chuàng)不翻瓣術(shù)式植入，術(shù)前常規(guī)行錐體束CT檢查，確保唇側(cè)骨量厚度＞1 mm，即刻組種植時(shí)，相應(yīng)種植體的植入位置需緊靠腭側(cè)，而種植窩則偏往原牙根方向腭側(cè)。延期組種植時(shí)，根據(jù)錐體束CT 圖像由術(shù)者制定簡(jiǎn)易導(dǎo)板后確定植入的方向。種植手術(shù)均由同一種植醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組種植成功率，參照Albrektsson種植體成功標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［8］。（2）兩組種植完成時(shí)、種植后12 個(gè)月牙槽嵴生理吸收情況，常規(guī)行錐體束CT 掃描，獲取患牙CT 圖像后進(jìn)行實(shí)時(shí)三維重建，測(cè)量垂直向測(cè)量牙槽嵴頂?shù)椒N植體基臺(tái)連接處的距離，記為V；種植體冠方是距種植體基臺(tái)的連接位置1 mm水平向的唇側(cè)骨厚度，記為C；中段是種植體長度中心水平向的唇側(cè)骨厚度，記為M；種植體根方是距種植體底1 mm 位置水平向的唇側(cè)骨厚度，記為A；各測(cè)量位點(diǎn)均測(cè)定3次取平均值。（3）兩組唇側(cè)骨改建情況，種植后12 個(gè)月評(píng)估，即種植完成時(shí)與種植后12 個(gè)月的V、C、M、A變化情況。（4）兩組種植完成時(shí)、種植后6個(gè)月、種植后12個(gè)月齦溝液MMP-3、IL-1水平，采集患牙齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)上述指標(biāo)水平，試劑盒購自江蘇正大天創(chuàng)生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 種植成功率比較 納入的128例上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者，共植入128 枚種植體，在12 個(gè)月觀察期內(nèi)，即刻組失訪2 例，延期組失訪4 例，兩組完成隨訪患者中，種植體存留率均為100.00%，無種植體暴露、松動(dòng)發(fā)生。

2.2 牙槽嵴生理吸收 即刻組種植后12 個(gè)月V、C、M與種植完成時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；延期組種植后12 個(gè)月C、M 與種植完成時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；即刻組種植后12 個(gè)月V 較延期組大，M 較延期組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者牙槽嵴生理吸收比較（mm，±s）

表1 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者牙槽嵴生理吸收比較（mm，±s）

注：即刻組拔牙后即刻實(shí)施種植手術(shù)，延期組在拔牙3個(gè)月后實(shí)施種植手術(shù)；測(cè)量垂直向測(cè)量牙槽嵴頂?shù)椒N植體基臺(tái)連接處的距離為V，種植體冠方是距種植體基臺(tái)的連接位置1 mm水平向的唇側(cè)骨厚度為C，中段是種植體長度中心水平向的唇側(cè)骨厚度為M，種植體根方是距種植體底1 mm位置水平向的唇側(cè)骨厚度為A；與本組種植完成時(shí)相比，aP＜0.05

2.3 唇側(cè)骨改建 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者C、A 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；即刻組V、M 均大于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者唇側(cè)骨改建比較（mm，±s）

表2 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者唇側(cè)骨改建比較（mm，±s）

注：即刻組拔牙后即刻實(shí)施種植手術(shù)，延期組在拔牙3 個(gè)月后實(shí)施種植手術(shù)；測(cè)量垂直向測(cè)量牙槽嵴頂?shù)椒N植體基臺(tái)連接處的距離為V，種植體冠方是距種植體基臺(tái)的連接位置1 mm 水平向的唇側(cè)骨厚度為C，中段是種植體長度中心水平向的唇側(cè)骨厚度為M，種植體根方是距種植體底1 mm 位置水平向的唇側(cè)骨厚度為A；V 為種植后12 個(gè)月的數(shù)據(jù)減去種植完成時(shí)的數(shù)據(jù)，C、M、A 為種植完成時(shí)的數(shù)據(jù)減去種植后12個(gè)月的數(shù)據(jù)

2.4 MMP-3、IL-1 種植前，兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者齦溝液MMP-3、IL-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；種植后6 個(gè)月、12 個(gè)月，即刻組齦溝液MMP-3、IL-1 水平均低于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者齦溝液MMP-3、IL-1水平比較（±s）

表3 兩組上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足患者齦溝液MMP-3、IL-1水平比較（±s）

注：即刻組拔牙后即刻實(shí)施種植手術(shù)，延期組在拔牙3個(gè)月后實(shí)施種植手術(shù)；MMP-3為基質(zhì)金屬蛋白酶-3，IL-1為白介素-1；與本組種植前相比，aP＜0.05

3 討 論

微創(chuàng)不翻瓣術(shù)式植入具有創(chuàng)傷小、安全性高、穩(wěn)固性好等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于拔牙后種植治療，備受口腔科醫(yī)生及廣大患者青睞［9-10］。微創(chuàng)不翻瓣術(shù)式植入手術(shù)的時(shí)機(jī)有拔牙后即刻及拔牙后延期兩種，近年來越來越多的研究傾向于拔牙后即刻進(jìn)行種植手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足者拔牙后即刻行種植手術(shù)，或延期行種植手術(shù)，均可獲得良好種植效果，種植體存留率均高達(dá)100.00%，無種植體暴露、松動(dòng)發(fā)生，提示上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足者拔牙后即刻或延期行種植均可獲得較高種植體存留率。趙麗娜等［11］研究顯示，上頜前牙單牙即刻種植術(shù)后即刻修復(fù)和延期修復(fù)的種植體存留率皆為100%。梁珉［12］報(bào)道顯示，牙周病患者拔牙后即刻種植也能取得和延期種植相似的效果。均支持本研究結(jié)果。資料顯示，牙齒拔除后，拔牙創(chuàng)在愈合過程中將發(fā)生兩個(gè)方向骨改建和骨吸收，包括牙槽嵴垂直方向降低與拔牙創(chuàng)骨壁外側(cè)水平向吸收［13-14］。拔牙創(chuàng)愈合改建為獨(dú)立性生物學(xué)過程，牙槽窩骨壁發(fā)生的吸收改建主要位于唇側(cè)骨壁，不受植入種植體的影響，且唇側(cè)骨厚度改變大多發(fā)生于種植體冠方以及中段［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，即刻組種植后12個(gè)月V大于延期組，M小于延期組，且即刻組種植后12個(gè)月V、C、M 優(yōu)于種植完成時(shí)。這提示拔牙后即刻種植可改善唇側(cè)骨改建，這可能與種植體冠方和中段的唇側(cè)骨壁較薄，易發(fā)生改建有關(guān)。本研究僅檢測(cè)種植完成時(shí)、種植后12 個(gè)月兩個(gè)時(shí)間段的牙槽嵴生理吸收指標(biāo)，其原因在于上述指標(biāo)檢測(cè)需行錐體束CT 掃描，錐體束CT 掃描費(fèi)用較高且存在一定輻射，故而未對(duì)種植后6 個(gè)月牙槽嵴生理吸收指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道指出，種植體植入后由于骨改建與骨重建過程存在骨組織與軟組織的減少，往往可刺激IL-1 等因子的大量釋放［16-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，上前牙美學(xué)區(qū)拔牙患者種植手術(shù)后齦溝液MMP-3、IL-1 水平均呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。MMP-3 是一種內(nèi)源性肽酶，來源于巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞，在炎性反應(yīng)刺激下產(chǎn)生，可激活其他MMP 家族成員，降解膠原蛋白等細(xì)胞外成分，從而加重炎性反應(yīng)［18］。IL-1 是一種促炎因子，具有刺激血小板生長因子、集落刺激因子等生成的作用，其水平升高均不利于唇側(cè)骨改建［19］。本研究結(jié)果中，即刻組種植后6 個(gè)月和12 個(gè)月齦溝液MMP-3、IL-1 水平均低于延期組，這提示拔牙后即刻種植雖不能阻止患者牙槽嵴生理吸收，但能通過下調(diào)齦溝液MMP-3、IL-1 水平減緩局部炎性反應(yīng)等對(duì)牙槽嵴生理吸收的促進(jìn)作用，可在一定程度上改善唇側(cè)骨改建。

綜上可知，上前牙美學(xué)區(qū)拔牙骨量充足者拔牙后即刻行種植手術(shù)，可取得良好種植效果。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需通過大樣本縱向研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。