馬雙雙 徐云杉 張錦洪 沈巍

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 223800；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 223800

停乳鏈球菌是一種需氧革蘭陽性菌，常寄生在牲畜的口腔、陰道和皮膚等部位，導(dǎo)致牛、豬、羊等動(dòng)物發(fā)生感染。該菌在特殊情況下也可感染人類，常發(fā)生在高齡、有基礎(chǔ)疾病和長期使用免疫抑制劑的患者中［1］。目前國內(nèi)停乳鏈球菌引起的人類感染鮮有報(bào)道，本文就1 例化膿性腰椎間盤感染，通過宏基因二代測序技術(shù)（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）鑒定為停乳鏈球菌并進(jìn)行了有效的抗感染治療的病例報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 病例資料

患者男，62 歲，因“腰痛伴雙下肢放射痛1 月余”于2021年1月10日入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院骨科。患者1 個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，表現(xiàn)為酸脹痛，久坐及勞累后加重，休息后可緩解，下肢放射痛及麻木感，無大小便功能障礙。曾于外院行CT 提示：L3～4、L4～5、L5～S1 椎間盤突出加膨出。為求進(jìn)一步治療，門診擬“腰椎間盤突出”收住入院。病程中患者一般情況良好，食納睡眠可，二便如常，體質(zhì)量未見明顯變化?；颊呒韧悄虿〔∈?2 年，未規(guī)律服用降糖藥物，血糖控制不詳；高血壓病史10 年，最高可達(dá)170/110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自行口服“北京降壓0號(hào)”治療，血壓控制可。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏79 次/min，呼吸頻率18 次/min，血壓116/64 mmHg。?？茩z查：脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突、棘突旁壓痛及叩擊痛（+），腰椎屈伸側(cè)彎活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)50°（+）。雙側(cè)小腿后側(cè)及足底皮膚感覺減退，雙下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。1 月11 日實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）7.97×109/L（參考值：3.50～9.50×109/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）23 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）11 U/L，肌酐（Cr）88 μmol/L（參考值：57～111 μmol/L），血沉（ESR）59.72 mm/h（參考值：0～15 mm/h），C-反應(yīng)蛋白（CRP）14.50 mg/L（參考值：0～8 mg/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.1%（參考值：4.1%～6.1%），腫瘤指標(biāo)等無異常。1 月11 日腰椎核磁共振（MRI）（圖1A）提示：腰5/骶1間隙破壞，高度降低，相鄰椎體內(nèi)水腫，椎管內(nèi)可見膿腫形成，硬膜囊受壓。懷疑結(jié)核可能，1 月13 日檢查提示：結(jié)核桿菌抗體、結(jié)核感染T 細(xì)胞無陽性結(jié)果，排除結(jié)核感染。診斷修正為：腰椎間盤感染、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病。

2 治療經(jīng)過和結(jié)果

患者完善診斷后予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg qd 靜滴經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)予鹽酸二甲雙胍片0.5 g tid、硝苯地平控釋片30 mg qd、利伐沙班片10 mg qd 等對癥治療。1 月22 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 83.17 mm/h，CRP 45.40 mg/L，患者訴腰痛癥狀加重并向左下肢放射，腰部拒動(dòng)，拇趾跖屈肌力下降，足底感覺減退，送外周血培養(yǎng)。1月25日腰椎MRI（圖1B）對比1月11日腰椎MRI（圖1A）提示病灶較前吸收不明顯。1月27日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 98.29 mm/h，CRP 113.8 mg/L，同日血培養(yǎng)回報(bào)陰性。1月28日患者行椎間孔鏡下椎間隙感染病灶清除、活檢、灌洗引流術(shù)，術(shù)中取病變組織分別進(jìn)行mNGS 和病理檢查。1 月30 日拔出引流管時(shí)取尖端引流液送微生物培養(yǎng)，同日mNGS（由廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)集團(tuán)有限公司提供）回報(bào)結(jié)果：鏈球菌屬（相對豐度59.29%）停乳鏈球菌（相對豐度40.4%），詢問患者并無農(nóng)場、乳品廠等接觸史。臨床藥師通過查閱資料，建議予注射用青霉素160 萬單位q8h 靜滴抗感染治療。2 月1 日病理結(jié)果回報(bào)：急性炎癥及壞死改變。2 月2 日引流液培養(yǎng)回報(bào)陰性。2 月13 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 33.91 mm/h，CRP ＜5 mg/L，患者腰痛及下肢放射痛明顯好轉(zhuǎn)。2 月22 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 34.66 mm/h，CRP 11.70 mg/L，腰椎MRI（圖1C）對比1月25日腰椎MRI（圖1B）提示無明顯膿性積液，患者出院。

患者3月8日門診復(fù)查：ESR 15.39 mm/h，CRP ＜5 mg/L，腰痛消失，一般情況可，骨科門診繼續(xù)隨訪。3 月15 日患者門診復(fù)查腰椎MRI（圖1D）提示預(yù)后良好，目前患者情況良好，感染無復(fù)發(fā)。

圖1 患者治療前后同一平面腰椎核磁共振（MRI）矢狀位影像圖（T2抑脂像）。A：2021年1月11日，患者入院時(shí)腰5/骶1間隙破壞，高度降低，相鄰椎體內(nèi)水腫，椎管內(nèi)可見膿腫形成，硬膜囊受壓；B：2021 年1 月25 日，應(yīng)用莫西沙星后腰5/骶1 間隙破壞，椎管內(nèi)膿腫較前稍有減少；C：2021年2月22日，應(yīng)用青霉素后椎體內(nèi)水腫好轉(zhuǎn)，椎管內(nèi)膿腫消失；D：2021年3月15日，患者出院后隨訪，椎管內(nèi)未見膿腫，預(yù)后良好

3 討 論

化膿性椎間盤感染致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等陽性菌多見，陰性菌可見大腸埃希菌等［2］，停乳鏈球菌尚未見報(bào)道。由于早期缺乏特殊典型的癥狀，初診較易延誤。本例患者腰椎MRI 提示化膿性腰椎間盤感染，在排除結(jié)核、惡性腫瘤等脊柱疾病后，經(jīng)驗(yàn)性予廣譜抗菌藥物莫西沙星進(jìn)行抗感染治療，治療效果不佳，可能與此菌對莫西沙星敏感度較低有關(guān)。在已報(bào)道的停乳鏈球菌感染的人類中，均顯示了對β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性［3］，對于此類感染者，應(yīng)首選青霉素治療［4］，皮試陽性者可選克林霉素、四環(huán)素、紅霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺等藥物。本例在mNGS診斷為停乳鏈球菌即使用青霉素治療，門診隨診患者腰痛癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)、影像學(xué)均提示較前好轉(zhuǎn)，表明治療有效。除了抗菌藥物，組織感染的及時(shí)清創(chuàng)和引流對治療也有積極作用［2，5］。

本例患者入院后行椎間孔鏡下椎間隙感染病灶清除、活檢、灌洗引流術(shù)，并留取椎間隙組織送mNGS，48 h后明確了病原體為鏈球菌屬停乳鏈球菌。在外周血培養(yǎng)是陰性的情況下，為提高檢出率，術(shù)后取尖端引流液送微生物培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。患者微生物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，說明血液、引流液等標(biāo)本中可能無活菌殘存，可能與標(biāo)本送檢前應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。潘春熹與呂立文［6］研究mNGS 檢出病原菌的陽性率為92.3%，高于傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的42.3%，在使用抗菌藥物的前提下，mNGS 的陽性率（91.3%）顯著高于傳統(tǒng)方法（43.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。除了抗菌藥物的影響，微生物標(biāo)本的采集質(zhì)量、采集部位、保存條件和送檢時(shí)間等都會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果［7］。而mNGS 是通過DNA 檢測病原體，受抗菌藥物應(yīng)用和上述條件影響小。

mNGS具有敏感性高、精確性強(qiáng)、檢測時(shí)間短等優(yōu)勢，對真菌［8］、結(jié)核［9］、病毒［10］、厭氧菌［11］等診斷優(yōu)勢明顯，且不受抗菌藥物應(yīng)用的影響，是病原體診斷新利器。既往報(bào)道中，mNGS 的臨床應(yīng)用包括中樞神經(jīng)感染、血流感染、呼吸道感染、消化道感染、眼部感染［12-13］及化療后感染［14］，但在骨科感染疾病中運(yùn)用較少，目前僅有mNGS 用于診斷假體周圍感染的報(bào)道［15-16］，尚未有mNGS 鑒定腰椎間盤感染的報(bào)道。但是，該技術(shù)同時(shí)具有一定的局限性，包括：（1）無法對檢出的病原體進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；（2）難以區(qū)分檢出的病原體是定植還是感染；（3）單次檢測費(fèi)用高，臨床實(shí)施中受限于成本、報(bào)銷等。基于上述局限性，目前mNGS 還只是在其他病原體檢測沒有陽性結(jié)果的情況下選擇的二線方法［17］。希望該項(xiàng)技術(shù)能夠得到越來越多臨床醫(yī)生的重視，特別是急重癥感染、罕見病原菌感染和診斷困難的感染患者中。同時(shí)，由于無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，在準(zhǔn)確鑒定的基礎(chǔ)上予以正確的用藥也非常重要。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。