賈夢欽 李喜龍

1南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 473000；2河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

乳腺癌屬于女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而三陰性乳腺癌（TNBC）屬于乳腺癌的一個常見亞型，其主要特征表現(xiàn)為具有侵襲性生物學(xué)行為及臨床病理特征，表現(xiàn)為雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人表皮生長因子受體-2（HER-2）呈陰性表達。TNBC較其他亞型更易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后較差，因此有必要加強臨床研究及管理［1］。臨床多采用化療及手術(shù)綜合性治療為主，治療原則為基于循證的個體化優(yōu)化治療上，合理采用目前可及的治療手段，最大程度降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥風(fēng)險，提高及保障臨床療效［2-3］。目前臨床主要采用手術(shù)治療及放化療，既往研究多集中于乳腺癌整群患者，而對于乳腺癌分子分型中TNBC的研究報道相對較少，對于TNBC手術(shù)麻醉過程研究更鮮有報道［4］?；诖?，本研究將對TNBC 手術(shù)麻醉過程應(yīng)用依托咪酯結(jié)合快速康復(fù)外科（ERAS）理念對其術(shù)后蘇醒時間、認(rèn)知功能的影響進行分析，旨在保證乳腺癌分子分型中TNBC患者麻醉手術(shù)的有效性及安全性。試驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2020 年6 月至2021 年7 月就診的70 例TNBC 患者，根據(jù)麻醉用藥方案不同將患者分為兩組，各35 例。觀察組年齡（35.67±4.21）歲（27～42 歲）；腫瘤長徑（1.87±0.24）cm（1～3 cm）；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期19 例。對照組年齡（35.59±4.27）歲（28～41 歲）；腫瘤長徑（1.89±0.23）cm（1～4 cm）；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期18 例。兩組TNBC 患者一般資料（年齡、腫瘤長徑、TNM 分期）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺癌放射治療指南（中國醫(yī)師協(xié)會2020 版）》［5］TNBC 標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出乳房腫塊、疼痛、乳頭溢液等相關(guān)癥狀，經(jīng)乳腺X 線片檢測證實為乳腺癌；同時符合三陰性分子分型標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)免疫組化實驗室檢測證實ER、PR、HER-2 為陰性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TNBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合根治性外科手術(shù)治療適應(yīng)證者；（3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在病灶分布廣泛、多病灶中心及其他手術(shù)禁忌證者；（2）合并妊娠及結(jié)締組織病者；（3）合并其他惡性腫瘤疾病或認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進行標(biāo)準(zhǔn)TNBC 手術(shù)治療，切除腫瘤組織，并清掃腋窩淋巴結(jié)。術(shù)前給予不同麻醉處理?；贓RAS 理念加強圍手術(shù)期管理：包括術(shù)前認(rèn)知宣講，重點強調(diào)麻醉手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，飲食干預(yù)（禁飲、禁食6 h）等，創(chuàng)建靜脈通道點滴8～10 ml/（kg·h）林格液，接通靜脈麻醉泵，進行生命體征監(jiān)測，術(shù)前20 min 注射地塞米松、阿托品肌肉輸注，給予麻醉誘導(dǎo)芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨，術(shù)中注意保溫，術(shù)后實時監(jiān)測生命體征等。對照組聯(lián)合丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：20 ml∶200 mg，國藥準(zhǔn)字：20051842），麻醉維持過程中加以6～8 mg/（kg·h）丙泊酚持續(xù)輸注。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶20 mg，國藥準(zhǔn)字：H32022379），麻醉誘導(dǎo)中靜脈注射0.3 mg/kg 依托咪酯，并加以10～15 μg/（kg·min）依托咪酯持續(xù)輸注維持麻醉。術(shù)后直到患者恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比兩組術(shù)后蘇醒時間、認(rèn)知功能。蘇醒時間以自主呼吸恢復(fù)時間為準(zhǔn)。于術(shù)后2 h 采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評估認(rèn)知功能，量表包括時間及地點定向、語言即刻記憶、短程記憶等11 個維度，總分為0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好。（2）對比兩組TNBC患者炎性指標(biāo)：采集患者手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)后1 d 的靜脈血液2 ml，采用全自動五類血液分析儀（來源美國貝克曼庫爾特公司LH7501850）檢測中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒來源泉州藍(lán)圖生物科技有限公司）檢測白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）對比兩組TNBC患者不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計拔管后躁動、惡心嘔吐、認(rèn)知障礙等事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將TNBC患者數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，蘇醒時間、認(rèn)知功能、炎性指標(biāo)等計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TNBC 患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組TNBC 患者不良反應(yīng)發(fā)生率（5.71%比8.57%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組TNBC患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

2.2 兩組TNBC 患者術(shù)后蘇醒時間、認(rèn)知功能對比兩組蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TNBC患者術(shù)后蘇醒時間、認(rèn)知功能對比（±s）

表2 兩組TNBC患者術(shù)后蘇醒時間、認(rèn)知功能對比（±s）

注：兩組均進行標(biāo)準(zhǔn)三陰性乳腺癌（TNBC）手術(shù)治療，基于快速康復(fù)外科（ERAS）理念加強圍手術(shù)期管理，對照組聯(lián)合丙泊酚麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依托咪酯麻醉；MMSE 為簡易智力狀態(tài)檢查

2.3 兩組TNBC 患者炎性指標(biāo)對比 術(shù)前，兩組炎性指標(biāo)（IL-6、NLR、TNF-α）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后觀察組IL-6、NLR、TNF-α 均明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組TNBC患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組TNBC患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)對比（±s）

注：兩組均進行標(biāo)準(zhǔn)三陰性乳腺癌（TNBC）手術(shù)治療，基于快速康復(fù)外科（ERAS）理念加強圍手術(shù)期管理，對照組聯(lián)合丙泊酚麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依托咪酯麻醉；IL-6為白介素-6，NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，TNF-α為腫瘤壞死因子-α

3 討 論

由于TNBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，且多數(shù)患者年齡較小，無法從內(nèi)分泌、靶向治療中獲得更多效益，因此目前治療TNBC 的最理想方法仍然為外科手術(shù)。近年來有研究對TNBC 患者危險因素、預(yù)后質(zhì)量、手術(shù)治療等主題進行了探討，而對于TNBC 患者麻醉手術(shù)質(zhì)量及安全性研究較少。同時有研究提出TNBC 患者治療后易發(fā)生治療相關(guān)認(rèn)知障礙，其原因在于TNBC 患者的ER、PR、HER-2在認(rèn)知過程中可以起到一定保護作用［6］。雌孕激素均可以通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)合腦內(nèi)相應(yīng)受體，激活信號級聯(lián)，繼而影響到認(rèn)知功能；而HER-2 可以通過結(jié)合對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起保護作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1 協(xié)同發(fā)揮保護神經(jīng)功能。因此TNBC患者發(fā)生認(rèn)知障礙概率較高。而手術(shù)治療過程中，由于麻醉用藥、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等機制加之疾病本身因素，易引起大腦神經(jīng)元凋亡，患者發(fā)生認(rèn)知風(fēng)險更高?；诖?，筆者認(rèn)為有必要對TNBC 手術(shù)麻醉過程應(yīng)用依托咪酯結(jié)合ERAS效果及安全性進行相關(guān)研究，旨在研究麻醉用藥安全性，并進一步豐富臨床研究。

ERAS 是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為3、4 級手術(shù)患者實施一系列優(yōu)化策略，綜合外科治療、護理、營養(yǎng)多學(xué)科協(xié)助，降低麻醉手術(shù)對認(rèn)知功能的影響，提高麻醉手術(shù)安全性，促進患者快速康復(fù)［7-8］。依托咪酯屬于為咪唑類靜脈鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、可控強、恢復(fù)平穩(wěn)等優(yōu)勢［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組TNBC患者不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而觀察組MMSE 評分明顯高于對照組。在手術(shù)過程中會引起血清TNF-α 等炎癥因子水平升高，繼而影響到機體記憶功能。而ERAS 應(yīng)用于TNBC 手術(shù)中可以避免其他因素干擾麻醉手術(shù)有效性及安全性，促進患者快速康復(fù)，降低麻醉手術(shù)對認(rèn)知功能的影響，促進機體正常蘇醒。丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜藥，也是脂肪乳劑，靜脈推注易產(chǎn)生血管劇烈刺激，且對呼吸循環(huán)新系統(tǒng)有著雙重抑制作用，繼而影響到認(rèn)知功能康復(fù)，增加手術(shù)風(fēng)險。而聯(lián)合依托咪酯，該藥物屬于催眠類靜脈麻醉藥，對于血管刺激影響較小，可以維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，降低麻醉用藥對認(rèn)知功能的影響［10］。ERAS 應(yīng)用于TNBC 手術(shù)中通過術(shù)前認(rèn)知及飲食干預(yù)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中保溫降低麻醉過程低體溫風(fēng)險，術(shù)后生命體征監(jiān)測等促進功能快速康復(fù)，盡可能降低不良反應(yīng)風(fēng)險。而聯(lián)合依托咪酯不易導(dǎo)致大腦中腦結(jié)構(gòu)及功能改變，增加不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后IL-6、NLR、TNF-α 均明顯低于對照組（均P＜0.05）。有研究提出IL-6、NLR 與TNBC 患者預(yù)后質(zhì)量有著密切關(guān)聯(lián)性［11-12］。在手術(shù)過程中會引起血清TNF-α 水平升高，繼而影響到機體記憶功能。ERAS 應(yīng)用于TNBC 手術(shù)中可以通過一系列措施最大程度降低手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥機制對機體的不良影響。聯(lián)合依托咪酯具有一定抑制腎上腺皮質(zhì)功能，繼而減輕手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，保護機體，抑制炎性反應(yīng)機制。

綜上所述，依托咪酯結(jié)合ERAS 應(yīng)用于TNBC 中臨床效果顯著，術(shù)后蘇醒時間較短，安全性較高，可以有效降低麻醉對認(rèn)知功能的影響，改善患者炎癥因子，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。