邸亞麗，紀(jì) 征，孫淑嫻，楊立明，李 霞，張 宇

唐山市工人醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 唐山 063000

急性充血性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，老年高發(fā)，治療包括利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等。利尿劑能夠加速體內(nèi)液體排泄，減輕心臟負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)，老年急性充血性心力衰竭患者在利尿過(guò)程中會(huì)伴隨腎損傷，這種腎損傷會(huì)導(dǎo)致病死率升高，影響心功能恢復(fù)和預(yù)后[1-2]。利尿劑造成急性腎損傷的可能機(jī)制為：利尿劑通過(guò)前列腺素介導(dǎo)的靜脈擴(kuò)張及尿量排泄增加來(lái)降低有效循環(huán)血量，導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率降低[3]；袢利尿劑通過(guò)對(duì)致密斑的直接作用刺激腎素合成，加重腎缺血。目前只有少量指標(biāo)用于判斷應(yīng)用利尿劑后是否出現(xiàn)腎損傷。有研究報(bào)道，監(jiān)測(cè)應(yīng)用利尿劑后的尿鈉水平變化能夠在一定程度上反映機(jī)體對(duì)利尿劑的反應(yīng)性，進(jìn)而評(píng)估利尿效果[4-5]。本研究旨在探討接受利尿劑治療的老年急性充血性心力衰竭患者的尿鈉水平與其腎功能的相關(guān)性，并分析其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取唐山市工人醫(yī)院自2019年6月至2020年6月收治的136例老年急性充血性心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》[6]中關(guān)于急性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲；臨床資料完整，具有急性充血性心力衰竭的癥狀和體征；患者及家屬知情同意；依從性好，能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)死亡；入院時(shí)合并肝硬化；存在營(yíng)養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂；存在惡性腫瘤、認(rèn)知障礙或不受控制的全身性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者均嚴(yán)格按照《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》[6]規(guī)定的治療方案接受利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療。記錄患者入院時(shí)的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、心率、既往急性心肌梗死病史、合并癥(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、肺部感染)等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)入院時(shí)的血鉀、血鈉、血鈣、血尿酸、白蛋白、氨基端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL)、尿鈉、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等，計(jì)算BUN/Scr比值。記錄患者應(yīng)用利尿劑的種類(lèi)和劑量，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用利尿劑后6 h的Scr、BUN、尿鈉升高幅度，計(jì)算BUN/Scr比值。采用美國(guó)GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)。隨訪1年，截止2021年6月21日，記錄患者預(yù)后情況。將預(yù)后不良患者納入預(yù)后不良組，其余患者納入預(yù)后良好組，比較兩組的臨床資料。預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)心源性死亡，因心力衰竭、心絞痛加重而住院，或發(fā)生心肌梗死需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或血運(yùn)重建治療等。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較 136例患者失訪17例，最終納入119例患者，其中，預(yù)后不良組31例，預(yù)后良好組88例。兩組急性心肌梗死比例、尿鈉升高幅度、NT-proBNP、NGAL及利尿劑后6 h Scr、BUN、BUN/Scr比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較

2.2 尿鈉升高幅度與BUN、Scr相關(guān)性 應(yīng)用利尿劑后尿鈉升高幅度與利尿劑后6 h BUN、Scr呈負(fù)相關(guān)(r=-0.538、-0.725，P<0.05)。見(jiàn)圖1～2。

圖1 尿鈉升高幅度與利尿劑后6 h BUN相關(guān)性 圖2 尿鈉升高幅度與利尿劑后6 h Scr相關(guān)性

2.3 老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 NT-proBNP(比值比1.003)、NGAL(比值比13.454)、BUN/Scr比值(比值比164.899)是導(dǎo)致老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；尿鈉升高幅度(比值比0.383)是預(yù)防老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 尿鈉升高幅度早期預(yù)測(cè)老年急性充血性心力衰竭預(yù)后ROC曲線 尿鈉升高幅度早期預(yù)測(cè)老年急性充血性心力衰竭預(yù)后的ROC曲線下面積為0.815，高于NT-proBNP、BUN/Scr比值、NGAL，截點(diǎn)值為17.18 mmol/L，診斷敏感度為83.78%，特異度為69.23%。見(jiàn)圖3。

指標(biāo)β值S.E值Wald值df值P值比值比95%可信區(qū)間急性心肌梗死比例0.4240.2353.2581.0000.0711.5280.964～2.420尿鈉升高幅度-0.9600.4145.3731.0000.0200.3830.170～0.862NT-proBNP0.0030.0015.9051.0000.0151.0031.000～1.005NGAL2.5991.2424.3771.0000.03613.4541.178～153.617Scr0.0320.0440.5241.0000.4691.0320.947～1.125BUN0.2620.1493.0791.0000.0791.2990.970～1.741BUN/Scr比值5.1052.4994.1741.0000.041164.8991.231～22 093.745常量-28.54312.4635.2451.0000.0220

圖3 尿鈉升高幅度早期預(yù)測(cè)老年急性充血性心力衰竭預(yù)后ROC曲線

3 討論

急性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，病死率高，高發(fā)于老年群體。利尿劑是改善充血性心力衰竭所致體液潴留的可靠藥物之一，也是治療心力衰竭的基礎(chǔ)方式。2017年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，越早應(yīng)用利尿劑，住院的老年急性充血性心力衰竭患者住院期間死亡率越低[7]。有研究報(bào)道，90%的老年急性充血性心力衰竭患者在住院期間曾應(yīng)用過(guò)袢利尿劑[8]。多項(xiàng)研究表明，部分老年急性充血性心力衰竭患者在應(yīng)用利尿劑時(shí)常出現(xiàn)不同程度的利尿劑抵抗，影響治療效果[9-10]。患者是否合并利尿劑抵抗是決定病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要標(biāo)志之一，患者入院后24 h內(nèi)對(duì)利尿藥物的反應(yīng)程度是決定病情轉(zhuǎn)歸的分水嶺[11]。但目前對(duì)于利尿劑抵抗的定義及監(jiān)測(cè)的建議仍然有限。引用較為廣泛的利尿劑抵抗定義為：應(yīng)用利尿劑后鈉排出量占負(fù)荷比例<0.2%，以及應(yīng)用呋塞米后每天排鈉量<90 mmol[12]。這提示，應(yīng)用利尿劑后的尿鈉水平變化可反映患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)性，臨床醫(yī)師可通過(guò)監(jiān)測(cè)尿鈉水平變化評(píng)估患者預(yù)后。還有研究指出，應(yīng)用利尿劑后，急性腎損傷患者的住院死亡率和腎功能下降比例均高于未應(yīng)用利尿劑者[13]。楊彥立等[14]研究證實(shí)，呋塞米用量與術(shù)后腎損害程度呈正比。

本研究結(jié)果顯示：兩組急性心肌梗死比例、尿鈉升高幅度、NT-proBNP、NGAL及利尿劑后6 h Scr、BUN、BUN/Scr比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步Logistic回歸方程分析可得，NT-proBNP、NGAL、BUN/Scr比值是導(dǎo)致老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿鈉升高幅度是預(yù)防老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。NT-proBNP作為一種心血管肽類(lèi)激素，在維持血壓和血管功能、加強(qiáng)水鈉代謝中發(fā)揮重要作用。NT-proBNP水平可反映心室肌細(xì)胞壓力和容量負(fù)荷的大小，與心功能分級(jí)呈正相關(guān)[15]，即NT-proBNP水平越高，患者心功能越差，遠(yuǎn)期死亡率也越高。NGAL是一種損傷誘導(dǎo)的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，存在于中性粒細(xì)胞、小腸細(xì)胞、腎近曲小管中，在腎發(fā)生缺血或受到其他物質(zhì)損傷時(shí)，其表達(dá)增多，被認(rèn)為是早期診斷急性腎損傷最有前途的生物標(biāo)志物之一[16-17]。BUN和Scr水平受多種因素影響，單獨(dú)預(yù)測(cè)急性充血性心力衰竭預(yù)后效果不佳，BUN/Scr比值對(duì)急性充血性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高于BUN和Scr單獨(dú)檢測(cè)，且能夠排除合并腎損害的影響[18]。在正常情況下，患者應(yīng)用利尿劑后的尿鈉水平會(huì)出現(xiàn)較大幅度升高，而對(duì)于利尿劑不敏感的患者，尿鈉升高則不明顯，即利尿作用較差，體內(nèi)水鈉潴留狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟承受過(guò)重容量負(fù)荷時(shí)間較長(zhǎng)，影響預(yù)后[19]。因此，尿鈉升高幅度越低，患者預(yù)后越差。本研究結(jié)果還顯示：尿鈉升高幅度早期預(yù)測(cè)老年急性充血性心力衰竭預(yù)后的ROC曲線下面積為0.815，高于NT-proBNP、BUN/Scr比值、NGAL，截點(diǎn)值為17.18 mmol/L，診斷敏感度為83.78%，特異度為69.23%。這說(shuō)明，尿鈉升高幅度預(yù)測(cè)老年急性充血性心力衰竭患者預(yù)后的價(jià)值較好。本研究中：應(yīng)用利尿劑后尿鈉升高幅度與利尿劑后6 h BUN、Scr呈負(fù)相關(guān)(r=-0.538、-0.725，P<0.05)。這提示，對(duì)利尿劑反應(yīng)性越高的患者，腎損傷越??；而利尿劑抵抗會(huì)導(dǎo)致利尿劑劑量增加，進(jìn)而造成腎損傷，特別是腎小管損傷[20]。

本研究存在一定局限性：樣本量較小，且僅分析了尿鈉升高幅度與腎損傷標(biāo)志物的相關(guān)性，對(duì)于是否能夠增加老年急性充血性心力衰竭并發(fā)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)未跟蹤到。后期需加大樣本對(duì)本研究結(jié)果作進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，老年急性充血性心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑后的尿鈉水平能夠較好地反映腎損傷情況，尿鈉升高幅度越低，患者遠(yuǎn)期預(yù)后越差。