崔娟 鄭俊晨

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈缺血、缺氧，進(jìn)而引起的心肌急性損傷和缺血壞死，其發(fā)病急、病情進(jìn)展快且復(fù)雜，不僅會(huì)導(dǎo)致心排血量降低、組織器官灌注不足，而且還會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、猝死、心律失常等，若治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響病人的身體健康和生活質(zhì)量［1?2］。急性心肌梗死主要的治療方式為藥物溶栓治療和介入治療，可以明顯改善病人的臨床癥狀，使栓塞的動(dòng)脈再通，但對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的病人療效較差，因此，急性心肌梗死的早期診斷對(duì)病人的治療和預(yù)后至關(guān)重要［3?4］。目前，急性心肌梗死的診斷主要依靠心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等，但是準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步提高，尋找急性心肌梗死新的簡(jiǎn)單易行的診斷方式是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一［5?6］。脂蛋白（a）（Lpa）主要由膽固醇構(gòu)成，有抑制纖維蛋白溶解、延緩纖維蛋白破壞、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。尿路上皮癌抗原1（UCA1）是一種表達(dá)于膀胱癌的RNA，在癌癥病人體內(nèi)表達(dá)增加，近年來研究發(fā)現(xiàn)其在心臟供能及心功能保護(hù)中發(fā)揮作用，與心肌損傷標(biāo)志物呈顯著負(fù)相關(guān)［7?8］。本研究擬探討外周血UCA1、Lpa在老年急性心肌梗死病人中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年2月于我院就診的老年急性心肌梗死病人100例為觀察組，年齡62～82歲，平均（71.48±6.15）歲。同時(shí)，選取同期體檢正常并完善血脂、心肌酶譜、UCA1和Lpa檢查的100例對(duì)象為對(duì)照組，年齡61～80歲，平均（71.94±5.25）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）病人的血樣在發(fā)病12 h內(nèi)采集；（3）年齡≥60歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有慢性心力衰竭、陳舊性心肌梗死、心功能不全病史；（2）合并惡性腫瘤或者重度感染；（3）近期有腦血管事件；（4）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或呼吸功能不全。

1.3 治療方法與觀察指標(biāo) 所有病人入院后均給予吸氧、鎮(zhèn)痛、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善冠脈血供等治療，并給予冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及支架植入術(shù)，在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)采集病人靜脈血5 mL送檢。采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清LDL?C、HDL?C、TC、TG水平；Hcy水平采用酶法檢測(cè)，試劑盒由北京利德曼生物股份有限公司提供；采用免疫透射比濁法檢測(cè)Lpa，試劑盒由四川邁克生物科技股份有限公司提供；采用ELISA法檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK?MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平，試劑盒由上海華壹生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 UCA1的檢測(cè)方法 抽取病人外周靜脈血5 mL，加入0.2 mL氯仿，12 000 r／min離心15 min，靜置取上清后加入0.5 mL異丙醇再次以12 000 r／min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取上清，加入1 mL 75%乙醇混勻，7500 r／min離心5 min，取沉淀物干燥10 min后加入RNase?free去離子水溶解RNA。上游引物：5′?CATGCTTGA?CACITGGTCCC?3′，下 游 引 物：5′?GGTCGCAGGTG?GATCTC1TC?3′，運(yùn)用NCBI Primer Design Tool設(shè)計(jì)引物，用SYBR GREENⅡ?qū)崟r(shí)定量PCR法檢測(cè)UCA1的表達(dá)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)的診斷敏感度及特異度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人臨床資料比較 2組病人性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP、HDL?C、TC、TG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病人吸煙、糖尿病、高脂血癥比例以及LDL?C、Hcy、Lpa、CK?MB、cTnI水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），UCA1水平低于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組病人臨床資料比較（±s，n＝100）

表1 2組病人臨床資料比較（±s，n＝100）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05，??P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組性別（男／女，n） 57／43 52／48病程（h） 7.87±1.21 8.12±1.07年齡（歲） 71.48±6.15 71.94±5.25 BMI 22.57±4.96 22.63±5.06 SBP（mmHg） 146.25±7.58 148.05±6.22 DBP（mmHg） 91.68±6.42 92.70±5.83吸煙（是／否，n） 73／27? 51／49糖尿?。ㄊ牵?，n） 58／42? 36／64高脂血癥（是／否，n） 61／39? 38／62 HDL?C（mmol／L） 1.25±0.31 1.21±0.27 LDL?C（mmol／L） 2.64±0.53?? 1.76±0.44 TC（mmol／L） 4.36±0.61 4.28±0.59 TG（mmol／L） 1.37±0.46 1.40±0.41 Lpa（mg／L） 316.35±25.25?? 215.71±19.05 Hcy（μmol／L） 25.16±4.97?? 17.32±4.02 UCA1 0.06±0.01?? 0.15±0.02 CK?MB（IU／L） 41.78±5.86?? 22.51±6.47 cTnI（ng／L） 2.51±0.47?? 1.16±0.51

2.2 急性心肌梗死危險(xiǎn)因素分析 以急性心肌梗死為因變量，以吸煙、糖尿病、高脂血癥、LDL?C、Hcy、Lpa、CK?MB、cTnI、UCA1為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示Lpa（OR＝2.316，P＝0.016）、UCA1（OR＝3.353，P＝0.034）、CK?MB（OR＝2.270，P＝0.046）、cTnI（OR＝2.075，P＝0.043）是老年病人急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性心肌梗死危險(xiǎn)因素分析

2.3 Lpa、UCA1、CK?MB、cTnI對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，Lpa診斷急性心肌梗死的截?cái)嘀禐?53.55 mg／L，敏感度為0.710，特異度為0.690，準(zhǔn)確性為0.700；UCA1的診斷截?cái)嘀禐?.11，敏感度為0.720，特異度為0.700，準(zhǔn)確性為0.710；CK?MB的診斷截?cái)嘀禐?6.34 IU／L，敏感度為0.740，特異度為0.710，準(zhǔn)確性為0.730；cTnI的診斷截?cái)嘀禐?.16 ng／L，敏感度為0.740，特異度為0.720，準(zhǔn)確性為0.730；四者聯(lián)合診斷急性心肌梗死的敏感度為0.820，特異度為0.740，準(zhǔn)確性為0.780。

3 討論

近年來，盡管急性心肌梗死的早期診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，但急性心肌梗死的死亡率仍然較高，是老年病人主要的死亡原因之一。目前，臨床主要依靠肌鈣蛋白、心電圖等進(jìn)行早期診斷，但是敏感度不高，特異度較差［10］。UCA1、Lpa作為新型的心肌損傷標(biāo)志物之一，有望進(jìn)一步提高急性心肌梗死的診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，2組病人性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組病人吸煙、糖尿病、高脂血癥的比例明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。表明急性心肌梗死病人糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率更高，吸煙以及血糖、血脂過高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，釋放炎癥介質(zhì)，并進(jìn)一步引起血管損傷，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血脂沉積于血管內(nèi)壁，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成。研究發(fā)現(xiàn)，煙草中含有尼古丁、一氧化碳等多種有害物質(zhì)，能促進(jìn)血管損傷因子的表達(dá)，從而損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮。長(zhǎng)期高血壓、高血糖病史不僅可使血管硬度增加、動(dòng)脈壁增厚、膠原蛋白沉積、血管彈性減弱、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增生和肥大，還可導(dǎo)致血管炎癥和內(nèi)皮功能障礙，降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致血管腔狹窄和粥樣斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成。2組病人HDL?C、TC、TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組LDL?C、Hcy、Lpa、CK?MB、cTnI水平明顯高于對(duì)照組，UCA1低于對(duì)照組（P＜0.05）。LDL?C、Lpa在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，是血管內(nèi)皮重要的損傷因子之一，特別是氧化型LDL?C，是冠心病最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素之一。Lpa不僅可作用于內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子和血管損傷因子的表達(dá)，還可在血管內(nèi)皮細(xì)胞大量滯留，誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞并進(jìn)一步泡沫化，促進(jìn)泡沫細(xì)胞脂肪斑塊形成［11?12］。Hcy水平升高一方面可使血管舒張因子一氧華氮滅活，另一方面，Hcy可促使膽固醇和脂蛋白在血管壁沉積，從而促進(jìn)血管粥樣硬化和血栓形成，是冠心病的高危因素之一［13］。CK?MB、cTnI作為心肌損傷的標(biāo)志物之一，常用于急性心肌梗死的臨床診斷與預(yù)后的判斷。UCA1主要表達(dá)于惡性腫瘤細(xì)胞中，最初是作為診斷膀胱癌潛在生物標(biāo)志物之一，可促進(jìn)葡萄糖消耗和乳酸生成，近年的研究發(fā)現(xiàn)，UCA1在急性心肌梗死病人體內(nèi)明顯降低，與心肌損傷有一定的相關(guān)性［14］。劉崇韜等［15］研究發(fā)現(xiàn)，UCA1在急性心肌梗死病人體內(nèi)表達(dá)明顯降低，且與CK?MB、cTnI水平有負(fù)相關(guān)性，作為急性心肌梗死的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)有一定臨床意義。

進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Lpa、UCA1、CK?MB、cTnI是老年病人急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，并且Lpa、UCA1、CK?MB、cTnI診斷急性心肌梗死的敏感度分別為0.710、0.720、0.740、0.720，特異度分別為0.690、0.700、0.710、0.720，在提高急性心肌梗死的診斷準(zhǔn)確性方面未見明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槊舾卸容^低時(shí)，對(duì)急性心肌梗死的檢出率低，容易導(dǎo)致臨床漏診，耽誤病人病情，影響病人的及時(shí)治療和預(yù)后，特異度較低時(shí)會(huì)增加誤診的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過度檢查和治療，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而四者聯(lián)合診斷急性心肌梗死的敏感度為0.820，特異度為0.740，敏感度和特異度均大于目前臨床常用的單一診斷指標(biāo)，具有一定的臨床意義。

綜上，血清Lpa、CK?MB、cTnI水平明顯增高，UCA1水平明顯降低是急性心肌梗死病人的危險(xiǎn)因素，且四者聯(lián)合診斷急性心肌梗死的敏感度和特異度較高，具有一定的臨床價(jià)值。