俞沛文 包海童 陳星 談萍 陳姝 毛艷 佟薔薇

衰弱是指?jìng)€(gè)體脆弱性增加、維持自身內(nèi)在穩(wěn)態(tài)的能力下降，可累及多臟器系統(tǒng)［1］。研究已證實(shí)，衰弱與老年認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切。認(rèn)知衰弱（CF）是指老年個(gè)體同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙和生理衰弱的一種臨床綜合征，其認(rèn)知損害是因癡呆以外軀體衰弱或軀體衰弱前期等軀體因素所致［2?3］。研究表明，除年齡等傳統(tǒng)因素外，血管、代謝、生活方式、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等均與老年認(rèn)知功能障礙、CF有關(guān)，運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等有助于改善衰弱表型［4］，但是目前住院老人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后CF情況是否能夠改善還不明確。本研究對(duì)老年CF病人應(yīng)用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）干預(yù)，觀察病人認(rèn)知功能、衰弱狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況，以期為老年人群的健康管理及老年性癡呆的預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018～2020年我院老年內(nèi)分泌科收治的80例老年CF伴營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人為研究對(duì)象，年齡60～92歲，平均（77.64±13.65）歲，按隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各40例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月內(nèi)未接受規(guī)律營(yíng)養(yǎng)治療；（2）符合國際衰老共識(shí)小組［2］制定的CF診斷標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評(píng)分［5］為21～26分，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）評(píng)分＜24分，F(xiàn)ried生理衰弱表型評(píng)估量表（PFP）評(píng)分為1～5分，基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)（FI?CGA）＞0.25；（3）病人及其家屬知情同意，且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為活動(dòng)性癲癇、AD或其他類型癡呆者；（2）不能經(jīng)口進(jìn)食者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病及肝、肺、腎等臟器功能衰竭者；（4）合并嚴(yán)重胃腸道疾病、肺結(jié)核等影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況者；（5）合并急性感染性疾病者；（6）合并嚴(yán)重抑郁癥者；（7）近期服用可影響臟器功能及認(rèn)知功能的藥物；（8）對(duì)本研究中所使用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有先天性代謝障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組維持常規(guī)飲食習(xí)慣，并給予病人及其家屬CF相關(guān)的健康教育，包括CF概念、不良后果、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等，鼓勵(lì)病人平衡膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和休息。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)人體能量代謝測(cè)定儀測(cè)算出每日所需精準(zhǔn)的熱卡，在常規(guī)膳食基礎(chǔ)上，給予ONS干預(yù)。本組均使用瑞能（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，規(guī)格：1.3 kcal／mL×200 mL，國藥準(zhǔn)字H20040722）口服，400 mL／d，分為餐間3次（如10：00、15：00、20：00）服用。在試驗(yàn)開始前，研究人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉項(xiàng)目情況及執(zhí)行方法，并對(duì)病人及家屬開展依從性教育。研究期間通過面詢法、詢問法及自我報(bào)道法等評(píng)估依從性，醫(yī)護(hù)人員直接督導(dǎo)病人服藥。出院病人增加電話、微信回訪及門診隨訪。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 2組均于干預(yù)前及干預(yù)24周后進(jìn)行認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及身體機(jī)能評(píng)價(jià)。

1.4.1 認(rèn)知功能：采用MMSE評(píng)價(jià)，總分為0～30分。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用MNA［6］評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，總分為0～30分。晨取空腹靜脈血3.0 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）水平，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb水平。

1.4.3 身體機(jī)能：采用FI?CGA量表［7］評(píng)價(jià)是否存在衰弱；采用PFP量表［9］評(píng)估衰弱狀態(tài)，總分為0～5分，得分越高衰弱程度越重。測(cè)定步行速度（4 m步速）與肱三頭肌處皮褶厚度（TSF）。被測(cè)者以正常、舒適的步速走過0～4 m的測(cè)試線，以跨過線后第一個(gè)落腳時(shí)間為起始時(shí)間，重復(fù)2次，求平均值。TSF采用皮褶計(jì)測(cè)量，即肩峰至恥骨鷹嘴連線中點(diǎn)部位，皮褶計(jì)尖部夾住被夾提起的皮褶后讀數(shù)，連續(xù)測(cè)量3次求平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布且方差齊性）；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人基線資料比較 2組性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、文化程度、合并慢性病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組病人基線資料比較（n，n＝40）

2.2 2 組干預(yù)前后MMSE、MNA評(píng)分比較 干預(yù)前，2組MMSE、MNA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組評(píng)分較干預(yù)前以及對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；對(duì)照組與干預(yù)前比較無明顯變化。見表2。

表2 2組干預(yù)前后MMSE、MNA評(píng)分比較（±s，分，n＝40）

表2 2組干預(yù)前后MMSE、MNA評(píng)分比較（±s，分，n＝40）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別MNA MMSE干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月干預(yù)組 18.79±2.01 23.51±2.59?△△ 23.66±1.04 26.82±1.13?△對(duì)照組 19.15±2.12 19.44±2.23 23.71±1.09 23.45±1.01

2.3 2 組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組血清TRF、ALB、PAB及Hb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組上述指標(biāo)的較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組變化不明顯（P＞0.05），2組干預(yù)后比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，n＝40）

表3 2組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，n＝40）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05；與干預(yù)前比較，△△P＜0.01

項(xiàng)目干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月TRF（g／L） 2.11±0.36 2.69±0.47?△△ 2.16±0.40 2.21±0.42 ALB（g／L） 32.95±2.91 35.83±3.84?△△ 33.01±2.95 33.46±3.01 PAB（mg／L） 220.43±21.15 255.07±30.21?△△ 224.17±22.19 232.83±26.04 Hb（g／L） 112.08±9.21 120.44±11.23?△△ 113.17±9.48 114.83±9.75

2.4 2 組干預(yù)前后身體機(jī)能比較 干預(yù)前，2組FI?CGA、PFP評(píng)分，TSF及步速比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組FI?CGA、PFP評(píng)分、TSF明顯降低（P＜0.05），2組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預(yù)前后身體機(jī)能比較（±s，n＝40）

表4 2組干預(yù)前后身體機(jī)能比較（±s，n＝40）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項(xiàng)目干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)6個(gè)月FI?CGA（分） 7.23±2.18 5.01±1.22?△△ 6.96±2.11 6.74±2.23 PFP（分） 3.66±0.52 1.42±0.35?△△ 3.54±0.47 3.46±0.42 TSF（mm） 13.68±1.02 14.31±1.19?△ 13.72±1.11 13.75±1.13步速（m／s） 0.79±0.23 0.93±0.27 0.81±0.24 0.83±0.25

3 討論

CF是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，其所致的認(rèn)知功能障礙屬于輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）或處于老年癡呆的亞臨床或早期階段，但較單純MCI更容易發(fā)展成為AD。臨床研究表明，文化程度、環(huán)境因素、疾病情況、負(fù)性情緒、智力活動(dòng)、體育鍛煉及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等是影響老年CF的主要因素，其中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又與其他因素直接或間接相關(guān)，故營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在CF的防治中意義重大。老年人群由于牙齒松脫、咀嚼功能及吞咽功能下降，飲食種類受限等，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不均衡現(xiàn)象，常規(guī)飲食往往難以獲得充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，而營(yíng)養(yǎng)不良可影響機(jī)體免疫及多臟器系統(tǒng)功能。ONS是一種以增加口服營(yíng)養(yǎng)攝入為目的的營(yíng)養(yǎng)支持方式，經(jīng)口服用含有多種宏量與微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)制劑，可彌補(bǔ)食物難以滿足機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)指南指出，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人，在胃腸道功能正常的情況下均可實(shí)施ONS以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及功能狀態(tài)［9］。相關(guān)Meta分析顯示，ONS可改善居家老年照護(hù)機(jī)構(gòu)中癡呆老年病人的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，緩解體質(zhì)量丟失，并可能有助于延緩病人的認(rèn)知功能減退速度［10］。本研究隨訪6個(gè)月顯示，觀察組病人的MNA評(píng)分較干預(yù)前平均升高4.72分左右，且血清TRF、ALB、PA及Hb均獲得明顯升高，而對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)變化并不理想，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并未明顯降低。提示ONS有助于改善CF病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或程度。

營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)是CF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是衰弱人群的主要特征。維生素、微量元素的缺乏與認(rèn)知、體能衰弱息息相關(guān)［11］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組加用ONS干預(yù)6個(gè)月后，PFP評(píng)分明顯下降，MMSE評(píng)分明顯升高，但在對(duì)照組中并未見明顯變化。提示ONS干預(yù)可減輕病人的衰弱狀態(tài)，改善病人的認(rèn)知功能。分析其原因，本研究所用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑瑞能為高脂肪、高蛋白、低碳水化合物的復(fù)方營(yíng)養(yǎng)制劑，且富含抗氧化性維生素、多不飽和脂肪酸（PUFA）ω?3、微量元素等，可給大腦提供充足的必需營(yíng)養(yǎng)元素，有助于營(yíng)造一個(gè)良好的適宜神經(jīng)元存活的微環(huán)境狀態(tài)［12］。同時(shí)，補(bǔ)充抗氧化性維生素能夠抗氧化應(yīng)激損傷，PUFAω?3能夠調(diào)節(jié)脂類代謝、抗炎、保護(hù)或改善海馬突觸數(shù)量及結(jié)構(gòu)等；鋅等微量元素可減少海馬區(qū)β淀粉樣蛋白的沉積，減少線粒體功能受損，從而保護(hù)或改善認(rèn)知功能［13?14］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組ONS干預(yù)6個(gè)月后，F(xiàn)I?CGA明顯下降，TSF明顯升高（P＜0.05），對(duì)照組變化并不明顯，認(rèn)為ONS干預(yù)或可減輕CF病人的疲勞狀態(tài)，改善身體機(jī)能。

綜上所述，規(guī)律ONS干預(yù)有利于改善CF病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及認(rèn)知功能，減輕疲乏狀態(tài)，改善身體機(jī)能，有望延緩CF進(jìn)一步發(fā)展成為AD。但本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間尚短，涉及指標(biāo)較少，還有待進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)程隨訪研究加以論證。