夏京華 宋丹 朱文博 周躍

全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示，我國已注冊的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人數量巨大。老年病人占透析人群的比例較大，約為60%［1］。老年MHD病人的生活質量更差［2］，年齡≥60歲是MHD病人睡眠質量差的獨立危險因素［3］。雖然運動可以提高透析充分性［4］，降低心血管事件的發(fā)生率及死亡風險［5］，但由于病人身心狀態(tài)不佳且缺乏專業(yè)指導，極易造成運動退出或無效。每周3～4次的院內透析為運動干預的開展提供了一個良好且安全的受監(jiān)督場所［6］。多 學 科 協(xié) 作 團 隊（multi?disciplinary team，MDT）是指在傳統(tǒng)會診基礎上，整合各科資源，為病人提供全方位、個體化的診治與護理，在促進病人康復、保障病人安全方面應用廣泛。本文旨在探討MDT團隊模式下老年MHD病人透析期間運動干預對其生活質量及睡眠質量的改善效果，以優(yōu)化運動干預方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6月至2020年1月，以便利抽樣法選取我科老年MHD病人68例，年齡（67.50±6.11）歲。采用隨機數表法分為試驗組與對照組，每組34例，分別進行以MDT團隊及責任護士為主導的運動干預。所有病人均知情同意，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（ZS?1906）。

納入標準：（1）規(guī)律透析≥3個月，每周透析3次（近1個月尿素清除指數≥1.2）；（2）年齡≥60歲；（3）無下肢運動障礙，肌力≥3級；（4）能正常溝通交流。排除標準：（1）合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴重感染等；（2）合并嚴重心血管及骨骼疾??；（3）合并中樞及周圍神經系統(tǒng)疾?。唬?）合并認知障礙及精神疾病。脫落標準：（1）研究對象自行退出；（2）遵循慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）病人運動康復訓練停止指征［7］，經評估確實不能繼續(xù)行運動干預者。記錄脫落原因。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集方法：通過電子病歷信息系統(tǒng)記錄收集病人的人口統(tǒng)計學資料，包括年齡、性別、透析齡等；通過問卷方式評估病人的觀察指標。

1.2.2 運動時長：由于CKD病人通過運動鍛煉達到功能改善的時間需要3～6個月，本研究干預時長為6個月，選取干預第1、3、6個月作為本研究的時間節(jié)點。

1.2.3 保障運動安全：（1）基于“僅僅增加體力活動就可以獲得有意義的長期益處”理論支持［8?9］，選擇中低強度作為運動起點，2組研究人員接受為期1周的運動知識培訓。（2）病人運動過程中行心電監(jiān)護，以不覺疲勞及不出現(xiàn)運動相關癥狀為宜。（3）嚴格把控運動強度，適當增減運動量。

1.2.4 運動方案：通過對病人的質性訪談及文獻檢索，最終選擇腳踏車運動與抗阻運動相結合的運動方式。運動方案制定基于《我國成人慢性腎臟病病人運動康復的專家共識》［10］，具體如下。（1）每周運動3次；（2）運動于透析后60～120 min開始進行；（3）單次運動時長30～45 min；（4）上機前先進行5 min的整理和熱身；上機后5 min被動腳踏車運動→20 min主動腳踏車運動→5 min被動腳踏車運動→10次1組的肢體伸展及屈曲（透析通路側肢體除外）→5次1組的0.5～1.0 kg漸進增加的負重運動→5 min放松運動；下機后5 min的肌肉拉伸；（5）聯(lián)動病人的主要照顧者，鼓勵病人在透析間期體力活動＞4000步／d［8］，以實現(xiàn)更大程度的運動受益。

1.3 干預方法

1.3.1 試驗組：采用MDT模式下的運動干預。MDT團隊總負責人由血液凈化中心護士長擔任，包括腎內科醫(yī)師2人，血液凈化中心護士4人，老年醫(yī)學科安寧療護護士2人，物理康復科康復治療師1人，腸內腸外營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)師1人，心理醫(yī)學科心理咨詢師1人。醫(yī)生、技師資質均為副高職稱及以上，護士均取得所從事專業(yè)?？谱o士資格證。

（1）對病人及其主要照顧者進行宣教，發(fā)放干預手冊及視頻，建立檔案；（2）建立運動微信群及“運動日志”小程序，打卡上傳院內外運動及營養(yǎng)攝入情況；（3）除常規(guī)查房外，對運動不耐受及運動意愿下降的病人進行集體查房，討論主、客觀指標，多對一干預，調整運動計劃；（4）腎內科醫(yī)師與康復治療師制定個體化運動方案，在逐步增加運動量的基礎上結合病人自身喜好進行冥想式運動［11］的探索，如瑜伽、太極、氣功等；（5）老年MHD病人存在普遍的抑郁和焦慮情緒，必要時運用漢密爾頓焦慮抑郁量表進行評估，進行心理疏導，減輕乃至消除運動量增加帶來的心理不適；（6）MHD病人存在普遍的蛋白質?能量消耗（PEW），極易導致肌肉萎縮從而影響運動能力，采用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）評估營養(yǎng)狀況，制定個體化飲食方案，結合血生化結果，推薦適宜的口服營養(yǎng)補充劑；（7）老年醫(yī)學科安寧療護護士每周開展1次針對性照護，如疼痛的區(qū)分與管理、運動期間的音樂療法等；（8）血液凈化中心護士負責具體實施。團隊成員1周進行1次集體討論。

1.3.2 對照組：遵照前述運動方案，由透析日責任護士負責運動監(jiān)管與策略調整。建立運動交班本，與下一透析日的責任護士進行交接。

1.4 觀察指標

1.4.1 中文版SF?36健康調查量表（the Mos 36?item Short Form Health Survey）：包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面。前4項為生理健康評分（physical com?ponent summary，PCS），后4項為心理健康評分（mental component summary，MCS），以百分制計分。得分越高表示生活質量越好。

1.4.2 匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：由19個自評和5個他評項目組成，主要包括7項因子：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙?？偡址秶?～21分，得分越高表示睡眠質量越差。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以頻數和百分比（n，%）進行描述，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用重復測量方差分析比較干預1、3、6個月時觀察指標評分，不滿足球形檢驗假設時選取多元分析結果或以Greenhouse?Geisser校正自由度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 基線時，2組病人性別、年齡、透析齡、PCS、MCS、PSQI評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝34）

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝34）

項目 試驗組 對照組男性（n） 13 14年齡（歲） 68.22±7.19 66.83±5.34透析齡（月） 75.44±29.66 80.41±23.23 PCS（分） 65.31±15.30 63.12±14.25 MCS（分） 62.54±11.61 58.86±10.21 PSQI（分） 8.63±4.67 8.93±4.17

2.2 2 組病人運動干預退出情況比較 干預6個月后，對照組共退出5例（14.7%），均為主觀原因導致：運動易口渴2例、家務疲勞2例、照顧者不支持1例。試驗組共退出2例（6.2%），均為須行人工腎移植。

2.3 干預后觀察指標評分比較 在干預1、3、6個月時，試驗組的PCS和MCS評分均逐漸增加（P＜0.05），試驗組和對照組的PSQI評分均逐漸顯著減少（P＜0.05）。對照組干預3、6個月時的PCS評分顯著高于干預1個月時，干預6個月時的MCS評分顯著高于干預1、3個月時（P＜0.05）。干預6個月時，試驗組PCS和MCS評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預3、6個月時，試驗組PSQI評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預1、3、6個月時2組病人PCS、MCS、PSQI評分比較（±s，分）

表2 干預1、3、6個月時2組病人PCS、MCS、PSQI評分比較（±s，分）

注：與干預1個月比較，?P＜0.05；與干預3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

項目 時間 試驗組（n＝32） 對照組（n＝29）PCS 1個月 66.71±13.07 65.82±12.52 3個月 71.64±8.03? 68.05±11.57?6個月 75.43±6.87?△▲ 69.47±9.79?MCS 1個月 64.76±7.36 63.32±6.23 3個月 66.82±6.95? 64.21±5.08 6個月 70.02±7.77?△▲ 66.57±4.71?△PSQI 1個月 8.26±4.34 8.68±3.59 3個月 6.18±3.49?▲ 7.93±3.23?6個月 4.97±3.15?△▲ 6.68±3.09?△

3 討論

3.1 MDT團隊模式減少了運動干預退出情況 老年MHD病人更易出現(xiàn)肌肉質量和力量的降低，導致運動功能衰退［12］，繼而發(fā)生生活質量惡化，死亡率增加［13?14］。這些病人大多學歷不高、理解能力差，亟需得到專業(yè)團隊的支持。雖然透析期間運動干預的探索逐年增多，但尚未形成體系，醫(yī)務人員亦存在知識匱乏、過分擔憂安全風險的現(xiàn)狀。Greenwood等［15］的調查顯示，僅11%的醫(yī)師能夠設計具體的運動方案。MDT團隊的成立彌補了上述不足，其能更好地取得病人配合并督促病人養(yǎng)成自主運動習慣。中低強度起步、漸進增加的運動理念更容易被醫(yī)、患、病人家屬三方接受，當病人運動意識下降時，康復小組多人員、多舉措并行，使之更易回歸到運動康復的隊列中。

3.2 透析期間運動干預的改善效果 試驗組病人的生活質量和睡眠質量均獲得穩(wěn)定、持久的改善。對照組病人在研究初期，由于責任護士缺乏對病人心理狀態(tài)的關注，使得病人常處于被動運動狀態(tài)，導致MCS得分增長不明顯；而遠期來看，由于無法有效提升運動強度、豐富運動方式，通常任由病人自我調整，使得PCS的改善效果無法維持。

3.3 MDT團隊模式的優(yōu)勢 本研究對照組和試驗組病人在進行運動干預后均受益，但MDT團隊模式的優(yōu)勢體現(xiàn)在中、遠期階段。相比其他運動康復團隊更多圍繞術后病人開展，且具有快速建立、短期效果顯著的特點，本干預小組面向的病人長期在院，團隊人員到位迅速、人力成本低，亦具備長期觀察實施效果的條件。多學科參與全程化的方案制定、營養(yǎng)跟進、心理管理、安全保障、風險預知等在干預期間發(fā)揮了重要作用。

老年MHD病人的康復護理必然形成趨勢，病人透析齡的縱向延長反映了醫(yī)療條件的進步，而生存質量的橫向提升同樣值得重視。本研究將MDT團隊模式與運動康復理念相結合，取得良好效果的同時，也期待為更多醫(yī)院提供借鑒。下一步的研究中，希望能聯(lián)合多中心，融入分階段康復理念，總結不同病人不同時期的具體運動方案，以期形成規(guī)范。