陳大娟 李毓芝 廣東省佛山市第六人民醫(yī)院 超聲科 心血管內(nèi)科 5800

慢性心衰是多種心臟疾病的終末期癥狀，屬于煩瑣臨床癥候群之一，存在較高的死亡率[1]。該疾病存在較差的預(yù)后，且5年內(nèi)僅有1/2存活[2]?，F(xiàn)階段臨床中主要以心電圖、心臟超聲等進(jìn)行疾病診斷和預(yù)后評估，但是沒有客觀的量化指標(biāo)，導(dǎo)致結(jié)果準(zhǔn)確率較低。有臨床研究發(fā)現(xiàn)多種和慢性心衰預(yù)后相關(guān)的特異性指標(biāo)，然而評估準(zhǔn)確率有所欠缺，需選擇特異性較高的指標(biāo)進(jìn)行評估[3]。NT-proBNP、TNT是近幾年臨床診斷心衰的心臟標(biāo)志物，同時還能夠有效反映預(yù)后。相關(guān)臨床研究顯示，慢性心衰患者病情越嚴(yán)重TNT水平越高[4]。NT-proBNP是評估心功能、心臟代償功能的主要指標(biāo)，還能夠預(yù)測心衰患者心血管事件、死亡等情況。本文針對心臟彩超聯(lián)合血NT-proBNP、TNT用于慢性心衰患者預(yù)后評估的價值展開了研究，同時對2016年1月—2019年12月在本院進(jìn)行治療的72例慢性心衰患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年12月在本院進(jìn)行治療的72例慢性心衰患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存有心血管疾病，且符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊吲c家屬全部知曉本次研究內(nèi)容，本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪患者，臨床資料不完整患者，合并癌癥、心臟瓣膜嚴(yán)重疾病、急性冠脈綜合征患者。對患者進(jìn)行1年的隨訪，在隨訪結(jié)束后進(jìn)行分組，其中存活65例，死亡7例，男50例，女22例，年齡57～79歲，平均年齡(66.36±6.07)歲。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，記錄其舒張壓、收縮壓、糖尿病、血壓、年齡、性別、心臟彩超資料以及NT-proBNP、TNT。心臟彩超檢查：選擇彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦HD15)，以2.25MHz頻率的探頭予以患者掃描，掃描位置為心臟和周邊位置，在心尖搏動位置放置探頭，對心尖四腔心切面進(jìn)行探查，檢查獲取清晰圖像，之后測量患者的左心室內(nèi)徑(LVD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。NT-proBNP、TNT檢測：采集患者5ml清晨空腹靜脈血，以3 000r/min的轉(zhuǎn)速離心處理10min，通過全自動電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏公司Cobase601)和配套質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品、原裝試劑，按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)對NT-proBNP、TNT水平進(jìn)行檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)選擇統(tǒng)計軟件SPSS22.0進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±平方差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比率(%)表示，行χ2檢驗，對相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，ROC 曲線分析預(yù)后評估價值，AUC在0.5～0.7有較低診斷準(zhǔn)確度，0.7～0.9有準(zhǔn)確度，高于0.9為較高準(zhǔn)確度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活與死亡患者一般資料對比 存活患者性別、收縮壓、合并高血壓、合并糖尿病與死亡患者對比無明顯差異(P>0.05)；存活患者年齡、舒張壓、TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF與死亡患者對比差異明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 存活與死亡患者一般資料對比

2.2 影響患者死亡危險的因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF是影響患者死亡的危險因素。詳見表2。

表2 影響患者死亡危險的因素Logistic回歸分析

2.3 TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF預(yù)后靈敏度、特異度分析 TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF單獨(dú)使用評估預(yù)后的靈敏度、特異度顯著低于聯(lián)合使用(P<0.05)。詳見表3。

表3 TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF預(yù)后靈敏度、特異度分析

3 討論

慢性心衰主要是心臟射血量降低所致，一般是心臟功能或者心臟結(jié)構(gòu)異常所引起的，屬于臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主要包括體液潴留、體力活動受限、呼吸困難等[6]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在治療慢性心衰中取得了顯著成效，但是依然無法根治，僅能提高生活質(zhì)量、延長生存時間，依然有較高的死亡率。因此有效預(yù)測慢性心衰患者的預(yù)后對患者的治療療效、減少死亡率起到十分關(guān)鍵的作用，因而能顯著提升預(yù)后質(zhì)量。在慢性心衰患者中左心衰竭占比較高。相關(guān)臨床研究顯示，心衰患者進(jìn)行心臟彩超檢查，LVEF越低，預(yù)后越差。心肌收縮的情況和左室射血分?jǐn)?shù)存有關(guān)聯(lián)性[7]。如果患者存有心血管疾病，進(jìn)行心臟彩超檢查，其LVD和LAD會明顯升高，進(jìn)而也可通過LVD和LAD來評價慢性心衰預(yù)后。本文結(jié)果顯示，LVD、LAD、LVEF是影響慢性心衰患者死亡的危險因素；LVD、LAD、LVEF評估預(yù)后的靈敏度、特異度較高，三種心功能指標(biāo)中LVEF準(zhǔn)確率最高。

TNT是一種顯示損傷的重要標(biāo)志物，存有較高的特異性和敏感性，現(xiàn)階段常在急性心肌缺血診斷、預(yù)后評估中使用。心衰雖由多種因素誘發(fā)，但是發(fā)病后心肌會產(chǎn)生氧自由基損傷、能量耗竭、缺血缺氧、機(jī)械損傷，以產(chǎn)生肌纖維溶解、纖維組織死亡，進(jìn)而破壞細(xì)胞膜，致使心臟間質(zhì)組織受到細(xì)胞中大分子物質(zhì)侵襲，以損傷心肌細(xì)胞，最終誘發(fā)心力衰竭。如果患者心力衰竭發(fā)病持續(xù)時間較長，會產(chǎn)生心肌損傷，相互作用之下會加重患者的心衰，進(jìn)而TNT的濃度也相應(yīng)升高。有學(xué)者研究提示，TNT在心衰患者中會顯著提升，且近期預(yù)后質(zhì)量較差。在心衰患者中，TNT濃度顯著提升，則預(yù)示近期預(yù)后不良[8]。而本文中，TNT是患者死亡的危險因素，評估慢性心衰預(yù)后的特異性較高。

NT-proBNP是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)心力衰竭公認(rèn)的診斷指標(biāo)，經(jīng)B型鈉尿肽原產(chǎn)生，離體后NT-proBNP穩(wěn)定性較高，能夠維持72h，可精準(zhǔn)顯示BNP在機(jī)體中的濃度[9]。BNP能夠抑制醛固酮的產(chǎn)生和交感神經(jīng)作用、擴(kuò)張血管、利尿利鈉。當(dāng)心室明顯擴(kuò)張或者產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)荷時，會刺激心肌細(xì)胞，并提高血清NT-proBNP水平。有學(xué)者研究顯示，在左室功能不全和慢性心衰患者診斷中，和超聲相比，NT-proBNP的特異性較高，針對超聲無法診斷的患者，可通過NT-proBNP水平進(jìn)行判斷[10]。本文結(jié)果顯示，NT-proBNP是患者死亡的危險因素，單獨(dú)評估預(yù)后特異度較高。TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF單獨(dú)使用評估預(yù)后的靈敏度、特異度顯著低于聯(lián)合使用(P<0.05)。這就說明上述指標(biāo)聯(lián)合用于慢性心衰預(yù)后評估的準(zhǔn)確率較高。

綜上所述，TNT、NT-proBNP、LVD、LAD、LVEF聯(lián)合使用評估預(yù)后價值顯著，且準(zhǔn)確度較高。