劉 鵬 劉少文 王成龍 蔡國森 仇晶輝 顧 榮 蘇 丹 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 224000

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，病情嚴重且藥物治療效果不佳的常采用手術治療，近年來腹腔鏡手術在臨床中應用逐漸增多并取得良好效果[1-2]。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)為目前腹部手術常用的鎮(zhèn)痛方案，但關于右美托咪定用藥劑量還存有一定爭議。由于采用子宮肌瘤剔除術治療需要對患者的病理生理狀態(tài)和疾病特點等方面進行評估，這就導致術后鎮(zhèn)痛方案存在差異，本文主要探究不同劑量DEX聯(lián)合羅哌卡因TAPB的鎮(zhèn)痛效果，旨在明確最佳劑量并提升術后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019—2020年在我院接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的87例患者作為觀察對象，進行前瞻性研究，經(jīng)我院倫理委員會批準，將患者按照手術時間為序進行編號并采用隨機數(shù)字表法均分為三組，每組29例。A1組年齡(38.91±5.64)歲，BMI 24.06±2.73，腫瘤直徑(4.98±1.64)cm，ACS分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級13例；A2組年齡(40.27±6.35)歲，BMI 23.85±2.49，腫瘤直徑(5.12±1.70)cm，ACS分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例；C組年齡(38.12±6.09)歲，BMI 23.51±2.68，腫瘤直徑(5.37±1.59)cm，ACS分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬獣员狙芯坎⒑炇鹜鈺?/p>

1.2 方法 三組均采用腹腔鏡下手術進行治療，麻醉方案為靜吸全麻，患者取仰臥位，在超聲引導下行雙側(cè)TAPB，將線性高頻探頭(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司超聲UMT-400)置于腹壁髂嵴上緣與肋骨下緣之間腋中線前側(cè)，方向與皮膚保持垂直，獲得腹橫肌平面圖像后采用神經(jīng)阻滯針結(jié)合平面內(nèi)技術進行穿刺，若回抽無血液后C組注入用生理鹽水配置濃度為0.447%的羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060898，20ml∶178.8mg)20ml，A1組和A2組則分別加用DEX(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20143195，1ml∶0.1mg)0.5μg/kg和1.0μg/kg，超聲下觀察藥物停止擴散后按照同樣方法行對側(cè)TAPB，待患者意識恢復清醒后拔除氣管導管并送回病房。三組在TAPB基礎上采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)輔助鎮(zhèn)痛，藥物為嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20013351，5ml∶50mg)50mg+生理鹽水100ml，設置PCA劑量為2ml，鎖定時間15min，無背景輸注量，觀察三組鎮(zhèn)痛效果及不良反應。

1.3 觀察指標 (1)鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬法(VAS)評估三組術后1h、6h和24h的疼痛程度，總分0～10分，其中0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。(2)BCS舒適度評分：分別于三組術后1h、6h和24h進行評估，其中持續(xù)疼痛計1分，靜息時無痛而深呼吸時輕微疼痛計2分，深呼吸時無痛計3分，深呼吸和咳嗽均無痛計4分。(3)不良反應：觀察三組術后頭暈、血壓下降及惡心嘔吐等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果比較 三組術后6h和24h VAS疼痛評分較術后1h明顯升高(P<0.05)，BCS舒適度評分明顯降低(P<0.05)，且三組術后6h和24h VAS疼痛評分呈降低趨勢，BCS舒適度評分呈升高趨勢，各組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 三組鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.2 三組術后不良反應比較 三組術后頭暈、胸悶以及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術后不良反應比較[n(%)]

3 討論

疼痛是影響婦科腫瘤患者術后康復的重要原因，對術后睡眠、情緒和早期活動均可造成不利影響，導致肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險明顯增加，因此術后鎮(zhèn)痛一直為國內(nèi)外研究熱點。近年來多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為術后鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢，其主流方案為區(qū)域神經(jīng)阻滯與PCA聯(lián)合應用，尤其以腹部或下肢手術應用最為廣泛，但PCA中所用嗎啡等阿片類藥物毒副作用較大，因此延長神經(jīng)阻滯作用時間具有重要意義[3-4]。

TAPB最早用于腹部手術鎮(zhèn)痛，其主要機制為采用羅哌卡因等局麻藥注入腹橫筋膜平面來抑制腹部創(chuàng)傷性刺激向中樞傳遞，從而緩解術中和術后疼痛。Tawfik等[5]報道顯示采用TAPB進行剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛具有良好效果，且芬太尼使用量、疼痛評分和患者滿意度均與傷口浸潤無明顯差異。羅哌卡因是現(xiàn)階段TAPB首選藥物，具有半衰期長、毒性低和運動感覺阻滯分離等優(yōu)點，但既往研究表明其阻滯時間較短，難以滿足術后鎮(zhèn)痛時間窗，因此常與DEX聯(lián)合應用以延長鎮(zhèn)痛時間。本文以子宮肌瘤剔除術患者為樣本，分別采用羅哌卡因20ml(C組)、羅哌卡因20ml+DEX 0.5μg/kg(A1組)和羅哌卡因20ml+DEX 1.0μg/kg(A2組)三種方案PTAB進行術后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，三組術后6h和24h VAS疼痛評分較術后1h明顯升高，BCS舒適度評分明顯降低，且隨著DEX劑量增加，VAS疼痛評分呈明顯降低趨勢，BCS舒適度評分呈明顯升高趨勢，表明增加DEX劑量可提升鎮(zhèn)痛效果。DEX為選擇性α2腎上腺素能激動劑，與突觸前膜α2受體結(jié)合并競爭性抑制腎上腺素分泌，因此不僅具有良好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，還可抗交感神經(jīng)興奮性并維持血流動力學穩(wěn)定[6]。DEX聯(lián)合羅哌卡因TAPB用于腹部手術鎮(zhèn)痛已較為廣泛，但不同患者和手術類型對藥物耐受能力存在明顯差異，本文結(jié)果顯示，0.5μg/kg DEX聯(lián)合羅哌卡因用于子宮肌瘤腹腔鏡手術后TAPB具有良好效果，患者術后6h和24h VAS疼痛評分和BCS舒適度評分較單用羅哌卡因均具有明顯優(yōu)勢，且給予1.0μg/kg DEX可進一步提升鎮(zhèn)痛作用，因此對耐受能力良好的患者可酌情增加DEX用量。

同時本文結(jié)果顯示，隨著DEX劑量增加，子宮肌瘤剔除術患者術后24h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和嗎啡用量明顯降低，對減少嗎啡相關不良反應具有重要意義。子宮肌瘤剔除術較傳統(tǒng)手術具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，在保證子宮肌瘤徹底切除的原則下可明顯減小手術切口和術中出血量，術后良好的鎮(zhèn)痛措施對促進患者康復具有積極作用。本文結(jié)果顯示，三組子宮肌瘤剔除術后TAPB鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率均較低，且癥狀較輕，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明DEX聯(lián)合羅哌卡因TAPB具有良好的安全性，且適當增加DEX劑量并未增加不良反應。本研究不足之處主要為樣本容量較小，可能存在一定偏倚，因此不同劑量DEX對患者術后康復速度和不良反應的影響還有待更多臨床試驗進行探討和證實。

綜上所述，DEX聯(lián)合羅哌卡因TAPB用于子宮肌瘤剔除術后鎮(zhèn)痛有利于減輕患者術后疼痛并提升舒適度，1.0μg/kg DEX鎮(zhèn)痛效果較0.5μg/kg DEX更具有明顯優(yōu)勢，且并未增加不良反應發(fā)生風險。