李 姣 劉 洋 張 威 南陽南石醫(yī)院麻醉科，河南省南陽市 473003

胸腔鏡因創(chuàng)傷小且恢復(fù)快是治療肺大泡的主要手段，胸腔鏡下全麻單肺通氣肺大泡切除術(shù)是常用術(shù)式[1]，因可使手術(shù)側(cè)肺暫時停止通氣功能進而使其處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，利于手術(shù)精確操作。但該手術(shù)方案往往因插管和呼吸機機械通氣對呼吸道造成損傷，甚至影響心功能[2]。胸腔鏡下保留自主呼吸是全麻單肺通氣術(shù)式的進一步衍生術(shù)式，指不影響患者自主呼吸情況下予以手術(shù)，或許其用于肺大泡切除術(shù)中可取得不錯效果，基于此，本文將探討保留自主呼吸方案應(yīng)用于胸腔鏡治療肺大泡手術(shù)中的效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2017年9月—2019年6月129例行胸腔鏡治療肺大泡患者按照簡單隨機化法分為對照組(n=64)和觀察組(n=65)。對照組男34例，女30例；年齡20～50(35.36±5.20)歲；體重指數(shù)18～24(20.62±1.23)。觀察組男39例，女26例；年齡22～49(36.28±5.22)歲；體重指數(shù)19～24(20.86±1.31)。兩組患者上述資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺大泡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均接受胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)；麻醉分級Ⅰ或Ⅱ級；年齡30～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并咽喉狹窄者；合并胸部手術(shù)史、胸腔嚴(yán)重粘連者；體重指數(shù)30以上者；術(shù)前合并肺部其他疾病或肺部感染者。

1.2 方法 對照組接受胸腔鏡下全麻單肺通氣肺大泡切除術(shù)：術(shù)前禁食、禁飲6h，進入手術(shù)室，常規(guī)予以心電監(jiān)護，麻醉前給予30min肌肉注射10μg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606)，建立外周靜脈通路，予以2mg/kg丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084457)、0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)、0.1mg/kg咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)進行麻醉誘導(dǎo)。單腔氣管插管+支氣管封堵，并根據(jù)患處位置確定支氣管封堵位置，纖維支氣管鏡下確定患側(cè)肺封堵后，和麻醉機進行連接行機械單肺通氣。同時吸入3mg/(kg·h)丙泊酚進行麻醉維持，根據(jù)患者術(shù)中情況間接追加舒芬太尼，確保術(shù)中潮氣量8ml/kg。觀察組接受胸腔鏡下保留自主呼吸肺大泡切除術(shù)：術(shù)前禁食、禁飲6h，進入手術(shù)室，常規(guī)予以心電監(jiān)護，建立外周靜脈通路，予以靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥，雙手抱膝，在T8/T9平面進針泵注麻醉劑予以硬膜外麻醉達T2/T10平面，靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)，在不影響患者自主呼吸情況下靜脈泵注0.4μg/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚復(fù)合麻醉，同時放置鼻咽通氣管予以面罩吸氧，肺萎陷后，在胸腔鏡直視下予以2%利多卡因阻滯迷走神經(jīng)(右側(cè)阻滯點于奇靜脈弓上方3cm處，左側(cè)阻滯點于動脈導(dǎo)管三角后界處)，關(guān)閉胸腔后，加壓面罩以輔助膨脹肺組織，停止麻醉。兩組患者手術(shù)均予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能：監(jiān)測術(shù)前(T0)、手術(shù)開始15min(T1)、手術(shù)30min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的心排量(CO)、每搏量(SV)。(2)血氣水平：監(jiān)測T0～T3動脈血氧分壓 (PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，并計算氧合指數(shù)(OI)。(3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 心功能 T1～T3時間點觀察組CO及SV水平較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點心功能對比

2.2 血氣水平 T1～T3時間點觀察組PaO2及OI水平較對照組高，PaCO2水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點血氣水平對比

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)肺不張1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.54%；對照組術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛3例，肺部感染3例，肺不張2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.094，P<0.05)。

3 討論

胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)現(xiàn)已成為治療肺大泡的成熟術(shù)式[4]，以往臨床常規(guī)采用全身麻醉單肺通氣的模式，雖然在一定程度上利于手術(shù)精準(zhǔn)操作，但該術(shù)式具有呼吸機機械通氣造成的呼吸損傷，同時暫停手術(shù)側(cè)肺通氣會影響肺功能分流，造成術(shù)側(cè)肺通氣血流比例失調(diào)，進而損傷肺表面毛細血管，使肺通透性增加，影響心功能[5-6]。

保留自主呼吸方案是在全身麻醉單肺通氣模式的基礎(chǔ)上進一步衍生的，在對患者實施靜脈麻醉后，在其入睡狀態(tài)下予以麻醉面罩緊閉式吸氧，確?；颊咴谑中g(shù)過程中始終保持自主呼吸，同時無須進行氣管插管和暫?；紓?cè)肺通氣功能，能有效避免單側(cè)肺機械通氣造成的氣管黏膜損傷，維持神經(jīng)、肌肉處于正常狀態(tài)，同時始終維持自主通氣，無須使用肌肉松弛藥，最大限度保護肺功能確保自主呼吸發(fā)揮最大的作用[7]。本文中，T1～T3時間點觀察組CO及SV水平較對照組高，全身麻醉單肺通氣模式術(shù)中暫停手術(shù)側(cè)，同時予以氣管插管和機械通氣，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓周期性改變，進而影響靜脈回心血量和心搏出量。而保留自主呼吸方案是在患者入睡狀態(tài)下予以麻醉面罩緊閉式吸氧，避免實施機械通氣，采取自主呼吸模式以減少對胸腔內(nèi)壓的干擾，故減輕對心功能的影響[8]，本文中，T1～T3時間點觀察組PaO2及OI水平較對照組高，PaCO2水平較對照組低，其可能與保留自主呼吸方案有效避免了氣管插管和機械通氣，患者在手術(shù)過程中始終維持自主通氣模式，確保神經(jīng)、肌肉及雙肺均處于正常生理狀態(tài)，進而使血氣水平波動較小有關(guān)。

本文中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，保留自主呼吸方案中的面罩吸氧未進入氣管，有效避免損傷氣管黏膜，減少咽喉部疼痛。同時保留患者自主呼吸，在接近自然生理狀態(tài)下通氣模式，減少氣管插管、機械正壓通氣所致的肺部炎癥，縮短肌力恢復(fù)時間,減少肺不張發(fā)生概率；另外，保持自主呼吸有效減少痰液在肺部積累,保證肺部通氣能力，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，保留自主呼吸方案用于胸腔鏡治療肺大泡手術(shù)中可通過維持自主通氣，改善心功能、血氣水平，降低術(shù)后并發(fā)癥。