劉潤英， 陳旭光， 馮婉婷， 李靜怡， 陶旌晶，3， 周娜， 楊斌1,

1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524023；2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；3.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230032

1 臨床資料

患者男，51歲，軀干及四肢紅色及膚色丘疹1年余,于2019年10月29日至南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院門診就診?；颊?年前無明顯誘因四肢近端出現(xiàn)針尖至粟粒大小的紅色或膚色丘疹，無自覺癥狀，未予診治，皮疹逐漸增多，發(fā)展至軀干、四肢遠端，部分密集成片?；颊呒韧w健，否認咳嗽、咳痰、咯血史，否認低熱、盜汗及體重減輕。家族中無類似病史。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科?？茩z查：軀干、四肢泛發(fā)直徑1～5 mm不等的紅色或膚色苔蘚樣丘疹，表面粗糙，上有少許鱗屑，部分有光澤感，質(zhì)地堅實，互不融合(圖1)。實驗室及輔助檢查：血細胞沉降率正常，結(jié)核菌素純蛋白衍生物實驗陰性。結(jié)核感染T細胞斑點實驗陽性，胸片示右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，病灶以增殖為主(圖2)。右側(cè)腹部皮損組織病理檢查：表皮角化不全，真皮淺層可見組織細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞、少許漿細胞片狀、團灶狀浸潤(圖3A、3B)。診斷：瘰疬性苔蘚。治療：采用三聯(lián)抗結(jié)核藥物口服治療(即異煙肼0.3 g每天1次+乙胺丁醇 0.75 g每天1次+利福平 0.45 g每天1次)，經(jīng)三聯(lián)抗結(jié)核治療1個月后患者軀干、四肢丘疹大部分消退，顏色變暗，且未見新發(fā)皮損?？菇Y(jié)核治療3個月后，患者失訪。

圖1 前胸、腹部可見直徑1～5 mm不等的紅色或膚色苔蘚樣丘疹，表面粗糙，部分有光澤，質(zhì)地堅實，互不融合 圖2 胸片示右上肺野多發(fā)斑點，類小結(jié)節(jié)狀致密影及少許纖維條索影

圖3 右側(cè)腹部皮損組織病理示真皮上部的肉芽腫，由組織細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞和淋巴細胞組成(HE，3A:100×;3B:600×)

2 討論

瘰疬性苔蘚(lichen scrofulosorum，LS)又稱苔蘚樣皮膚結(jié)核，為播散性毛囊性皮膚結(jié)核或腺性結(jié)核，屬于皮膚結(jié)核疹(tuberculid)中的一種較為少見的類型，由Hebra[1]于1868年首次報告。皮疹可表現(xiàn)為丘疹、環(huán)狀或盤狀斑塊、銀屑病樣或肉芽腫樣環(huán)狀病變等，典型表現(xiàn)為無癥狀膚色或紅色苔蘚樣丘疹，緊密聚集，常在毛囊周圍，多分布在軀干和四肢近端[2]。LS的組織病理表現(xiàn)通常是發(fā)生在毛囊和外分泌腺的肉芽腫改變，表現(xiàn)為真皮上部毛囊或汗管周圍上皮樣細胞結(jié)節(jié)，可伴毛囊上皮細胞變性，毛囊口可因角化過度而有角栓。其肉芽腫是由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞組成，干酪樣壞死較為少見[3]。

LS的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)研究者認為是由結(jié)核分枝桿菌感染或BCG接種引起的Ⅳ型超敏反應，也可能與鳥分枝桿菌、斯氏分枝桿菌及麻風分枝桿菌感染相關，甚至在抗結(jié)核治療過程中也有可能誘發(fā)[4-6]。LS發(fā)病率約為8/10 000，主要發(fā)生在對結(jié)核分枝桿菌有強烈免疫反應的兒童和青少年中，82%LS患者發(fā)病年齡小于16歲，中高年齡組少見，考慮可能與Ⅳ型超敏反應隨著年齡的增長逐漸減少有關[6-7]。

本例屬中老年患者，臨床表現(xiàn)為軀干、四肢泛發(fā)直徑1～5 mm不等的紅色或膚色苔蘚樣丘疹，表面附著少許鱗屑，部分有光澤感，互不融合。T-Spot陽性，胸片提示存在結(jié)核病灶，組織病理示真皮淺層可見組織細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞等浸潤。故LS診斷明確，予抗結(jié)核治療有效。

中老年LS尤為少見，因此發(fā)生在成人的苔蘚樣丘疹，應考慮LS的可能。另外，需要與成人型毛發(fā)紅糠疹、光澤苔蘚鑒別。成人型毛發(fā)紅糠疹皮損特點為毛囊口處紅色角化過度的丘疹，可融合成鱗屑性斑塊；病理改變?yōu)槊医腔^度，可見點狀角化栓，無肉芽腫性炎癥。光澤苔蘚表現(xiàn)為臀部或腹部的群集性扁平丘疹，正常皮色，表面光澤感；病理改變與本病相似，但無毛囊處分布。有接受異煙肼治療后皮疹消退的病例報道，認為其可能與結(jié)核感染相關，但患者皮損中未找到結(jié)核桿菌[8]。

LS通常與結(jié)核菌素強陽性反應有關，印度一項前瞻性研究對39例LS患者進行結(jié)核菌素試驗,結(jié)果均為強陽性(>18 mm)，其中72%的LS患者存在結(jié)核病灶，最常見的是結(jié)核性淋巴結(jié)炎，其次是骨和肺結(jié)核[6]。結(jié)核菌素試驗陽性提示較為強烈的遲發(fā)型超敏反應。隨著年齡的增長，遲發(fā)型超敏反應的發(fā)生率降低,本例患者結(jié)核菌素試驗陰性，結(jié)核感染T細胞斑點實驗陽性,原因可能是對肺部血行播散的結(jié)核桿菌成分敏感性較低，因此產(chǎn)生較弱的結(jié)核菌素免疫反應。其次本例患者無咳嗽、咳痰、咯血及低熱、盜汗等肺結(jié)核典型表現(xiàn)，LS的皮膚表現(xiàn)有助于隱匿結(jié)核病灶的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是所有皮膚結(jié)核類型的一線治療藥物[9]。一旦LS診斷確定，并發(fā)現(xiàn)皮膚外結(jié)核分枝桿菌感染，應及時啟動正規(guī)的抗結(jié)核治療。但如果患者全身情況良好，無胸片、細菌學等結(jié)核感染陽性結(jié)果，本病可以不做特殊治療，皮損有自愈傾向[10-11]。已有多例卡介苗接種后LS患者未經(jīng)治療，隨訪半年后皮疹完全消退的報道[10-11]。

綜上，LS是一種少見的皮膚結(jié)核疹，抗結(jié)核治療有效。LS主要見于兒童及青少年，成人也可發(fā)生，臨床工作中需做好診斷和鑒別。LS的早期診斷有助于隱匿性系統(tǒng)性結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和干預。