劉勤思, 肖露, 鄧婭

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，重慶 400010

1 臨床資料

患者男，78歲。雙小腿紅斑、結(jié)節(jié)伴觸痛4 d?；颊? d前無(wú)明顯誘因雙小腿出現(xiàn)散在大小不一淡紅斑，其下捫及約黃豆大小結(jié)節(jié)，伴輕微觸痛，無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，未就醫(yī)，未處理。此后，紅斑、結(jié)節(jié)逐漸增多，觸痛較前加重。遂于2018年6月來我科住院。體格檢查：心肺(-)；腹部平坦，全腹軟，無(wú)肌緊張、壓痛及反跳痛。皮膚?？撇轶w：雙小腿可見散在約蠶豆至錢幣大小紅斑、結(jié)節(jié)，伴觸痛(圖1)。全腹軟，無(wú)肌緊張、壓痛及反跳痛。自身抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、ASO、PPD、結(jié)核抗體、T-spot均未見明顯異常。血淀粉酶 933 U/L(正常值：35～135 U/L)、血脂肪酶922 U/L(正常值：0～60 U/L)。皮損病理檢查示表皮大致正常，病變主要位于皮下脂肪，脂肪小葉內(nèi)可見廣泛脂肪壞死，周圍見嗜堿性細(xì)胞團(tuán)塊、混合炎細(xì)胞及鬼影細(xì)胞，考慮胰腺性脂膜炎可能(圖2A、2B)。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜及中層增厚，表面不光滑伴雙側(cè)斑塊。胸部CT：雙肺氣腫伴多發(fā)肺大泡形成。腹部彩超：肝囊腫、雙腎結(jié)石。上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP：體尾部胰管輕度擴(kuò)張，于胰頸部突然變細(xì)，建議進(jìn)一步檢查除外腫瘤性病變。上腹部增強(qiáng)CT：主胰管結(jié)石，伴相鄰胰頸部及體尾部主胰管擴(kuò)張(圖3A、3B)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合皮膚病理、腹部MRI、CT檢查及血脂肪酶、淀粉酶陽(yáng)性結(jié)果，診斷為胰腺性脂膜炎伴胰管結(jié)石。診斷明確后，患者轉(zhuǎn)肝膽外科行經(jīng)腹胰管結(jié)石取石術(shù)，手術(shù)后皮損逐漸消退，隨訪2年，皮損未復(fù)發(fā)。

圖1 雙小腿散在約蠶豆至錢幣大小紅斑、結(jié)節(jié)，伴觸痛

圖2 皮損組織病理：表皮大致正常，病變主要位于皮下脂肪，脂肪小葉內(nèi)可見廣泛脂肪壞死，周圍見嗜堿性細(xì)胞團(tuán)塊、混合炎細(xì)胞及鬼影細(xì)胞，考慮胰腺性脂膜炎可能(HE,2A：25×；2B：100×)

圖3 上腹部增強(qiáng)CT 3A、3B：主胰管結(jié)石，伴相鄰胰頸部及體尾部主胰管擴(kuò)張(如藍(lán)色箭頭所示)

2 討論

胰腺性脂膜炎又名結(jié)節(jié)性脂肪壞死，是脂膜炎疾病譜中較罕見的一種變型，在胰腺疾病患者中發(fā)生率約為 2%～3%[1]。該病發(fā)病機(jī)制與胰酶(包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶)由循環(huán)系統(tǒng)游走至皮下脂肪層引起局灶性酶促壞死有關(guān)。在機(jī)體感染時(shí)，由于炎癥水腫或抗原抗體復(fù)合物沉積導(dǎo)致血管損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加；或因胰蛋白酶能改變血管通透性，繼而胰脂肪酶游離出血管水解脂肪細(xì)胞，形成脂膜炎[2]。其通常表現(xiàn)為觸痛性紅色或紫色結(jié)節(jié)，可自發(fā)破潰后形成潰瘍，并見棕色脂肪液化壞死性液體流出，好發(fā)于雙下肢，亦可發(fā)生于上肢、軀干、臀部甚至頭皮[2-4]。特征性皮膚病理改變?yōu)椤肮碛皹蛹?xì)胞”，即脂肪細(xì)胞胞核消失，胞壁模糊、增厚，又稱“影子細(xì)胞”；表現(xiàn)為小葉性或間隔-小葉混合性脂膜炎和脂肪細(xì)胞壞死，伴均質(zhì)狀或顆粒狀嗜堿性物質(zhì)沉積。該病可合并其他器官組織脂肪細(xì)胞變性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征，常見為繼發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率約為88%，最常累及踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)[5]；約40%的患者出現(xiàn)胰腺炎的相應(yīng)臨床癥狀[2]。據(jù)報(bào)道，任何胰腺相關(guān)疾病均會(huì)導(dǎo)致胰腺性脂膜炎，常見疾病為急慢性胰腺炎及胰腺癌，胰腺癌以胰腺腺泡細(xì)胞癌為主，約占80%[4-6]，在胰腺假囊腫、外傷性胰腺炎、胰腺分裂、胰腺門靜脈瘺中也有報(bào)道[7]。胰腺性脂膜炎可在胰腺相關(guān)疾病發(fā)病前1～12個(gè)月出現(xiàn)[8]；如胰腺癌同時(shí)合并胰腺性脂膜炎則提示腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性[9]。

目前已報(bào)道的文獻(xiàn)個(gè)案中，患者大多有腹部癥狀或(和)體征，甚至有的合并多發(fā)關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及丙型病毒性肝炎[10-12]。當(dāng)臨床上同時(shí)出現(xiàn)胰源性脂膜炎、胰腺疾病及多發(fā)關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征時(shí)，稱為PPP綜合征(pancreatitis，panniculitis，and polyarthritis syndrome)[6，11]。有報(bào)道顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)期可引發(fā)急性胰腺炎繼而出現(xiàn)胰腺性脂膜炎，且此類患者的胰腺炎通常恢復(fù)慢，在SLE患者中的發(fā)病率約為0.85%～8.20%[12]。亦有文獻(xiàn)顯示丙肝病毒感染可誘發(fā)亞臨床或急性胰腺炎，且丙型肝炎患者發(fā)生胰腺癌的概率高于非丙型肝炎患者[10]。有研究指出，若胰腺性脂膜炎患者血脂肪酶水平>4 414 U/L，則胰腺腫瘤的可能性越大(敏感度 73.0%，特異度 82.1%)，而與皮損表現(xiàn)無(wú)明顯相關(guān)性[6,13]。本例患者血脂肪酶水平并未超過該標(biāo)準(zhǔn)，與其研究結(jié)論相符。

本病通常需與以下疾病鑒別：①結(jié)節(jié)性紅斑:臨床表現(xiàn)為好發(fā)于雙小腿伸側(cè)的紅斑、結(jié)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，大小不等，顏色鮮紅或暗紅，結(jié)節(jié)通常不破潰，伴疼痛，組織病理呈真皮非特異性炎性改變，可見血管炎的表現(xiàn)[6]；②硬化性脂膜炎：又稱脂肪皮膚硬化癥，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)小腿下端出現(xiàn)紅斑、硬化和色素沉著，慢性期皮損變硬，呈倒立的酒瓶樣外觀，通常伴有慢性靜脈供血不足，組織病理表現(xiàn)為間隔和小葉性脂膜炎；③硬紅斑：與結(jié)核病有著明確關(guān)系，但是某些特發(fā)性疾病或其他感染因素或藥物也可引起類似損害，好發(fā)于中青年女性小腿屈側(cè)皮膚的紅色結(jié)節(jié)或斑塊，可破潰和排出內(nèi)容物，組織病理表現(xiàn)為皮下小葉性或混合性脂膜炎伴小動(dòng)脈和靜脈血管炎[14]。

本病例臨床罕見，患者僅表現(xiàn)為胰腺性脂膜炎的紅斑、結(jié)節(jié)，并無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹部癥狀、體征，影像學(xué)僅發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石，尚未發(fā)現(xiàn)胰腺炎、胰腺癌等其他胰腺實(shí)質(zhì)性病變，但其血脂肪酶、血淀粉酶已明顯升高，后期出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)癥狀的可能性極大，需盡早臨床手術(shù)干預(yù)?；颊呓?jīng)肝膽外科手術(shù)后皮損消退。此類患者通常首次就診于皮膚科，容易被誤診為結(jié)節(jié)性紅斑、硬紅斑等。臨床中如遇脂膜炎樣病變的皮損，皮膚科醫(yī)生應(yīng)多學(xué)科全面審視，完善皮膚組織病理檢查及系統(tǒng)影像學(xué)檢查，尋找特征性病理證據(jù)，避免誤診。