黃丹儀， 賴(lài)維

1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院皮膚科,廣東 珠海 519000;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510630

痤瘡是一種常見(jiàn)、多發(fā)的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為面部、胸背部等油脂分泌旺盛部位多發(fā)粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等皮膚損害，影響患者外觀(guān)，甚至?xí)恋K其社交活動(dòng)從而對(duì)心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。異維A酸可通過(guò)減少皮脂腺分泌、改善角化、抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎等多種途徑來(lái)治療痤瘡[2-3]。因其能作用于痤瘡發(fā)病的多個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，對(duì)于重度痤瘡或有其他明確適應(yīng)證的痤瘡患者，異維A酸已是公認(rèn)的一線(xiàn)治療藥物[2-3]。但是，異維A酸在帶來(lái)優(yōu)異療效的同時(shí)，也可能會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。血脂異常是常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高以及高密度脂蛋白(HDL)降低[2-4]。本研究分析2018年8月至2019年2月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門(mén)診89例口服異維A酸治療痤瘡患者的血脂情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者來(lái)源于2018年8月至2019年2月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科門(mén)診確診的痤瘡患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：具有異維A酸治療適應(yīng)癥的痤瘡患者;年齡18～35歲；無(wú)高血壓、心臟病、高尿酸血癥、糖尿病、肝病、精神病等基礎(chǔ)疾?。蛔栽负炇鹬橥鈺?shū)；能配合研究按時(shí)隨訪(fǎng)；治療期間維持正常飲食習(xí)慣；服藥前血脂正常;遵醫(yī)囑每日口服20～30 mg異維A酸。

排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、哺乳期婦女，以及近期有妊娠計(jì)劃者；正在服用可能影響血脂的其他藥物；預(yù)計(jì)不能堅(jiān)持隨訪(fǎng)的患者；已明確或可疑對(duì)維甲酸類(lèi)藥物過(guò)敏者；人為控制體質(zhì)量的患者(如節(jié)食、健身等)。

痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《皮膚性病學(xué)》[5]：發(fā)生于顏面、前胸和背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位，對(duì)稱(chēng)分布散在性黑頭或白頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕等皮損。血脂異常判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我國(guó)2016年新修訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]，結(jié)合我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)方法及儀器具體定義如下：TG>1.92 mmol/L或(和)TC>5.7 mmol/L或(和)LDL-C>3.4 mmol/L或(和)HDL-C<0.78 mmol/L即稱(chēng)為血脂異常，TC≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L為血脂明顯異常升高。

本研究已獲中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。倫理審批號(hào)：[2018]02-377-01。

1.2 方法

所有受試者均在初診時(shí)空腹抽取靜脈血在HITACHI系列全自動(dòng)分析儀上檢測(cè)血脂水平(TG、TC、LDL-C、HDL-C)。并于服藥8周、16周后復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。不同時(shí)間點(diǎn)血脂水平比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入89例患者，年齡18～34歲，平均年齡23.19歲，其中男20例(22.47%)，女69例(77.53%)。

2.2 血脂情況

患者初診時(shí)血脂均在正常范圍內(nèi)，服藥前總?cè)巳篢C、TG、LDL-C、HDL-C平均值分別為(4.14±0.66)mmol/L、(0.79±0.33)mmol/L、(2.46±0.55)mmol/L、(1.37±0.30)mmol/L。如表1所示，在第8周時(shí)，所有患者的TC、TG、LDL-C相比第0周時(shí)水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，而HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第16周所有患者的TC、TG、LDL-C相比第0周時(shí)水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，而HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第16周時(shí)TG總體水平較第8周升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而TC、LDL-C、HDL-C總體水平較第8周降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。服藥后出現(xiàn)血脂異常35例(39.32%)，其中TC合并LDL-C異常6例(17.14%)，僅LDL-C異常29例(82.85%)，血脂明顯異常升高者5例(14.28%)；34例(97.14%)在服藥第8周出現(xiàn)血脂異常，僅1例(2.86%)在第16周出現(xiàn)血脂異常。TC和LDL-C均呈現(xiàn)先升高后降低的變化趨勢(shì)，而TG呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，HDL-C呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)(圖1)，但并未發(fā)現(xiàn)TG或HDL異常者。

表1 血脂總統(tǒng)計(jì)表(mmol/L)

圖1 總?cè)巳貉兓劬€(xiàn)圖

3 討論

國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)異維A酸安全性的大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，13 772例口服異維A酸的痤瘡病人中，44%的患者出現(xiàn)血TG升高，31%患者出現(xiàn)TC升高[7]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者服用異維A酸后TG雖然較基線(xiàn)水平升高，但并未發(fā)現(xiàn)TG異常值，而LDL-C異常較為常見(jiàn)。由此可見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道異維A酸所致的血脂異常與國(guó)內(nèi)情況并不完全一致，但造成這種差異的原因尚無(wú)相關(guān)研究，猜測(cè)可能與人種遺傳背景不同有關(guān)。故日后對(duì)這類(lèi)患者的血脂監(jiān)測(cè)，LDL-C可作為一個(gè)最敏感的指標(biāo)。

本研究出現(xiàn)血脂明顯異常升高者僅5例(14.28%)，大部分患者僅表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C輕度升高，與以往國(guó)外大量評(píng)估異維A酸安全性的文獻(xiàn)結(jié)論一致，即認(rèn)為異維A酸所致的血脂變化程度是輕微的，不需要使用降脂藥，且絕大部分認(rèn)為這種血脂的變化通常是暫時(shí)的和可逆的，并可在治療結(jié)束后2個(gè)月回到基線(xiàn)水平[8]。一項(xiàng)在阿拉伯人群中的研究表明，總體上，使用異維A酸治療痤瘡的過(guò)程中冠心病風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎微乎其微，幾乎對(duì)人體健康沒(méi)有什么影響。然而，有冠心病風(fēng)險(xiǎn)的患者長(zhǎng)期使用維甲酸類(lèi)藥物時(shí)，則應(yīng)慎重考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加[9]。

在本研究中，絕大部分患者在服藥第8周開(kāi)始出現(xiàn)血脂異常，且TC和LDL-C均呈現(xiàn)先升高后降低的變化趨勢(shì)，可能與機(jī)體脂質(zhì)代謝代償機(jī)制有關(guān)[10]。國(guó)外也有幾份報(bào)告對(duì)頻繁(如每月1次)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的臨床效用提出了質(zhì)疑，并建議降低監(jiān)測(cè)頻率以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和避免不必要的恐慌和停藥[11-15]。結(jié)合本文研究結(jié)果，建議口服異維A酸的患者在基線(xiàn)和治療1至2個(gè)月后進(jìn)行血脂檢測(cè)，如果這些檢測(cè)結(jié)果正常且患者不存在其他風(fēng)險(xiǎn)因素，不一定需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。也有學(xué)者建議，對(duì)于某些同時(shí)患有代謝綜合征(包括超重或肥胖患者，或體檢中患有黑棘皮病的患者)而導(dǎo)致潛在高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，開(kāi)始應(yīng)服用較低劑量的異維A酸，并在整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血脂水平[16]。

需要注意的是，因異維A酸是脂溶性藥物，醫(yī)生在開(kāi)具異維A酸給患者時(shí)，常教育患者配合油脂豐富的食物送藥，這也可能是導(dǎo)致服藥后血脂異常的重要原因之一。臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)部分患者在調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后血脂可下降甚至降至正常，故正確的宣教可避免此類(lèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。若開(kāi)始出現(xiàn)血脂異常，則應(yīng)教育患者調(diào)節(jié)飲食、增加體力活動(dòng)和體質(zhì)量管理，減少總熱量攝入，可有效降低患者的甘油三酯及膽固醇水平[16]。

總而言之，本研究觀(guān)察到痤瘡患者服用異維A酸后TC、TG、LDL-C有升高趨勢(shì)，HDL-C有降低趨勢(shì)，絕大部分患者僅表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C輕微異常，在服藥第8周出現(xiàn)，以后趨于穩(wěn)定甚至下降。但本研究樣本量較小，且隨訪(fǎng)時(shí)間有限，未觀(guān)察到停藥后的血脂變化，需在今后加大樣本量進(jìn)一步研究。