蔡建毫，許燦耿，周玲玲，趙子鳳，李澤宜，周元升

(汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

瞼板腺囊腫是瞼板腺慢性、無菌性、肉芽腫性的炎癥疾病，臨床上也稱霰粒腫。瞼板腺囊腫治療后復(fù)發(fā)率高，常給臨床醫(yī)生造成困擾，且有時難以與瞼板腺癌相鑒別[1-2]。因此，對瞼板腺囊腫進行活體細胞水平研究具有臨床意義?；铙w共聚焦顯微鏡(in vivo confocal microscopy，IVCM)是一種實時的、在活體、高分辨率、無損傷的成像檢查方法，目前已廣泛用于眼表疾病臨床檢查和科研。既往瞼板腺功能障礙患者的研究表明IVCM能在細胞水平上觀察瞼板腺形態(tài)變化，而在瞼板腺囊腫方面的研究則較少報道。本研究采用IVCM對復(fù)發(fā)和初發(fā)瞼板腺囊腫行形態(tài)學(xué)檢查并量化分析其特點，旨在為后續(xù)瞼板腺相關(guān)疾病研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用橫斷面研究方法，收集2018年10月至2019年4月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心行門診手術(shù)的20位瞼板腺囊腫患者，分為復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組和初發(fā)瞼板腺囊腫組各10名。收集無眼表病史成年人10名作為研究對照組。

復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組納入標準：1)法定年齡≥18周歲。2)觸診能捫及眼瞼皮下一個或多個類圓形結(jié)節(jié)，與瞼板相連，相應(yīng)瞼結(jié)膜面光滑，可見暗紅色充血，伴類圓形輕微隆起。1年內(nèi)曾在相同的部位發(fā)作過1次瞼板腺囊腫。3)檢查后行手術(shù)治療，證實為瞼板腺囊腫。排除標準：1)法定年齡＜18周歲；2)配合欠佳的患者；3)急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、疑似角膜穿孔患者。

初發(fā)瞼板腺囊腫組納入標準：1)法定年齡≥18周歲；2)觸診能捫及眼瞼皮下有類圓形結(jié)節(jié)，與瞼板相連，相應(yīng)瞼結(jié)膜面光滑，可見暗紅色充血，伴類圓形輕微隆起。3)檢查后行手術(shù)治療，證實為瞼板腺囊腫。排除標準：1)法定年齡＜18周歲；2)曾有過瞼板腺相關(guān)手術(shù)病史；3)配合欠佳的患者；4)急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、疑似角膜穿孔患者。

對照組入選標準：1)法定年齡≥18周歲；2)裂隙燈下眼瞼及瞼緣未見明顯異常；3)沒有眼表相關(guān)病史。

在檢查進行之前，受檢者均被明確告知此次檢查的目的以及內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器

IVCM儀器(德國Hidelberg Engineering公司HRT-3，RCM模塊)參數(shù)：激光波長670 nm，觀察視野為400 μm×400 μm，圖像分辨率為384像素×384像素，放大倍數(shù)為×800，軸線分辨率為1 μm。

1.2.2 檢查方法

復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組10例患者、初發(fā)瞼板腺囊腫組10例患者及對照組10例研究對象均進行常規(guī)裂隙燈檢查以及IVCM檢查。IVCM檢查方法如下：0.5%丙美卡因滴眼液對被檢查的眼作表面麻醉總共3次，每隔5 min 1次。將卡波姆眼用凝膠涂于IVCM的接觸鏡上，隨后在接觸鏡上扣上一次性使用的角膜接觸套，為獲得更清晰的檢測圖像，接觸套的外層也用卡波姆眼用凝膠涂抹均勻。待眼部表面麻醉充分后，將受試者的下巴及額頭分別固定于IVCM相對應(yīng)的位置上，翻轉(zhuǎn)被檢查眼的眼瞼，檢查者一手固定眼瞼使其保持外翻的狀態(tài)，一手向前推進IVCM鏡頭，使之接觸到被檢查眼瞼緣，調(diào)整掃描深度，由淺及深逐步進行掃描，從瞼緣開始逐步向穹隆部瞼板腺進行垂直掃描檢測，掃描次序是從病灶的鼻側(cè)部逐步向顳側(cè)部，掃描過程中隨時拍攝下IVCM圖像。復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組中復(fù)發(fā)部位若同時伴有小囊腫，則以復(fù)發(fā)部位大囊腫為主要檢測對象。

1.3 觀察指標

觀察指標包括瞼板腺開口面積、瞼板腺開口栓子、瞼板腺開口最短徑、瞼板腺開口最長徑、瞼板腺開口附近腺管形態(tài)。將IVCM 圖像導(dǎo)入Image J軟件進行測量，每個指標重復(fù)測量3次，取其均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組、初發(fā)瞼板腺囊腫組、對照組的瞼板腺開口檢測數(shù)據(jù)中，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，檢驗方差齊性，方差齊的數(shù)據(jù)采用方差分析，方差不齊的數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)記錄，采用Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組男2 例，女8 例；年齡(42.20±13.41)歲。初發(fā)瞼板腺囊腫組男4例，女6例；年齡(44.00±11.51)歲。對照組男4例，女6例；年齡(46.40±16.19)歲。3組觀察對象的年齡差異不具有統(tǒng)計意義(P＞0.1)，具有可比性。

2.2 三組受檢者瞼板腺開口形態(tài)比較

在IVCM檢查下，對照組的瞼板腺開口為多層上皮細胞圍繞而成，中央暗區(qū)呈類橢圓形。瞼板腺開口邊緣平滑，開口短徑(44.14±14.37) μm，開口長徑(55.98±13.46) μm，開口面積中位數(shù)為2233.29(1437.72～2945.65) μm2(圖1A)。初發(fā)瞼板腺囊腫組瞼板腺開口均呈不規(guī)則擴張，其中8例(80%)開口處可見分泌物堆積形成的栓子，但開口邊緣均平滑(圖1B)。瞼板腺開口短徑(101.53±29.55) μm，開口長徑(130.08±45.21) μm，開口面積為10615.07(5813.29～18275.44) μm2。復(fù)發(fā)發(fā)瞼板腺囊腫組瞼板腺開口均呈不規(guī)則擴張，其中9例(90%)開口處可見分泌物堆積形成的栓子，開口邊緣均平滑(圖1C)。瞼板腺開口短徑(101.53±29.55) μm，開口長徑(130.08±45.21) μm，開口面積為10615.07(5813.29～18275.44) μm2。與對照組對比，兩組瞼板腺開口均明顯擴張，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，復(fù)發(fā)與初發(fā)瞼板腺囊腫組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組、初發(fā)瞼板腺囊腫組和對照組相關(guān)指標情況Table 1 Comparison of different parameters among three groups

圖1 瞼板腺開口形態(tài)Figure 1 Morphology of meibomian gland opening

2.3 三組受檢者瞼板腺腺泡樣結(jié)構(gòu)及開口附近腺管形態(tài)比較

在IVCM檢查下，對照組瞼板腺開口附近腺管未見擴張，深層腺泡樣結(jié)構(gòu)因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)不同的形態(tài)，有類似圓點性、橢圓形或管狀形態(tài)，但均排列緊致，形態(tài)規(guī)則，由單層腺泡樣細胞圍繞組成，中央相對暗區(qū)為腺泡樣泡腔(圖2A，2B)。復(fù)發(fā)與初發(fā)瞼板腺囊腫組均可見靠近瞼板腺開口的腺管擴張呈囊樣結(jié)構(gòu)(圖2C)。初發(fā)瞼板腺囊腫組中7例可見擴張的腺管內(nèi)伴有分泌物積聚，其中5例(71.42%)積存分泌物呈均勻物質(zhì)；2例(28.57%)積存分泌物呈不均勻物質(zhì)，伴有強反光點。擴張的腺管邊緣平整，且與周邊腺泡樣結(jié)構(gòu)邊界清晰，周邊腺泡樣結(jié)構(gòu)未見明顯纖維組織增生(圖2D)。復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組中6例可見擴張的腺管內(nèi)伴有分泌物積聚，其中3例(50%)積存分泌物呈均勻物質(zhì)；3例(50%)積存分泌物呈不均勻質(zhì)物伴有強反光點。擴張的腺管邊緣平整，周邊腺泡樣結(jié)構(gòu)纖維組織增生，伴有炎癥細胞浸潤(圖2E，2F)。

圖2 瞼板腺開口附近腺管及腺泡樣結(jié)構(gòu)形態(tài)Figure 2 Morphology of meibomian gland tube and acinus-like tissue

3 討論

瞼板腺分布于眼瞼上下眼瞼瞼板內(nèi)，開口于瞼緣。上瞼30～40個，形體大，下瞼20～30個，形體稍小。瞼板腺分泌油脂樣分泌物潤滑瞼緣及眼表，如果瞼板腺開口阻塞，腺體分泌物堆積于腺管內(nèi)，則會刺激炎癥反應(yīng)，形成瞼板腺囊腫。瞼板腺囊腫是常見的眼科疾病，可以發(fā)生在任何年齡段，主要多發(fā)生于青少年及兒童，也可發(fā)生于成年人。其病變的特點是經(jīng)治療后容易復(fù)發(fā)，且在老年人，復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫容易與瞼板腺癌相混淆，通常需要術(shù)后病理檢查以鑒別[3-4]。因此術(shù)前行IVCM檢查，了解瞼板腺囊腫患者瞼板腺的顯微形態(tài)有一定臨床價值。

本研究使用的IVCM是一種實時、在活體、無損傷、高分辨率的成像檢查方法。早在20世紀90年代，IVCM就曾被應(yīng)用于人類角膜形態(tài)的觀察和研究[5]。之后，伴隨著科技不斷發(fā)展，IVCM相關(guān)的研究范圍也逐漸擴大，從最初應(yīng)用于角膜病的診斷和研究，逐漸擴大到眼表疾病[6-7]。近年來，IVCM逐步應(yīng)用于瞼板腺功能障礙和干眼方面的研究，可以用來檢測瞼板腺的形態(tài)變化[8-9]。IVCM能在細胞水平觀察瞼板腺的腺泡樣結(jié)構(gòu)、腺體分泌物、腺體周圍炎癥細胞和瞼板腺開口等特征，并可做量化的檢測和計算[10-12]。而目前，對于瞼板腺囊腫患者瞼板腺形態(tài)在IVCM下的觀察研究則較少報道。

瞼板腺屬獨立變態(tài)皮脂腺，腺體由中央導(dǎo)管和腺泡組成，中央導(dǎo)管遠端為盲端，腺泡多為球形，圍繞中央導(dǎo)管分布，形成類似圓柱形[13]。本研究對照組中，可見瞼板腺開口通暢，呈類圓形或橢圓形，腺泡樣結(jié)構(gòu)因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，與瞼板腺解剖形態(tài)相符。瞼板腺腺管因位置深，IVCM穿透力有限，而未能觀察到。

本研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組與初發(fā)瞼板腺囊腫組在IVCM下的共同特點包括1)瞼板腺開口相對于對照組具有明顯擴張，但開口的邊緣仍較光滑；2)瞼板腺囊腫相對應(yīng)瞼板腺開口栓子阻塞，栓子在IVCM下呈現(xiàn)高反光表面欠平整物質(zhì)；3)靠近瞼板腺開口的腺管囊性擴張，腺管內(nèi)可檢測到不同反光性質(zhì)的分泌物積存，擴張的腺管與周邊的腺泡界限清晰。異常擴張的腺管內(nèi)容物表現(xiàn)不同，考慮的因素主要有1)腺管內(nèi)分泌物性狀不同，分泌物有呈膿液性，或乳糜樣的，因此在IVCM上表現(xiàn)有差異；2)腺管部位深淺不同，因IVCM穿透力有限，對于表淺且透明度良好的組織，顯像清晰，而對于深層組織或透光性差的組織，則顯像模糊。復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組與初發(fā)瞼板腺囊腫組兩者的不同之處主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫組腺泡樣組織纖維組織增生明顯，伴有點狀炎癥細胞浸潤。

本研究發(fā)現(xiàn)：在IVCM下復(fù)發(fā)與初發(fā)瞼板腺囊腫患者瞼板腺開口附近腺管明顯擴張呈囊狀伴分泌物積存，病變邊緣平整且與周邊腺泡界限清晰；且復(fù)發(fā)瞼板腺囊腫患者瞼板腺腺管周邊腺泡樣組織纖維組織增生明顯，伴有點狀炎癥細胞浸潤。這在既往關(guān)于瞼板腺功能障礙和干眼在IVCM下表現(xiàn)的研究[14-15]并未提及，可作為復(fù)發(fā)與初發(fā)瞼板腺囊腫診斷的一個影像學(xué)參考。

本研究存在以下局限性：第一，IVCM穿透力有限且容易受組織透光性影響，對于表淺且透明度良好的組織，顯像清晰，而對于深層組織或透光性差的組織，則顯像模糊。第二，IVCM一個視野范圍是400 μm×400 μm，穿透力是1500 μm；而需要手術(shù)處理的瞼板腺囊腫直徑一般在4～5 mm(4000～5000 μm)以上，因此難以看到完整的瞼板腺囊腫或囊腫的最大徑層面[10]。第三，樣本量少。

綜上所述，IVCM可在活體下檢測到瞼板腺囊腫患者瞼板腺微觀形態(tài)學(xué)上的改變。本研究總結(jié)了復(fù)發(fā)與初發(fā)瞼板腺囊腫在IVCM上表現(xiàn)特點，并發(fā)現(xiàn)其兩者的差異，這對臨床的診斷具有一定幫助，且為深入研究瞼板腺其他疾患提供了參考。

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