陳榮新，于欣悅，陳偉國，孟子葳，鄒玉仙，黃丹平，梁軒偉

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱為“規(guī)培”)是醫(yī)師成長的一個(gè)重要過程與內(nèi)容，對(duì)于培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。自1993年我國衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行辦法的通知》后，各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。而2014年2月13日在上海召開的建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)[1]。經(jīng)過多年的探索，關(guān)于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案方法的報(bào)道不斷涌現(xiàn)[2-3]，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2019試行)》的眼科培訓(xùn)細(xì)則，瞼板腺囊腫是必須掌握的常見眼瞼疾病，可作為眼科感知期的重要培訓(xùn)內(nèi)容。

中山大學(xué)中山眼科中心是國內(nèi)首批眼科規(guī)培基地之一，也是國內(nèi)承擔(dān)人數(shù)最多的眼科培訓(xùn)基地。除專業(yè)理論知識(shí)、臨床思維外，手術(shù)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練也很重要，它們貫穿眼科住院醫(yī)師成長的始終，既是幫助住院醫(yī)師實(shí)現(xiàn)知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的過程，也是促進(jìn)帶教質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、不斷提高帶教師資自身素質(zhì)的重要途徑。了解規(guī)培的效果以及存在的問題，才能更好地遵從學(xué)習(xí)規(guī)律，制定合理的具體技能操作、手術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，并有效完成。因此，本研究以瞼板腺囊腫為例，采用自制問卷的方式對(duì)中山大學(xué)中山眼科中心的眼科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，分析學(xué)員對(duì)瞼板腺囊腫的診療能力和認(rèn)知情況，并比較各類型學(xué)員之間的差異，為提高和完善眼科規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2020年4月選取中山大學(xué)中山眼科中心的眼科規(guī)培學(xué)員作為研究對(duì)象，包括眼科學(xué)專業(yè)型碩士(以下簡稱為“專碩”)、住院醫(yī)師培訓(xùn)(以下簡稱為“住培”)學(xué)員。調(diào)查對(duì)象對(duì)本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 方法

在參考學(xué)員的培訓(xùn)經(jīng)歷及咨詢眼科學(xué)專家意見的基礎(chǔ)之上，設(shè)計(jì)出本次研究使用的《瞼板腺囊腫診療培訓(xùn)效果的調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容主要包括個(gè)人基本信息、相關(guān)診療經(jīng)歷和瞼板腺囊腫的診療認(rèn)知等3個(gè)方面。本研究采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)問卷進(jìn)行調(diào)查，在中山大學(xué)中山眼科中心教學(xué)科的幫助下，邀請(qǐng)?jiān)谂嘤?xùn)眼科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行在線問卷填寫。

1.3 質(zhì)量控制

由專業(yè)的教學(xué)管理人員向?qū)W員解釋調(diào)查的目的，獲得學(xué)員的理解，以提高學(xué)員填寫信息的準(zhǔn)確性。通過“問卷星”來設(shè)置填寫要求，保證填寫資料的完整性，并且在填寫時(shí)間內(nèi)，每個(gè)人只允許完成1次獨(dú)立填寫。同時(shí)，問卷采用匿名填寫方式以保證調(diào)查對(duì)象的信息隱私和問卷填寫的依從性，從而提高獲取信息的真實(shí)性，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共發(fā)放問卷154份，均完成有效填寫。基于臨床經(jīng)歷不同，將規(guī)培學(xué)員分為專碩、住培學(xué)員(表1)，住培學(xué)員的平均年齡顯著高于專碩(P＜0.001)，男性占比僅為30.5%(47/154)。在住培學(xué)員中，碩士及以上學(xué)歷者占比97.4%(76/78)。3年級(jí)專碩、住培學(xué)員均取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格(圖1A)。

表1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基本特征Table 1 Basic characteristics of ophthalmology trainees in resident standardized training

2.2 診療能力

瞼板腺囊腫的診斷經(jīng)歷如圖1B所示，住培學(xué)員顯著高于專碩(P＜0.001)。專碩的3個(gè)年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級(jí)顯著高于1、2年級(jí)(均P＜0.05)；住培學(xué)員的3個(gè)年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級(jí)顯著高于1年級(jí)(P＜0.05)。

瞼板腺囊腫的保守治療經(jīng)歷如圖1C所示，住培學(xué)員顯著高于專碩(P＜0.001)。住培學(xué)員的3個(gè)年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，2、3年級(jí)顯著高于1年級(jí)(均P＜0.05)。

瞼板腺囊腫切除的獨(dú)立手術(shù)經(jīng)歷如圖1D所示，住培學(xué)員顯著高于專碩(P=0.016)。專碩的3個(gè)年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級(jí)顯著高于1、2年級(jí)(均P＜0.05)；住培學(xué)員的3 個(gè)年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，3年級(jí)顯著高于2年級(jí)(P＜0.05)。

圖1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷Figure 1 Medical licensing and physician experience of ophthalmology trainees in resident standardized training

2.3 關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)

不同類型及年級(jí)的規(guī)培學(xué)員所選擇的瞼板腺囊腫關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。但專碩的選擇偏向于明確臨床診斷(90.8%，P=0.007)；住培學(xué)員更偏向于治療方案(94.9%，P＜0.001；圖2)。

保守治療與手術(shù)切除是所有學(xué)員所知曉的主要治療方法(均P＜0.001)。專碩(34.2%)對(duì)局部激素注射治療的知曉率顯著高于住培學(xué)員(15.2%，P=0.007)；同時(shí)，專碩(30.3%)對(duì)CO2激光治療的知曉率也顯著高于住培學(xué)員(6.4%，P＜0.001)；2年級(jí)(52.2%)、3年級(jí)(38.5%)住培學(xué)員對(duì)相關(guān)疾病治療的知曉率顯著高于1年級(jí)(17.2%，P=0.028；圖2)。

圖2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的診療認(rèn)知(**P＜0.01,***P＜0.001)Figure 2 Cognition in diagnosis and treatment for ophthalmology trainees in resident standardized training (**P＜0.01,***P＜0.001)

瞼板腺囊腫切除術(shù)的手術(shù)難度認(rèn)知在2 種類型學(xué)員之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.170，P=0.338)；同樣地，2種類型學(xué)員的各年級(jí)之間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，90.9%(140/154)的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為瞼板腺囊腫切除術(shù)是無難度或稍有難度的手術(shù)(圖3)。

圖3 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的手術(shù)難度認(rèn)知Figure 3 Cognition in surgical difficulty for ophthalmology trainees in resident standardized training

難以掌握的手術(shù)步驟如表2 所示，去除完整囊壁、術(shù)中意外的判斷與處理、皮膚破潰的處理是專碩難以掌握的手術(shù)步驟(P ＜0.001)；去除完整囊壁是住培學(xué)員難以掌握的手術(shù)步驟(P＜0.001)。專碩難以選擇手術(shù)切口的比例，分別為1年級(jí)57.6%(19/33)、2年級(jí)31.0%(9/29)、3年級(jí)14.3%(2/14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。住培學(xué)員難以定位囊腫的比例，分別為1 年級(jí)51.7%(15/29)、2年級(jí)34.8%(8/23)、3年級(jí)19.2%(5/26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。

表2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為難以掌握的瞼板腺囊腫手術(shù)步驟Table 2 Surgical steps of chalazion that ophthalmology trainees find difficult to master

3 討論

規(guī)培是臨床醫(yī)師成長的必經(jīng)之路，自2014年起我國全面實(shí)施規(guī)培制度，規(guī)培工作雖然得到各基地較高程度的重視，但在質(zhì)量監(jiān)控和體制運(yùn)行等方面還存在一些問題[4]。然而這些問題報(bào)道大多數(shù)是關(guān)于各地眼科規(guī)培過程的現(xiàn)狀調(diào)查，極少提及培訓(xùn)效果，目前未有研究對(duì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2019試行)》具體細(xì)則內(nèi)容的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估和分析。

眼瞼手術(shù)是眼科醫(yī)師最先接觸的眼科手術(shù)，也是未來執(zhí)業(yè)生涯中最為常見的手術(shù)類型之一。眼瞼手術(shù)也可在顯微鏡下操作，突出體現(xiàn)了眼科手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”的技術(shù)特點(diǎn)。此外，眼瞼手術(shù)的器械與其他外科手術(shù)器械存在差別，學(xué)員在進(jìn)入眼科培訓(xùn)前多沒有機(jī)會(huì)深入細(xì)致地學(xué)習(xí)其使用要領(lǐng)。因此，已有學(xué)者[5]著重提出眼瞼手術(shù)培訓(xùn)的重要意義，同時(shí)建議將眼瞼手術(shù)教學(xué)作為進(jìn)一步眼科手術(shù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)，通過眼瞼手術(shù)培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)有普通外科縫合操作向眼科手術(shù)縫合操作的過渡。同時(shí)，敖明昕等[6]表明有必要在學(xué)員中增加眼瞼手術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容的安排。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的細(xì)則要求，瞼板腺囊腫切除術(shù)是規(guī)培學(xué)員需要掌握的眼瞼手術(shù)，且瞼板腺囊腫的病變部位表淺，手術(shù)步驟不復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較短、并發(fā)癥相對(duì)較少，因此，瞼板腺囊腫切除術(shù)是一種相對(duì)容易掌握的眼瞼手術(shù)，規(guī)培學(xué)員可得到較多獨(dú)立的外科手術(shù)技能訓(xùn)練[7]。由此可知，瞼板腺囊腫的診療尤其是手術(shù)切除可作為眼瞼手術(shù)基本技術(shù)培訓(xùn)，在瞼板腺囊腫切除術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)過程中，我們可以引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員著重體會(huì)眼瞼解剖功能與眼瞼手術(shù)的醫(yī)療過程。

瞼板腺囊腫切除術(shù)屬于一級(jí)手術(shù)，而眼科住院醫(yī)師也有望進(jìn)行獨(dú)立手術(shù)。本研究以瞼板腺囊腫為例，通過規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)員對(duì)瞼板腺囊腫的診療認(rèn)識(shí)和臨床診療能力均逐步得到了提升，但通過這次調(diào)查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如規(guī)培學(xué)員的整體診療能力有待提高，同時(shí)，專碩的診療能力和認(rèn)知水平相對(duì)弱于住培學(xué)員。推測(cè)其原因可能為：在學(xué)員的認(rèn)知中，瞼板腺囊腫切除術(shù)經(jīng)常是屬于無難度或稍有難度的手術(shù)；且在培訓(xùn)課程中并沒有涉及這方面的針對(duì)性內(nèi)容，導(dǎo)致大家不重視；且更多的專碩學(xué)員沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，因此并不能獨(dú)立完成診療，臨床診斷、保守治療、手術(shù)治療以及其他眼科手術(shù)等實(shí)際醫(yī)療經(jīng)歷偏低，尤其是手術(shù)主刀的比例偏少。

按照《關(guān)于建議住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》等文件要求，我國的眼科規(guī)培學(xué)員包括委培住院醫(yī)師、本院住院醫(yī)師，專業(yè)型碩士研究生也納入其中。這與美國住院醫(yī)師的“行業(yè)人”模式不同的是，國外基本都是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后直接進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，規(guī)培對(duì)象相對(duì)單一[8]，沒有我國這種在讀的專業(yè)型并軌規(guī)培的碩士研究生。因此，我國進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象是非常多樣化的[9]，比如剛畢業(yè)的本科生、碩士生，甚至是博士生，其中碩士生和博士生還包括專業(yè)型和學(xué)術(shù)型，而專業(yè)型碩士生和博士生可以申請(qǐng)相應(yīng)的培訓(xùn)減免，因此，不同角色的眼科規(guī)培學(xué)員存在不同的臨床經(jīng)歷。關(guān)于不同角色的眼科規(guī)培學(xué)員是否實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化培訓(xùn)的研究還比較少見，尤其是關(guān)于專業(yè)型并軌規(guī)培的碩士研究生與住培學(xué)員的各項(xiàng)能力能否達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的研究鮮見報(bào)道[10]。因此，盡管規(guī)培的目標(biāo)是培養(yǎng)同質(zhì)化的合格住院醫(yī)師，但統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃和管理并不一定適合于我國復(fù)雜多樣化的培訓(xùn)對(duì)象。

在實(shí)際的手術(shù)培訓(xùn)中，上級(jí)帶教老師已發(fā)現(xiàn)不同類型規(guī)培學(xué)員的手術(shù)技術(shù)水平存在差異，本科起點(diǎn)的專碩很少有機(jī)會(huì)接觸眼科手術(shù)操作，而碩士及以上學(xué)歷者的住培學(xué)員已經(jīng)具有實(shí)際參與手術(shù)部分操作的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)眼科規(guī)培學(xué)員的調(diào)查研究[6]表明：69.2%的學(xué)員支持引入差異教學(xué)，同意根據(jù)開始培訓(xùn)時(shí)學(xué)員個(gè)人的手術(shù)技術(shù)水平進(jìn)行差異化教學(xué)。本研究的結(jié)果也表明：本科畢業(yè)進(jìn)入眼科培訓(xùn)學(xué)員對(duì)眼科手術(shù)的水平與認(rèn)識(shí)，有時(shí)和碩士、博士畢業(yè)的學(xué)員不同步，也正是這種臨床經(jīng)歷的差異可能導(dǎo)致本研究學(xué)員對(duì)瞼板腺囊腫診療的知曉率與臨床實(shí)踐能力存在差異。因此，在規(guī)培工作中，需要注意加強(qiáng)對(duì)不同類型學(xué)員的差異化臨床能力培訓(xùn)，進(jìn)行培訓(xùn)過程的監(jiān)控，及時(shí)督導(dǎo)培訓(xùn)細(xì)則的完成情況，嚴(yán)格管理來保證質(zhì)量。

住院醫(yī)師崗位勝任力指一位合格的住院醫(yī)師需要掌握的各種能力，這些能力都是其今后職業(yè)生涯中必須要具備的。其中，瞼板腺囊腫的診療是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必須掌握的臨床能力之一。本研究結(jié)果顯示：目前大多數(shù)眼科規(guī)培學(xué)員認(rèn)為明確診斷和選擇治療方案是瞼板腺囊腫診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其所已知的主要治療方式包括保守治療與手術(shù)切除治療。專碩學(xué)員皆是由本科畢業(yè)進(jìn)入眼科培訓(xùn)的學(xué)員，由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，專碩學(xué)員更注重于瞼板腺囊腫的臨床診斷，而且其需要專門的碩士理論學(xué)習(xí)課程，對(duì)眼科理論的學(xué)習(xí)要求更高，且需要開展碩士階段的課題研究，較為注重文獻(xiàn)閱讀以及臨床治療新進(jìn)展，如局部激素注射治療[11-12]、CO2激光治療[13]，因此，本研究顯示專碩學(xué)員對(duì)手術(shù)以外的其他治療方法的知曉率顯著高于住培學(xué)員。在本研究中，高學(xué)歷住院醫(yī)師越來越多，研究生畢業(yè)前已有的學(xué)習(xí)側(cè)重和工作經(jīng)歷，使得住培學(xué)員更注重于選擇治療方案。但臨床工作能力存在差異，對(duì)于瞼板腺囊腫切除術(shù)關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不一樣，去除完整囊壁、術(shù)中意外與皮膚破潰的處理是專碩學(xué)員認(rèn)為難以掌握的手術(shù)步驟；而住培學(xué)員則認(rèn)為難以掌握的手術(shù)步驟是完整去除囊壁。因此，應(yīng)該制定個(gè)體化、差異化的培訓(xùn)方案，同時(shí)加大統(tǒng)一考核的力度；雖然這樣加重了培訓(xùn)前期的工作量，但最終能達(dá)到較為理想的培訓(xùn)效果[14]。

目前，2種類型眼科規(guī)培學(xué)員隨著培訓(xùn)年級(jí)的提升，對(duì)瞼板腺囊腫的診療能力和認(rèn)知水平逐漸提高，但不同類型學(xué)員在培訓(xùn)效果上存在差異，且整體培訓(xùn)效果仍有提升的空間，因此，建議進(jìn)一步細(xì)化培訓(xùn)方案，建立分類型、按年級(jí)的眼科培訓(xùn)體系，增加學(xué)員的手術(shù)動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，做到有的放矢，努力培養(yǎng)高質(zhì)量眼科醫(yī)學(xué)人才的社會(huì)需要。

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