楊媛婷，唐浚杰 綜述 張日佳，陳劍，周清 審校

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，廣州 510630；2.暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院眼科，廣州 510632；3.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510632)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，影響突觸后膜神經(jīng)肌肉接頭，導(dǎo)致波動性肌無力，活動時加重，休息時改善[1]。眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)是MG中累及眼外肌、提上瞼肌和眼輪匝肌的一種類型，以波動性及易疲勞性的上瞼下垂和復(fù)視為特征[2]。高達85%的MG患者以O(shè)MG起病，50%的MG患者在整個病程中僅出現(xiàn)眼部的癥狀[2]。高達46%的OMG患者在發(fā)病1年內(nèi)沒有得到正確診斷，常誤診為甲狀腺相關(guān)眼病或漏診[3]。如何早期確診OMG是目前的熱點及難點。本文圍繞OMG的檢測方法現(xiàn)狀及研究進展進行綜述，以期為早期確診OMG提供有益的指導(dǎo)。

1 臨床檢查

OMG有以下幾種簡單易行及無創(chuàng)的臨床檢查方法：冰敷試驗、休息試驗、疲勞試驗、Cogan眼瞼顫動征(Cogan lid twitch，CLT)、強制閉眼試驗(forced eyelid closure test，F(xiàn)ECT)及新斯的明試驗。每一種臨床檢查方法結(jié)合波動性及易疲勞性肌無力的特點都有助于協(xié)助診斷OMG。

1.1 冰敷試驗

冰敷試驗(ice-pack test)具有簡單、安全、有效、可重復(fù)等優(yōu)點，是診斷OMG的一線檢測方法。其原理主要為低溫狀態(tài)下抑制乙酰膽堿酯酶的活性，提高神經(jīng)遞質(zhì)的利用率，改善終板的突觸傳遞。檢查者將從-18 ℃的冰箱中拿出裝滿水且已完全結(jié)冰的冰袋放置在閉合的眼瞼上2～5 min；若以眼外肌無力為主，則將冰袋同時置于雙眼；若存在無運動障礙的上瞼下垂，則將冰袋置于受累較重眼。在冰敷試驗前后，可以給患者拍照，以提供客觀記錄，記錄冰敷前后的瞼裂高度或斜視度數(shù)[4]。冰敷后瞼裂高度增加≥2 mm或斜視度數(shù)改善一半及以上即為冰敷試驗陽性。冰敷試驗前4～6 h不服用膽堿酯酶抑制劑。研究[5-7]表明冰敷試驗比單獨休息試驗改善上瞼下垂更明顯，表明療效改善不僅僅是閉眼休息所致。一項前瞻性隊列研究[8]比較了冰敷試驗和單纖維肌電圖對于診斷OMG的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：冰敷試驗的靈敏度為86%，特異性為79%，與單纖維肌電圖檢測結(jié)果無顯著差異，表明冰敷試驗具有和單纖維肌電圖相似的敏感性和特異性，可作為一線檢測方法。冰敷試驗可作為單纖維肌電圖的補充試驗，冰敷試驗和單纖維肌電圖均陽性時對OMG的陽性預(yù)測值高達95%[9]。

1.2 休息試驗和疲勞試驗

休息試驗和疲勞試驗原理是基于OMG肌無力休息時改善、活動后加重的特點[10]。

疲勞試驗是矚患者持續(xù)盡量向上注視2 min，隨后眼瞼因疲勞引起了上瞼下垂加重≥1.5 mm或復(fù)視癥狀明顯加重則為疲勞試驗陽性[11]。瞼裂高度變化的截止值≤1.5 mm時，診斷MG的敏感性為36.7%，特異性為96.7%；瞼裂高度變化的截止值≤1.0 mm時，診斷MG的敏感性和特異性分別為46.7%和80.0%；瞼裂高度變化的截止值≤0.5 mm時，敏感性為73.3%，特異性為60.0%[11]。研究[11]表明：盡量向上注視2 min誘導(dǎo)疲勞后行冰敷試驗的靈敏度比常規(guī)冰敷試驗高30%。

休息試驗是囑患者在一個安靜暗房里閉目休息30 min，休息后上瞼下垂改善≥2 mm或復(fù)視癥狀較休息前明顯緩解，但在之后的30 s～5 min內(nèi)會再次出現(xiàn)OMG的癥狀和體征，即為陽性結(jié)果[12]。休息試驗診斷OMG的敏感性和特異性分別為99%、91%[12]。

1.3 Cogan 眼瞼顫動征

CLT是MG典型的癥狀，可作為OMG的一種臨床檢查。囑患者盡量向下注視15 s，再盡量向上注視緊接著向正前方注視，上眼瞼出現(xiàn)短暫的向上顫動則為CLT試驗陽性。CLT生理機制尚不清楚。Singman等[13]連續(xù)觀察了117例患者后發(fā)現(xiàn)：在19例顯示CLT陽性的患者中，有18例診斷為MG；98例顯示CLT陰性的患者中，有6例診斷為MG，其敏感性為75%，特異性接近99%。

1.4 強制閉眼試驗

FECT是由CLT試驗演變而來的旨在輔助診斷OMG的一種簡單的臨床檢查。患者被囑緊閉眼瞼5～10 s，以確保提上瞼肌完全放松；觀察者坐在患者正前方，與患者眼睛處于同一高度，用指壓固定眉毛，盡量減少額肌的作用，然后囑其快速睜開眼睛。若眼瞼向上過度的收縮后又下垂，則為陽性結(jié)果。在一項研究[14]中，F(xiàn)ECT對OMG的診斷的敏感性及特異性分別為94%、91%。

1.5 新斯的明試驗

新斯的明是一種可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過抑制突觸間隙乙酰膽堿水解而發(fā)揮作用，以輔助診斷OMG。新斯的明試驗起效速度快及作用持久，可充分觀察上瞼下垂和復(fù)視的變化情況，而且安全、可靠。成人肌肉注射1.0～1.5 mg新斯的明和同時肌肉注射0.5 mg阿托品以減輕M樣膽堿的毒副作用；兒童劑量酌減，肌肉注射0.02～0.04 mg/kg新斯的明，最大劑量不超過1.0 mg，試驗前6～8 h停用溴吡斯地明[15]。注射后每10 min記錄1次，持續(xù)記錄60 min，比較注射前后上瞼下垂和復(fù)視的變化，肌無力明顯改善者為陽性，根據(jù)QMG評分準(zhǔn)確判斷結(jié)果[15]。

2 自身抗體的檢測

OMG的發(fā)病機制與抗體的介導(dǎo)密切相關(guān)，血清抗體的檢測是診斷OMG的重要手段，相關(guān)抗體包括：乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptors antibody，AChR-Ab)、肌肉特異性酪氨酸激酶受體抗體(muscle-specific tyrosine kinase antibody，MuSK-Ab)和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody，LRP4-Ab)等。AChR-Ab和MuSK-Ab均陰性被稱為血清陰性。部分MG患者具有針對其他細胞外或細胞內(nèi)靶點的抗體，如連接素抗體(titin antibody，Titin-Ab)、蘭尼堿受體抗體(ryanodine receptor antibody，RyR-Ab)、聚集蛋白抗體(agrin antibody，Agrin-Ab)、電壓門控性鉀通道蛋白Kv1.4抗體和皮層蛋白(cortactin)抗體等。表1總結(jié)了上述抗體的常用檢測方法、臨床情況、胸腺情況和主要的抗體類型。

表1 OMG自身抗體常用檢測方法、臨床情況、胸腺情況和主要的抗體類型Table 1 Common detection methods,clinical conditions,thymus conditions and main antibody types of OMG autoantibodies

2.1 AChR-Ab

AChR-Ab一直是OMG及GMG最常檢測到及最具特異性的抗體[16]。AChR-Ab是以IgG1和IgG3為主，均具有補體活性，其與突觸后膜AChR結(jié)合后激活經(jīng)典補體途徑，降低突觸后膜對乙酰膽堿的敏感性，加速AChR的降解，最終導(dǎo)致肌無力的發(fā)生。

目前用于ACh R-Ab 的檢測方法有放射免疫沉淀法(radioimmunoprecipitation assay，RIPA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbentassay，ELISA)、細胞基礎(chǔ)測定法(cell-based assays，CBA)等。RIPA目前廣泛應(yīng)用于AChR-Ab的檢測[17]。RIPA檢測AChR-Ab診斷OMG特異性和敏感性分別為99%、50%[18]。但放射性的使用限制RIPA的可用性?？商娲鶵IPA的檢測方法ELISA檢測AChR-Ab的敏感性不如標(biāo)準(zhǔn)的RIPA[17]，因而不如RIPA應(yīng)用廣泛。CBA是近幾年研發(fā)出的一種抗體與抗原結(jié)合在細胞膜上的方法，可檢測到使用先前方法無法檢測出的AChR-Ab[19]。使用CBA可使50%血清陰性O(shè)MG患者檢測出AChR-Ab[17]。CBA需要較高的設(shè)備及操作技能，難以常規(guī)應(yīng)用。

最近的研究[20-21]顯示：AChR-Ab在OMG中的敏感性高于70%，尤其是男性患者。AChR-Ab在絕大多數(shù)伴有胸腺瘤的MG患者檢測呈陽性[22]?，F(xiàn)有研究[16]顯示：AChR-Ab滴度高的患者進展為GMG的風(fēng)險高，AChR-Ab水平在48.0 nmol/L及以上的患者，特別是首次檢測超過100.0 nmol/L的患者會快速進展為GMG。

2.2 MuSK-Ab

MuSK是一種跨膜酪氨酸激酶受體，在形成成熟且有功能的神經(jīng)肌肉接頭中起關(guān)鍵作用，被激活后能引起AChR在突觸后膜聚集。與AChR-Ab不同，MuSK-Ab以lgG4為主，既不能激活補體，也不能誘導(dǎo)抗原內(nèi)化，而是通過直接抑制蛋白功能而導(dǎo)致肌無力。

檢測MuSK-Ab的方法主要有RIPA、Creative、熒光免疫沉淀反應(yīng)試驗(fluorescence immunoprecipitation assay，F(xiàn)IPA)和CBA等。MuSK-Ab通常由RIPA進行檢測[17]。ELISA不常用于檢測MuSK-Ab。作為RIPA的非放射性替代品，F(xiàn)IPA具有與RIPA相同的靈敏度[23]。FIPA可以通過用不同的熒光染料標(biāo)記每個抗原來同時檢測AChRAb和MuSK-Ab，從而減少診斷的成本和時間[17]。CBA檢測MuSK-Ab在近幾年也取得了進展。

國內(nèi)外目前尚未對OMG患者的MuSK-Ab流行病學(xué)進行系統(tǒng)調(diào)查，關(guān)于MuSK-Ab的OMG的報道也很少[24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)：用CBA在8%血清陰性MG患者中檢測出了MuSK-Ab，其中血清陰性O(shè)MG患者占了38%。最近一項隊列研究[26]調(diào)查了175名眼部癥狀至少持續(xù)了24個月的OMG患者，發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab陽性率為4.7%。MuSK-Ab陽性的MG的患者通常不會出現(xiàn)胸腺異常，胸腺切除術(shù)的效果欠佳[27-28]。MuSK-Ab滴度可能與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[29-30]。多項研究[26,31-32]發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab陽性的OMG患者進展為GMG的風(fēng)險高。

2.3 LRP4-Ab

LRP4-Ab屬于低密度脂蛋白受體家族，抗體類型主要以lgG1為主，通過破壞LRP4與Agrin的相互作用來抑制MuSK的激活和AChR的磷酸化，進而破壞神經(jīng)肌肉接頭的功能[33]。檢測LRP4-Ab的方法主要有RIPA、ELISA、CBA等。

研究[33-34]表明：LRP4-Ab僅在1%～2.9%血清陰性MG患者和0.8%～1.7%的MG患者中陽性表達，大部分患者為OMG。一項薈萃分析[35]結(jié)果表明：LRP4-Ab陽性的MG患者通常以眼肌無力起病，多為女性，LRP4-Ab陽性的OMG患者高達58.3%，與胸腺瘤無明顯相關(guān)，對溴吡斯的明或潑尼松的治療效果好。

2.4 橫紋肌抗體

約10%的MG患者的AChR-Ab、MuSk-Ab和LRP4-Ab血清學(xué)檢測呈陰性，被稱為血清三陰性MG[36]。15%～50%的MG患者存在其他自身抗體，包括橫紋肌抗體、Agrin-Ab、皮層蛋白抗體等[36]。橫紋肌抗體主要針對幾種肌肉纖維蛋白，包括Titin、RyR受體、Kv1.4等。

2.4.1 Titin-Ab

Titin肌聯(lián)素在骨骼肌細胞中含量豐富，在肌肉收縮中發(fā)揮重要的作用，其抗體大多以lgG1為主[37]。檢測LRP4-Ab的方法主要有RIPA、ELISA、CBA等。

Titin-Ab具有明顯的年齡相關(guān)性和胸腺瘤相關(guān)性，多見于晚發(fā)型非胸腺瘤MG和早發(fā)型胸腺瘤MG患者[38]。Titin-Ab是早發(fā)性MG胸腺瘤的標(biāo)志物，其敏感性和特異性超過了90%[39]。有研究[40]發(fā)現(xiàn)在近1/3的AChR-Ab陰性O(shè)MG患者檢出了Titin-Ab。

2.4.2 RyR-Ab

RyR是位于肌漿網(wǎng)膜的鈣通道，通過介導(dǎo)Ca2+從肌膜釋放到細胞質(zhì)，參與興奮收縮耦合機制，其抗體大多以lgG1與lgG3為主。RyR-Ab可以用粗肌漿網(wǎng)的蛋白質(zhì)印跡法檢測，也可以用含有RyR主要免疫原域的融合蛋白的ELISA檢測[41]。

與Titin-Ab相似，RyR-Ab也與胸腺瘤明顯相關(guān)，RyR-Ab在MG胸腺瘤患者中檢出率多達75%[42]。有研究[38]報道RyR-Ab在OMG患者陽性率為40%。

2.4.3 電壓門控性鉀通道蛋白Kv1.4 抗體

Kv1.4主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中表達，控制突觸前乙酰膽堿的釋放。Kv1.4也存在于骨骼和心臟肌肉中。針對日本MG人群中Kv1.4抗體的研究[43-44]顯示：11%～18%的MG患者存在Kv1.4抗體，且其存在與嚴(yán)重癥狀、肌無力危象和胸腺瘤相關(guān)。

2.5 其他抗體

除上述抗體外，MG中還有其他幾個抗原靶點，這些蛋白包括Agrin、Rapsyn、皮質(zhì)蛋白、膠原Q(ColQ)等。

Agrin是一種由運動神經(jīng)元分泌的蛋白聚糖，與肌肉LRP4結(jié)合，激活信號級聯(lián)，引起AChR聚集。檢測Agrin-Ab的方法主要有ELISA、CBA。在2%～15%的MG患者中發(fā)現(xiàn)了Agrin-Ab，包括血清陰性的MG患者[40,45-47]，同時在健康對照或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性硬化癥、肌萎縮側(cè)索硬化和視神經(jīng)脊髓炎)患者樣本中檢測不到Agrin-Ab，支持了Agrin-Ab作為MG特異性自身抗體的診斷價值[17]。Agrin-Ab陽性與胸腺瘤明顯相關(guān)[36]。Agrin-Ab陽性的患者表現(xiàn)為輕度到重度的癥狀和對治療的中度反應(yīng)，因此Agrin-Ab的早期發(fā)現(xiàn)可以指導(dǎo)疾病管理[40]。

目前尚不清楚Rapsyn抗體、膠原Q 抗體和Cortactin抗體在MG的診斷和發(fā)病機制的作用，仍需進一步研究[38]。

2.6 其他血清學(xué)檢測

Jiang等[48]首次報道了外周血單核細胞的異常表達/調(diào)控的miRNAs在MG的發(fā)病及進展中起重要作用。隨后的研究[49]提出了血清樣本的miRNA譜。盡管miR-30e-5p在人類中的確切作用尚需進一步闡明，但推測miR-30e-5p水平升高可能會降低與維持骨骼肌穩(wěn)態(tài)和代謝有關(guān)的重要蛋白的表達。miR-30e-5p在所有OMG患者中的敏感性為96%，在晚發(fā)型OMG患者中的敏感性為100%[49]。miR-30e-5p可以作為OMG進展為GMG的潛在預(yù)測生物標(biāo)志物，尤其是對于晚發(fā)型OMG患者(年齡≥50歲)。

3 電生理學(xué)檢查

3.1 重復(fù)神經(jīng)電刺激

電生理學(xué)檢查在診斷血清抗體陰性的臨床癥狀疑似OMG患者中具有很大的價值。重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive neuroelectrical stimulation，RNS)是目前最常用于診斷OMG的神經(jīng)電生理檢查技術(shù)，敏感性較低(11%～35%)，但特異性較高(89%～98%)[24]。臨床醫(yī)師通常采用低頻(2～5 Hz)RNS檢查患者的眼輪匝肌、提上瞼肌以額肌。

3.2 單纖維肌電圖

研究[18]表明：單纖維肌電圖(single-fibreelectromyography，SFE MG)在診斷OMG方面優(yōu)于RNS，在OMG和GMG中的敏感度分別為80%、94%。SFEMG的敏感度與被檢測的肌肉和臨床表現(xiàn)有關(guān)，其中對眼輪匝肌的敏感性最高。Giannoccaro等[50]研究發(fā)現(xiàn)：OMG患者中眼輪匝肌SFEMG的診斷敏感性和特異性分別為79%、80%；同時發(fā)現(xiàn)了診斷的敏感性與臨床表現(xiàn)有關(guān)，單純上瞼下垂的OMG患者SFEMG敏感性為91%，上瞼下垂合并復(fù)視的 SFEMG敏感度高達98%，兩者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而單純復(fù)視的OMG患者的SFEMG敏感度僅為32%，故對檢測結(jié)果的分析應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)。

3.3 重復(fù)性眼前庭誘發(fā)肌源性電位

重復(fù)性眼前庭誘發(fā)肌源性電位(repetitive ocular vestibular evoked myogenic potentials，RoVEMP)是一種新的簡單無創(chuàng)的神經(jīng)電生理學(xué)檢查，與RNS和SFEMG相比，它能夠檢測眼外肌的神經(jīng)肌肉傳遞[51]。檢查者在患者每只眼睛下方放置兩個表面電極，用于記錄下斜肌的肌源性活動，同時額頭上放置1個地面電極，以20～30 Hz的頻率進行。RoVEMP試驗診斷OMG和GMG的靈敏度分別為80%、63%[51]。RoVEMP可有效區(qū)分MG患者與健康對照(敏感性71%～89%，特異性64%～86%)[52]和其他神經(jīng)肌肉疾病患者(敏感性67%，特異性82%)[51]。與RNS和SFEMG相比，RoVEMP檢測快速(10～15 min)，侵入性小，且易于操作，在抗體檢測陰性、RNS結(jié)果陰性和單純眼肌無力的診斷困難患者中，其在OMG診斷方面具有明顯的價值。這種無創(chuàng)技術(shù)是一種很有前途的診斷工具，值得在進一步的研究中證實。

4 其他檢查

OMG的發(fā)生都與胸腺密切相關(guān)，因而所有被診斷為OMG的患者都應(yīng)該接受胸部CT或MRI檢查來評估胸腺瘤。其他自身免疫性疾病也常與MG患者共病。其中甲狀腺疾病最為常見，發(fā)病時影響高達22%[53]。因此，常規(guī)篩查甲狀腺功能可以及時發(fā)現(xiàn)并治療甲狀腺疾病，有利于改善肌無力的癥狀[54]。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對OMG的重視，越來越多的檢測方法可以用來協(xié)助OMG的診斷。尤其是近年來抗體檢測手段提高，增加了診斷的敏感性及特異性，為減少OMG患者的漏診和誤診提供了技術(shù)支持。我們期待在后續(xù)的工作中能更深入地探究OMG的新型生物標(biāo)志物，為早期確診OMG供新的思路。

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