鄭秀珠，羅曉玲，羅冠達

惠東縣人民醫(yī)院產(chǎn)科1、藥劑科2，廣東 惠州 516300

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在母體內(nèi)因缺氧以及代謝性酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀，是常見的婦產(chǎn)科并發(fā)癥之一[1]。宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)功能發(fā)育不良、生長發(fā)育落后、新生兒窒息甚至死亡，及早發(fā)現(xiàn)、診斷胎兒宮內(nèi)窘迫對于胎兒的正常生長發(fā)育、降低不良妊娠事件發(fā)生都具有重要意義[2]。相關(guān)研究表明，血流阻力指標(biāo)在胎兒宮內(nèi)缺氧時會發(fā)生明顯變化，借助彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確顯示大腦中動脈（MCA）、臍動脈（UA）血流頻譜指標(biāo)的動態(tài)變化，對于早期預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫能夠發(fā)揮重要作用[3]。無應(yīng)激胎心監(jiān)護（NST）作為目前常用的產(chǎn)科檢查手段，能夠?qū)Ξ惓Ｌバ淖鞒鲈\斷[4]。然而，受胎兒自身生理特性、母體等因素的影響，彩色血流頻譜以及NST單一檢查在預(yù)測診斷胎兒宮內(nèi)窘迫上均不能達到理想效果。本研究對MCA、UA收縮期與舒張期流速比值（S/D）和NST在預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價值進行探究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年4月在惠東縣人民醫(yī)院產(chǎn)檢的200例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）在我院順利完成MCA、UA血流檢測和無刺激胎心監(jiān)護（NST）；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴重妊娠并發(fā)癥；（2）雙胎、多胎妊娠；（3）胎兒合并先天性心臟病等遺傳性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，孕婦及家屬均知情并簽署知情同意書。根據(jù)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（胎兒分娩后1 min，Apgar評分≤7分，羊水Ⅱ～Ⅲ度污染即判斷為胎兒宮內(nèi)窘迫）將所有產(chǎn)婦分為宮內(nèi)窘迫組73例和非宮內(nèi)窘迫組127例。宮內(nèi)窘迫組孕婦年齡18～50歲，平均（30.46±5.22）歲；孕周37～42周，平均（39.03±1.44）周；初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。非宮內(nèi)窘迫組孕婦年齡20～48歲，平均（30.37±5.19）歲；孕周36～42周，平均（39.17±1.42）周；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦51例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的比例等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

1.2.1 MCA、UA血流檢測采用美國GE voluson E8型彩色多普勒超聲儀對所有孕婦進行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢查前孕婦禁飲酒水、咖啡等，安靜狀態(tài)下靜息15 min，身體放松，保持呼吸平穩(wěn)。檢查時孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，常規(guī)測量胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等指標(biāo)，胎兒安靜時獲取雙頂徑測量平面。之后采用彩色多普勒血流顯像（CDEI）顯示位于基底動脈環(huán)的MCA和UA游離中段，獲取5個穩(wěn)定的頻譜圖像，測量MCA、UA的收縮期與舒張期流速比值（S/D）。MCA S/D值、UA S/D值預(yù)測窘迫癥狀的標(biāo)準(zhǔn)[6]：MCA S/D比值＜3時判定為有窘迫癥狀；UA S/D比值≥3時判定有窘迫癥狀。

1.2.2 NST監(jiān)測檢測儀器為SRF618D型母兒監(jiān)護儀（廣州三瑞醫(yī)療器械公司）進行NST監(jiān)測。孕婦取左側(cè)臥位，采用腹帶將控頭固定于孕婦腹部胎心最為明顯處進行NST監(jiān)測，監(jiān)測時間為20 min，如胎兒處于睡眠狀態(tài)時可輕推孕婦腹部將其喚醒，監(jiān)測時間延長至30 min，監(jiān)測期間觀察并記錄無宮縮和外界負荷狀態(tài)下的胎心情況。NST監(jiān)測結(jié)果預(yù)測窘迫癥狀的標(biāo)準(zhǔn)：（1）反應(yīng)型，監(jiān)護時間為30 min，基線變異頻率＞6次/min且胎心率加速次數(shù)＞3次，每次持續(xù)時間＞15 s/次，振幅增加＞15次/min時判定為反應(yīng)型。監(jiān)測期間未出現(xiàn)胎動及胎心率加速，可通過觸診、吸氧等方式喚醒胎兒。（2）無反應(yīng)型，監(jiān)護時間40 min，基線變異頻率＜6次/min，未見胎動或有胎動但胎心率加速頻次、持續(xù)時間和振幅加速均低于反應(yīng)型時判定為無反應(yīng)型。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較宮內(nèi)窘迫和非宮內(nèi)窘迫孕婦胎兒的MCA、UA的S/D值和NST監(jiān)測結(jié)果。（2）比較不同MCA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況。（3）比較不同UA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況。（4）比較NST結(jié)果中無反應(yīng)型和有反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況。對比不同MCA S/D值、UA S/D值和不同NST監(jiān)測結(jié)果胎兒的的Apgar分數(shù)以及宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。（5）比較MCA、UA S/D值和NST各單項檢查和三者聯(lián)合診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒的MCA、UA S/D值和NST監(jiān)測結(jié)果比較200例孕婦中73例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，127例未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。宮內(nèi)窘迫組胎兒的MCA的S/D值明顯低于非宮內(nèi)窘迫組，UA的S/D值明顯高于非宮內(nèi)窘迫組，無反應(yīng)型的比例明顯高于非宮內(nèi)窘迫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦胎兒的MCA、UA S/D值和NST監(jiān)測結(jié)果比較[±s，例（%）]

表1 兩組孕婦胎兒的MCA、UA S/D值和NST監(jiān)測結(jié)果比較[±s，例（%）]

組別宮內(nèi)窘迫組非宮內(nèi)窘迫組t/χ2值P值例數(shù)73 127 MCA S/D值2.87±0.61 3.81±0.79 8.771 0.001 UA S/D值3.46±0.63 2.74±0.55 8.447 0.001無反應(yīng)型45（61.64）24（18.90）反應(yīng)型28（38.36）103（81.10）37.483 0.001 NST監(jiān)測結(jié)果

2.2 不同MCA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較MCA S/D值＜3孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于MCA S/D值≥3孕婦，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于MCA S/D值≥3的孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同MCA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

表2 不同MCA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

MCA S/D值S/D值＜3 S/D值≥3 t/χ2值P值例數(shù)75 125 Apgar評分6.58±1.33 8.08±1.57 6.916 0.001宮內(nèi)窘迫49（65.33）24（19.20）43.043 0.001

2.3 不同UA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較UA S/D值≥3孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于UA S/D值＜3孕婦，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于UA S/D值＜3的孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同UA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

表3 不同UA S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

UA S/D值S/D值≥3 S/D值＜3 t/χ2值P值例數(shù)80 120 Apgar評分6.67±1.41 8.11±1.67 6.349 0.001宮內(nèi)窘迫51（63.75）22（18.33）42.717 0.001

2.4 無反應(yīng)型和有反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較無反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于反應(yīng)型而宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于反應(yīng)型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 無反應(yīng)型和有反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

表4 無反應(yīng)型和有反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫情況比較[±s，例（%）]

NST監(jiān)測結(jié)果無反應(yīng)型反應(yīng)型t/χ2值P值例數(shù)69 131 Apgar評分6.47±1.33 8.04±1.51 7.276 0.001宮內(nèi)窘迫45（65.22）28（21.37）37.483 0.001

2.5 MCA、UA S/D值和NST預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價值比較MCA、UA S/D值和NST三者聯(lián)合在診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為92.19%、90.50%、87.50%，明顯高于各單項檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 MCA、UA S/D值和NST預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價值

3 討論

營養(yǎng)攝入不足、妊娠并發(fā)癥等因素會嚴重影響胎盤血供和物質(zhì)交換，引起胎盤功能下降，胎兒供氧不足和營養(yǎng)缺乏[7]，進而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。宮內(nèi)窘迫發(fā)生后，胎兒的腦部發(fā)育受到影響，生長遲緩，嚴重時會導(dǎo)致新生兒死亡。早期預(yù)測宮內(nèi)窘迫對確保胎兒的正常生長發(fā)育、減少不良妊娠事件發(fā)生具有重要意義[8]。

借助彩色多普勒超聲檢測胎兒的MCA、UA血流參數(shù)，能夠反映胎兒腦循環(huán)和胎盤的血流動力學(xué)特征[9-10]。一般情況下，UA阻力隨著胎盤組織的生長發(fā)育逐漸下降，宮內(nèi)窘迫發(fā)生時，胎兒機體處于持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)，受腦保護效應(yīng)和供血代償機制的影響，胎兒的MCA S/D值明顯降低，以維持心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)[11]。與此同時，體循環(huán)逐漸下降，外周血管組織增加，UA絨毛發(fā)育緩慢，毛細血管生成減少，胎盤灌注量下降，UA內(nèi)血流阻力持續(xù)升高，UA S/D值明顯升高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)窘迫孕婦的MCA S/D值明顯低于非宮內(nèi)窘迫孕婦，UA的S/D值明顯高于非宮內(nèi)窘迫孕婦。MCA S/D值＜3的孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于MCA S/D值≥3的孕婦，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于MCA S/D值≥3的孕婦；UA S/D值≥3的孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于UA S/D值＜3的孕婦，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于UA S/D值＜3的孕婦。上述結(jié)果表明MCA、UA S/D值能夠在一定程度上反映胎兒的缺氧狀況，能夠較為準(zhǔn)確地對胎兒宮內(nèi)窘迫進行預(yù)測。

NST具有無創(chuàng)傷、方便操作、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，是臨床檢測胎兒宮內(nèi)窘迫的常用手段。NST通過連續(xù)觀察無宮縮時胎兒胎動和胎心率動態(tài)變化，進而對胎盤功能和氧儲備能力進行評價[14]。本研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)窘迫孕婦中無反應(yīng)型的比例明顯高于非宮內(nèi)窘迫組，無反應(yīng)型孕婦的新生兒Apgar評分明顯低于反應(yīng)型，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于反應(yīng)型。NST在預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫上具有一定臨床價值。

NST主要監(jiān)測記錄胎兒胎動和胎心率變化，MCA、UA血流監(jiān)測能夠反映胎兒血供和胎盤功能狀況[15-16]。MCA、UA血流監(jiān)測和NST能夠從不同角度對胎兒宮內(nèi)窘迫作出診斷。本研究采用MCA、UA的S/D值聯(lián)合NST對胎兒宮內(nèi)窘迫進行預(yù)測值，結(jié)果顯示，MCA S/D值、UA S/D值和NST三者聯(lián)合在診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.50%、92.19%、90.50%，均明顯高于各單項檢查。上述結(jié)果表明，單一應(yīng)用上述監(jiān)測手段不能全面反映宮內(nèi)胎兒情況，聯(lián)合診斷能夠互相彌補不足，從而更加準(zhǔn)確地對胎兒宮內(nèi)窘迫進行診斷和預(yù)測，有助于查找其病因和誘因，為臨床處理胎兒宮內(nèi)窘迫提供更加合理的依據(jù)[17]。

綜上所述，宮內(nèi)窘迫胎兒多表現(xiàn)為無反應(yīng)型，MCA、UA的血流參數(shù)發(fā)生明顯變化。MCA、UA的S/D值聯(lián)合NST能夠?qū)μ簩m內(nèi)缺氧狀況作出客觀評估，更有助于臨床預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，值得在臨床上積極推廣。