魏錦輝，王思思，王崇寶，薛喜樁，陳緒嬌

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院B超室，陜西 西安 710003；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710003；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院介入科，陜西 西安 710003；4.陜西國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心健康體檢中心，陜西 西安 710068；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038

近年來(lái)，因?yàn)樯盍?xí)慣改變、心理壓力增大、環(huán)境質(zhì)量惡化等諸多因素的影響，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，在部分大城市位居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，給女性身心健康帶來(lái)巨大威脅[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高乳腺癌患者5年生存率和延長(zhǎng)生存時(shí)間的主要方法[2]。但由于乳腺癌在早期病變時(shí)與其他乳腺疾病之間缺乏特異性臨床癥狀、特征，容易被患者忽視以及被臨床漏診、誤診，從而貽誤治療時(shí)機(jī)[3-4]。影像學(xué)檢查在乳腺占位性病變?cè)\斷中發(fā)揮著巨大作用，尤其是隨著高頻彩超、核磁共振等技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了乳腺占位病變良惡性診斷準(zhǔn)確性。高頻彩超和核磁共振在診斷乳腺占位性病變中有著各自的特點(diǎn)[5-6]。為了進(jìn)一步明確兩者診斷乳腺占位良惡性的效能，本研究進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院和空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院治療的94例女性乳腺占位性病變患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①所有患者均接受核磁共振和高頻彩超檢查；②接受手術(shù)治療后獲得病理結(jié)果；③核磁共振檢查前無(wú)放化療干預(yù)史；④核磁共振、高頻檢查及病理檢查間隔時(shí)間不超過(guò)1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②核磁共振檢查禁忌證者；③影像資料保存不全者。94例患者年齡21～67歲，平均（42.18±5.27）歲，臨床表現(xiàn)為觸診發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊、乳房有脹痛感、乳頭出現(xiàn)溢液。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 核磁共振檢查選用儀器包括產(chǎn)自GE1.5T超導(dǎo)型核磁共振儀（廠(chǎng)家：德國(guó)西門(mén)子）及配套的乳腺專(zhuān)用表面線(xiàn)圈。檢查方法：①患者取俯臥位，保持呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)乳腺自然懸垂在相應(yīng)線(xiàn)圈中；②掃描方位常規(guī)是從患者的橫斷位和矢狀位進(jìn)行掃描評(píng)估，必要時(shí)可通過(guò)掃描冠狀位等作全方位檢查；③掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI以及3DTHRIVE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，選用增強(qiáng)對(duì)比劑為拜耳先靈醫(yī)藥公司生產(chǎn)的Gd-DTPA，使用劑量為0.1～0.2 mmol/kg；④圖像采集完成后進(jìn)行相關(guān)參數(shù)處理、分析，獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)。

1.2.2 高頻彩超檢查選用的儀器包括型號(hào)為GE LOGIQ7的高頻彩超掃描儀（美國(guó)GE公司）和型號(hào)為Philips IU22的高頻彩超掃描儀（飛利浦公司）。檢查方法：①患者采用仰臥位，上肢抬高，暴露兩側(cè)乳房。②使用探頭頻率為7.5～10.0 MHz對(duì)患者乳腺及其周?chē)M織進(jìn)行常規(guī)超聲二維掃描，觀(guān)察乳腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供等。③然后使用高頻彩超掃描儀掃描患者的病灶，探查病灶形態(tài)、邊界、血供及其他相關(guān)特征。在掃描期間需確保成像清晰，探頭盡可能使用間歇不加壓方式，減少對(duì)血流信號(hào)的干擾。④掃描完成后進(jìn)行圖像、血流信號(hào)分析。

1.2.3 病理學(xué)檢查由醫(yī)師對(duì)經(jīng)手術(shù)或者活檢穿刺獲得的乳腺標(biāo)本作分析，獲得病灶位置、數(shù)目、大小、淋巴結(jié)、病理類(lèi)型、有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）進(jìn)行評(píng)估：分為0～6分，0分表示無(wú)法評(píng)估良惡性；1分表示T2WI、T1WI、DWI、多期增強(qiáng)無(wú)異常，腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)；2分指同時(shí)具備形態(tài)無(wú)惡性征象，TICⅠ型強(qiáng)化曲線(xiàn)，ADC＞1.6×10-3mm2/s；3分指動(dòng)脈期點(diǎn)狀強(qiáng)化病變，直徑＜5 mm，腫塊性良性病變或非腫塊性良性病變；4分指形態(tài)學(xué)有惡性征象，腫塊病變TICⅢ型強(qiáng)化曲線(xiàn)，非腫塊性病變TICⅡ或Ⅲ型強(qiáng)化曲線(xiàn)，腫塊病變ADC值＜1.05×10-3mm2/s，非腫塊性病變ADC值＜1.0510-3mm2/s；5分指形態(tài)學(xué)有惡性征象，TICⅢ型強(qiáng)化曲線(xiàn)，腫塊性病變ADC值＜1.05×10-3mm2/s，非腫塊性病變ADC值＜1.35×10-3mm2/s；6分指活檢診斷證實(shí)惡性。0～Ⅲ分判定為良性病變，Ⅳ～Ⅵ分判定為惡性病變。

1.3.2 高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)采用BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：0分指無(wú)法行良惡性評(píng)估；1分指超聲檢查無(wú)異常結(jié)果；2分指乳腺以囊腫、穩(wěn)定的乳腺纖維瘤為主，為良性病變；3分指乳腺以纖維腺瘤、瘤狀增生結(jié)節(jié)及較為復(fù)雜的乳腺囊腫多見(jiàn)，惡性病變概率較?。s為2%）；4分指乳腺病變疑似惡性病變；5分指超聲檢查提示高度惡性；6分指病理結(jié)果證實(shí)為病變。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)（1）觀(guān)察患者術(shù)后病理診斷結(jié)果；（2）觀(guān)察不同病理結(jié)果（良性病變或惡性病變）患者的術(shù)前核磁共振和高頻彩超診斷結(jié)果；（3）觀(guān)察不同診斷方法術(shù)前病灶評(píng)估結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果；（4）分析核磁共振、高頻彩超和兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的臨床價(jià)值（包括靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制核磁共振和高頻超聲預(yù)測(cè)乳腺癌的受試者工作曲線(xiàn)（ROC），計(jì)算診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果94例乳腺占位性病變患者經(jīng)病理學(xué)檢查共檢出128個(gè)病灶。128個(gè)病灶中乳腺良性病變76個(gè)，包括炎性病灶18個(gè)、乳腺纖維腺瘤22個(gè)、乳腺增生25個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16個(gè)；乳腺惡性病變52個(gè)，包括導(dǎo)管原位癌6個(gè)、小葉癌5個(gè)、大汗腺癌3個(gè)、黏液癌2個(gè)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36個(gè)。

2.2 典型圖像病例1：患者女性，46歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊7 d”入院，行MR檢查顯示左側(cè)乳房一大小約2 cm×3 cm形態(tài)不規(guī)則實(shí)質(zhì)包塊，提示乳腺癌改變信號(hào)，見(jiàn)圖1。病例2：患者女性，44歲，因“左側(cè)乳房腫脹、疼痛半個(gè)月”入院，行超聲檢查見(jiàn)左側(cè)乳房一大小約為3 cm×5 cm包塊，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻?qū)嵭园鼔K（見(jiàn)圖2A、2B和圖2D），CDFI內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，彈性成像呈較均勻藍(lán)色，EI評(píng)分5級(jí)（見(jiàn)圖2C）。

圖2 乳腺腫塊的高頻彩超檢查結(jié)果

2.3 核磁共振和高頻彩超診斷結(jié)果比較核磁共振診斷出良性病變71個(gè)、惡性病變57個(gè)，高頻彩超診斷良性病變74個(gè)、惡性病灶54個(gè)，核磁共振和高頻超聲診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.923，P=0.999），見(jiàn)表1。

表1 核磁共振和高頻彩超診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.4 不同診斷方法術(shù)前病灶評(píng)估與術(shù)后病理診斷診斷結(jié)果比較核磁共振、高頻彩超術(shù)前評(píng)估病灶大小均小于術(shù)后病理結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合診斷術(shù)前評(píng)估病灶大小與術(shù)后病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同診斷方法術(shù)前病灶評(píng)估與術(shù)后病理診斷診斷結(jié)果比較（cm，±s）

表2 不同診斷方法術(shù)前病灶評(píng)估與術(shù)后病理診斷診斷結(jié)果比較（cm，±s）

檢測(cè)方法核磁共振高頻彩超聯(lián)合診斷病灶數(shù)128 128 128術(shù)前評(píng)估2.34±0.53 2.38±0.56 2.61±0.63術(shù)后病理2.64±0.69 2.64±0.69 2.64±0.69 t值3.901 3.310 0.363 P值0.001 0.001 0.717

2.5 不同診斷方法診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較核磁共振、高頻彩超及聯(lián)合診斷的陽(yáng)性、陰性結(jié)果見(jiàn)表3。核磁共振、高頻彩超的診斷結(jié)果分別與病理診斷結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而聯(lián)合診斷與病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同診斷方法診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較[例（%）]

2.6 不同診斷方法的診斷效能比較以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制核磁共振、高頻彩超和聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)乳腺癌的ROC，結(jié)果顯示，核磁共振和高頻彩超診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；核磁共振聯(lián)合高頻彩超診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)核磁共振、高頻彩超診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4和圖3。

圖3 核磁共振、高頻彩超診斷乳腺癌的ROC

表4 不同診斷方法的診斷效能比較（%）

3 討論

乳腺癌的發(fā)病與遺傳因素、雌激素、病毒、家族史、心理壓力等多種因素有關(guān)[9-10]。受我國(guó)社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣變化變化及社會(huì)壓力增大等影響，乳腺癌發(fā)病人數(shù)逐年遞增，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致女性死亡的重要原因[11-13]。臨床研究表明，乳腺癌預(yù)后與診斷時(shí)病情分期相關(guān)，診斷時(shí)分期越早，治愈率越高[14]。因此，早期鑒別乳腺占位性病變的性質(zhì)對(duì)降低乳腺癌病死率具有重要意義。

超聲是乳腺癌篩查、病情評(píng)估和預(yù)后監(jiān)測(cè)的重要手段，通常良性病變的超聲表現(xiàn)為病灶邊界整齊、光滑，腫塊呈規(guī)則性狀，回聲均勻，而惡性病變的病灶邊界模糊、不規(guī)則，腫塊呈凹凸不平狀，無(wú)包膜，會(huì)有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)現(xiàn)象[15-16]。但有研究顯示，常規(guī)超聲雖可顯示乳腺腫塊的病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等信息，但易受主客觀(guān)因素影響，具有一定的漏診、誤診率[17]。高頻彩超較常規(guī)超聲分辨率更高，成像清晰，使用三維成像方式，可直觀(guān)、全面的觀(guān)察病灶，獲得準(zhǔn)確的病灶信息，利于鑒別病灶的性質(zhì)。本研究中，高頻彩超鑒別乳腺占位性病變良惡性的準(zhǔn)確率為84.37%，準(zhǔn)確率較高，但仍存漏診、誤診，可能是高頻超聲難以識(shí)別單一、微小的鈣化病灶有關(guān)，以惡性鈣化病灶為單一體征的早期導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌等，容易造成漏診[17]。有研究稱(chēng)，高頻彩超鑒別早期導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的準(zhǔn)確率僅為60%[18]。此外，高頻超聲診斷受儀器精度和診斷醫(yī)師主觀(guān)因素影響，增加了漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。核磁共振用于乳腺占位性病變檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)[19-20]：（1）軟組織分辨力高，不會(huì)受到致密型乳腺的干擾；（2）三維成像方式可更好的定位病灶，觀(guān)察病灶情況；（3）對(duì)位于乳腺深處和位置偏高的病灶的檢出能力高；（4）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可觀(guān)察病灶內(nèi)部形態(tài)和血流信號(hào)圖像，為病灶良惡性鑒別診斷提供了準(zhǔn)確的信息。但核磁共振在乳腺占位性病變良惡性鑒別中，存在不能有效鑒別新鮮瘢痕組織及微小鈣化病灶的缺陷[21]。此外，乳腺占位性良性病灶和惡性病灶的核磁共振表現(xiàn)有一定的交叉，單獨(dú)診斷也存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，核磁共振在乳腺占位性病變的良惡性鑒別中的靈敏度為77%～100%，本研究中的核磁共振診斷準(zhǔn)確性為85.93%，以既往研究基本一致[22]。

本研究中，核磁共振和高頻彩超評(píng)估病灶直徑與術(shù)后病理相比較有差異，但在乳腺占位性病變的良惡性鑒別中二者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異。由此表明核磁共振和高頻彩超診斷效能相當(dāng)，但無(wú)論是高頻彩超還是核磁共振診斷單獨(dú)進(jìn)行鑒別診斷均存在一定缺陷，會(huì)造成一定漏診、誤診。高頻彩超和核磁共振聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，病灶大小與病理結(jié)果無(wú)差異，且診斷乳腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均較單獨(dú)檢查顯著提高，這可能是因?yàn)槎呓Y(jié)果通過(guò)從兩個(gè)不同的層面來(lái)對(duì)乳腺占位性病變病灶的病理特征進(jìn)行呈現(xiàn)和分析，起到了一定互補(bǔ)效果，因此提高了診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，核磁共振與高頻彩超在診斷乳腺占位良惡性方面的效果相當(dāng)，若二者結(jié)合可顯著提高診斷的準(zhǔn)確性。