柴海麗，張芳

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201600

目前早期宮頸癌的治療仍以手術治療為主，術后通常需要進行后續(xù)化療，以進一步殺滅微小腫瘤病變，但化療存在很多毒副反應，較大程度上沖擊患者生理及心理健康，使其可能因為不能耐受化療而無法堅持完整的療程[1]。醫(yī)學應對是個體在面對疾患所采取的特定認知和行為措施，自我效能是人們對某一特定情境組織和運用行動的能力，這兩種概念均為如今社會心理學重要組成部分，臨床醫(yī)學一般通過評估患者醫(yī)學應對及自我效能對其治療依從性進行觀察[2-3]。保護動機理論作為一種影響個體發(fā)生意向和行為變化內(nèi)部認知過程，能將個體行為轉變中內(nèi)部完整機制進行更加細致的展現(xiàn)，在各種惡性腫瘤的治療中均有明顯效果，但關于其在宮頸癌患者術后輔助化療應用的報道較少[4]。本研究選取近年來我院收治的宮頸癌患者進行研究，探討保護動機理論對宮頸癌化療期間患者應對方式及自我效能的影響，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2020年6月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院接受化療的110例宮頸癌患者作為研究對象。納入標準：（1）參照《婦產(chǎn)科學》第8版[5]診斷標準，所有患者均被確診為宮頸癌，并接受相同化療方案；（2）43～65歲；（3）國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會（FIGO）[6]臨床分期標準在ⅡA～ⅡB期；（4）患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有其他器官或組織嚴重病變者；（2）存在化療禁忌證或?qū)熕幬锎嬖谶^敏者；（3）合并精神障礙或長期使用抗精神障礙類藥物者；（4）淋巴結遠處轉移者；（5）因文化程度過低或其他原因不能很好理解量表內(nèi)容者。采取隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組患者年齡44～65歲，平均（52.34±6.71）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.76±0.56）次；病理類型為鱗癌37例，腺癌18例；臨床分期包括ⅡA期32例，ⅡB期23例。對照組患者年齡43～64歲，平均（51.86±6.49）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.81±0.49）次；病理類型為鱗癌39例，腺癌16例；臨床分期包括ⅡA期35例，ⅡB期20例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準實行。

1.2 方法

1.2.1 對照組該組患者在行廣泛性子宮切除＋淋巴結清掃術+雙側輸卵管切除術后采取輔助性化療，化療方案為75 mg/m2多西紫杉醇+70 mg/m2奈達鉑靜脈化療，兩個療程間隔21 d，化療期間采取常規(guī)護理方案，包括化療期間飲食指導、疾病相關知識普及、不良反應預防、向患者提供心理咨詢及社會支持等；護理持續(xù)至患者完成兩個療程化療。

1.2.2 觀察組該組患者在對照組的基礎上應用保護動機理論。①護理小組建立：于患者住院期間成立保護動機護理小組，由腫瘤?？谱o士3名、靜脈化療主管護士1名，婦科主任醫(yī)師2名、心理治療師1名共7人參與，主管護士通過“知網(wǎng)”、“萬方”等網(wǎng)站進行焦點知識查詢，且每天安排團隊成員進行集體輔導，由婦科主任為護理團隊講解宮頸癌化療相關知識，并由心理治療師進行保護動機理論框架，每晚19:00～21:00學習兩個小時，學習兩周后由心理治療師對團隊成員進行保護動機理論相關知識考核，考核通過方可進行后續(xù)研究。②嚴重性及易感性認知：采用健康教育及知識問答等形式來提高患者對化療期間不良事件的嚴重性及易感性的認知；首先通過醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)建立患者健康評估檔案，從而對患者采取一對一指導，為患者進行早期心理疏導，說明化療對于術后預防淋巴結轉移的重要性，并告知患者淋巴結轉移的嚴重性；通過發(fā)放保護動機護理健康教育手冊來告知患者化療期間注意事項，可能發(fā)生的不良反應及注意事項，幫助患者認知自身不健康行為及不配合化療可能引起的風險。③內(nèi)部受益、外部受益意識建立：幫助患者剖析不依從化療的內(nèi)因，降低患者化療不依從的外因，通過微信推送方式為患者推送化療期間可能發(fā)生的不良反應及可能遇見的不適癥狀，幫助患者增強對這些癥狀的認知，認識到這是一種正常現(xiàn)象，弱化內(nèi)部受益；同時邀請家屬一起參與課堂學習，讓家屬了解宮頸癌及靜脈化療相關知識，為患者提供家庭支持，弱化外部受益。④反應效能、自我效能建立：提高患者對采取健康心態(tài)后受益的認知以增強其健康行為的采用頻率；通過讓患者參與小組交流，分享大家在宮頸癌術后遇到的常見問題及飲食、行為禁忌及克服過程，幫助患者提升疾病治療信心，改善不健康心態(tài)；同時增加對患者自我管理行為的肯定和鼓勵，激發(fā)其繼續(xù)堅持的決心。⑤反應代價：建立醫(yī)患交流小組，以6人為一個單位建立團體小組，每個小組包括1名醫(yī)師和5名患者，每個小組內(nèi)互相交流自己在建立健康心態(tài)過程中遇到的困難，由醫(yī)師為其提供醫(yī)學理論支持，其他患者提供經(jīng)驗支持，幫助患者解決現(xiàn)有或潛在宮頸癌化療相關問題。

1.3 觀察指標（1）兩組患者對護理工作滿意度：護理3個月后由專業(yè)醫(yī)師采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）[7]評估患者對護理工作的滿意度，NSNS共包括19個條目，每個條目采取1～5級評分，將評分在86～95分定義為非常滿意，70～85分定義為滿意，70分以下定義為不滿意；總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（2）兩組患者護理前后醫(yī)學應對方式問卷（MCMQ）評分[8]：護理3個月后由專業(yè)醫(yī)師采用MCMQ進行評估，該評分包含25個條目，由面對、回避、屈服三個維度組成，運用Likert4級評分，得分越高表明該項應對方式應用得越多。（3）兩組患者護理前后自我管理效能感量表（SUPPH）評分[9]：護理3個月后由專業(yè)醫(yī)師采用SUPPH量表評估。該量表包括29個條目，由正性態(tài)度、自我決策、自我減壓三個維度組成，運用Likert5級評分，得分越高表明患者自我管理效能越高。（4）不良反應：比較兩組患者接受化療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對護理工作的滿意度比較觀察組患者護理滿意度為90.91%，明顯高于對照組的76.36%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.251，P=0.039＜0.05），見表1。

表1 兩組患者對護理工作的滿意度比較（例）

2.2 兩組患者護理前后的醫(yī)學應對方式評分比較護理前，兩組患者的各項醫(yī)學應對方式評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的面對評分明顯高于護理前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；護理后，兩組患者的回避及屈服評分明顯低于護理前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后醫(yī)學應對方式評分比較（分，±s）

表2 兩組患者護理前后醫(yī)學應對方式評分比較（分，±s）

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55護理前16.74±2.35 16.48±2.67 0.542 0.589護理后22.81±4.24a 20.25±3.58a 3.421 0.001護理前16.31±2.46 16.91±2.38 1.300 0.196護理后13.21±2.26a 14.71±2.08a 3.622 0.000護理前11.46±1.96 11.79±2.15 0.841 0.402護理后7.96±1.79a 8.76±1.46a 2.568 0.012面對 回避 屈服

2.3 兩組患者護理前后的自我效能評分比較護理前，兩組患者的各項自我效能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評分明顯高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后自我效能評分比較（分，±s）

表3 兩組患者護理前后自我效能評分比較（分，±s）

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)55 55護理前34.67±5.41 35.04±5.28 0.363 0.717護理后40.89±5.04a 38.67±4.96a 2.328 0.022護理前9.25±1.67 9.01±1.38 0.822 0.413護理后12.24±2.15a 11.13±2.07a 2.758 0.007護理前24.17±3.48 23.69±3.54 0.717 0.475護理后28.43±4.24a 26.04±3.29a 3.303 0.001正性態(tài)度 自我決策 自我減壓

2.4 兩組患者化療期間不良反應比較化療期間，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為23.64%，略低于對照組的34.55%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.587，P=0.208＞0.05），見表4。

表4 兩組患者化療期間不良反應比較（例）

3 討論

宮頸癌作為婦科疾病中較常見惡性腫瘤之一，早期常常無明顯癥狀和體征，但隨病情發(fā)展可能增加患者死亡風險[10]。中國每年新發(fā)宮頸癌比例高居世界第二，且呈年輕化趨勢，給患者家庭及健康帶來嚴重影響，而術后輔助化療期間患者治療態(tài)度對其預后有一定影響[11]。宮頸癌作為患者生活中遇到的應激性事件，需要患者采用合適的方式進行適應，而保護動機理論在既往關于乳腺癌、卵巢癌患者的應用中被證實具有良好效果，但目前關于其在宮頸癌術后化療應用的臨床報道較少，需要進行相關臨床試驗以為未來臨床應用提供新思路[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者護理滿意度為90.91%，顯著高于對照組的76.36%，提示以保護動機理論為基礎的護理方式可以為患者提供更為滿意的護理。保護動機理論通過成立護理小組，幫助患者認知化療嚴重性及易感性、弱化內(nèi)部受益和外部受益、建立反應效能及自我效能并消除反應代價，促使患者形成保護動機，實現(xiàn)對治療的自主積極依從，提高其對化療這一應激事件的適應性。同時該護理方式通過成立小組，進行個人專門護理，定期舉行小組交流，分享經(jīng)驗，增強患者社會支持，其心態(tài)更好，因而對護理滿意度更高。

護理后，兩組患者的面對、正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評分明顯高于護理前，且觀察組明顯高于對照組；兩組患者的回避及屈服評分明顯低于護理前，且觀察組明顯低于對照組，提示以保護動機理論為基礎的護理方式可顯著提升患者自我管理效能，改善其醫(yī)學應對態(tài)度，減少回避及屈服應對。保護動機理論主要包括信息源、認知中介過程、應對模式3個部分，其核心部分主要為認知過程，包括威脅評估和應對評估，威脅評估為患者嚴重性、易感性與其內(nèi)外部受益的差值，當患者能明顯感知化療這一應激事件的嚴重性及易感性，而采取的不良健康行為應對方式獲取的受益越小，那么患者越可能放棄不健康相關行為，而應對評估作為認知中介過程的重要組成，是個體判斷是否具有排除危險的能力，為反應效能、自我效能與患者反應代價的差值[13]。本研究通過以保護動機理論為基礎進行宮頸癌患者化療期間護理，為患者對其行為選擇和改變的內(nèi)在認知過程和交互機制進行了解，提高其自我管理過程中不健康的態(tài)度的威脅評估及應對評估，實現(xiàn)其健康行為保護動機最大化，既提高患者自我效能，又增強患者疾病改善的參與性及主觀能動性[14]。

化療期間，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為23.64%，略低于對照組的34.55%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示以保護動機理論為基礎的護理方式并不明顯增加患者化療期間不良反應的發(fā)生。從理論上來說，保護動機理論是通過讓患者認知的化療的重要性，從而克服化療發(fā)生的不良反應，完成化療，有利于術后病灶的徹底清除，因而不會明顯增加患者不良反應，這與田彥[15]的研究相一致。

綜上所述，以保護動機理論為基礎對宮頸癌術后化療患者進行綜合性護理能顯著提高患者自我管理效能，改善其醫(yī)學應對方式，且安全性良好，值得臨床推廣。