孫思鑫，朱志軍，孔德群，劉宏鳴

泰興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225400

椎體壓縮性骨折屬于常見的一種骨科疾病，是指由于前驅(qū)傷力造成患者前半部分椎體發(fā)生壓縮變形的情況，臨床中的主要特征是腰部疼痛與活動(dòng)受限[1]。老年人隨著年齡的增加，骨質(zhì)出現(xiàn)顯著改變，如骨的脆性增加和骨量降低，使發(fā)生骨折的概率升高，且老年人的椎體生物力學(xué)性能較差，當(dāng)患者遭遇輕微壓力就會(huì)發(fā)生骨折[2]。臨床中對(duì)老年人椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療主要是選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP），然而近概年發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用PVP實(shí)施治療的療效并不滿意[3]。他汀類藥物能夠抑制破骨、促進(jìn)成骨，是一個(gè)新的抵抗骨質(zhì)疏松的選擇[4]。唑來膦酸屬于一種新型骨質(zhì)疏松干預(yù)藥物，有研究顯示唑來膦酸能夠加速骨質(zhì)疏松骨折的愈合，同時(shí)可以降低再次骨折的出現(xiàn)概率[5]。基于此，本研究將探討瑞舒伐他汀及唑來膦酸聯(lián)合PVP治療老年壓縮性骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年3月泰興市人民醫(yī)院收治的65例老年壓縮性骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過CT或X線診斷為椎體壓縮性骨折；②合并脊柱功能障礙；③沒有損傷脊髓，骨密度降低至少兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；④年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管受累、椎體后緣骨折者；②伴有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重感染、椎體骨結(jié)合、凝血機(jī)制障礙、肝腎功能不全者；③椎體壓縮度超過75%者；④有手術(shù)禁忌者。根據(jù)隨機(jī)單雙數(shù)法將患者分為對(duì)照組32例和聯(lián)合組33例。對(duì)照組中男性20例，女性12例；年齡61～78歲，平均（71.67±5.37）歲；車禍傷6例，跌倒13例，外物擊傷7例，其他6例。聯(lián)合組中男性19例，女性14例；年齡62～79歲，平均（72.38±5.92）歲；車禍5例傷，跌倒14例，外物擊傷9例，其他5例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者使用PVP術(shù)治療。具體操作方法：叮囑患者保持俯臥位，心電監(jiān)護(hù)后建立靜脈通路，于手術(shù)部位鋪巾消毒，按照患者告知的嚴(yán)重疼痛側(cè)實(shí)施穿刺；選擇C型臂透視對(duì)即將穿刺的椎弓根進(jìn)行定位，然后1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，按照患者的骨折類型調(diào)整穿刺針的尾部角度，針對(duì)一般椎體中終板壓縮造成的骨折，把穿刺針的尾部?jī)A斜10°～15°于頭側(cè)，剩下的骨折類型均維持終板與穿刺針平行，通常完美的穿刺是透視正位于棘突與椎弓根的中點(diǎn)，側(cè)位位于椎體之前的3/4；骨水泥依據(jù)3∶2調(diào)配，同時(shí)加入造影劑2 mL進(jìn)行顯影，在透視條件下，于拉絲期選擇注射器勻速地將骨水泥注入對(duì)應(yīng)部位，腰椎需6 mL，胸椎需4 mL，嚴(yán)密監(jiān)視其分布情況；如果治療期間發(fā)現(xiàn)骨水泥于椎間孔、椎管以及椎靜脈叢滲漏，即刻停止注射，若注射填充范圍單次不足3 mL，能在患者相同椎體的對(duì)側(cè)實(shí)施椎弓根穿刺進(jìn)行再次注射；手術(shù)完成后，觀察10 min，緩慢旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔出，壓迫止血后選擇無菌輔料覆蓋，叮囑患者臥床休息12 h，并在手術(shù)后的2 d起對(duì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.2.2 聯(lián)合組該組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用瑞舒伐他汀及唑來膦酸治療。手術(shù)完成后給予瑞舒伐他?。ㄕ憬┬滤帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080483，10 mg/片），1片/次，一次/d；入院后第3天給予唑來膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113138，100 mL/5 mg），靜脈滴注之后需多飲水，療程12個(gè)月。此外，兩組患者均服用鈣爾奇鈣片（美國(guó)惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，600 mg鈣和維生素D125 U/片），1片/次，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法兩組患者均在治療12個(gè)月后評(píng)價(jià)各指標(biāo)。（1）臨床療效：臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：腰背部的癥狀（疼痛）全部消失，股骨前端及腰椎的骨密度增加明顯，Cobb角的復(fù)原度增加明顯為顯效；腰背部的癥狀（疼痛）得以緩減，增加了股骨前端及腰椎的骨密度，Cobb角的復(fù)原度增加為有效；患者通過治療上述癥狀沒有改善為無效?？傆行?[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。（2）治療前后的骨密度、Oswestry功能障礙指數(shù)、視覺模擬評(píng)分（VAS）：選擇X線骨密度儀對(duì)L1～4的骨密度進(jìn)行測(cè)定，骨密度測(cè)定時(shí)需去除傷椎；Oswestry指數(shù)主要包含站立、行走、睡眠狀況、負(fù)重、坐位等12個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高說明患者出現(xiàn)越嚴(yán)重的功能障礙；VAS評(píng)分用以評(píng)價(jià)患者的疼痛狀況，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛感越強(qiáng)，其中VAS在治療3個(gè)月和治療12個(gè)月后均進(jìn)行比較。（3）骨代謝指標(biāo)：治療后，所有患者抽取3 mL空腹靜脈血，血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基端肽（CTXI）、Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基端肽（NTXI）以及骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較聯(lián)合組患者的治療總有效率為96.97%，明顯高于對(duì)照組的78.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.346，P=0.021＜0.05），見表1和圖1。

圖1 患者，女性，70歲，L3椎體傷后正側(cè)位術(shù)前、術(shù)后X線片

表1 兩組患者的臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后的骨密度、Oswestry指數(shù)與VAS評(píng)分比較治療前，兩組患者的骨密度、Oswestry指數(shù)與VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組患者的骨密度明顯高于對(duì)照組，Oswestry指數(shù)與VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的骨密度、Oswestry指數(shù)與VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的骨密度、Oswestry指數(shù)與VAS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值例數(shù)32 33治療前0.37±0.09 0.40±0.07 1.497 0.140治療后0.46±0.10a 0.55±0.14a 2.989 0.004治療后28.97±3.32a 21.25±3.08a 9.712 0.001治療前38.13±5.26 38.30±5.39 0.129 0.898治療前8.45±2.23 8.28±2.20 0.309 0.758治療3個(gè)月后4.66±1.25a 6.53±1.64a 5.158 0.001治療12個(gè)月后3.82±0.95a 2.33±0.69a 7.217 0.001骨密度（g/cm3） Oswestry指數(shù)（分） VAS評(píng)分（分）

2.3 兩組患者治療后的骨代謝指標(biāo)比較治療后，聯(lián)合組患者的BGP、CTXI、NTXI、BAP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療后的骨代謝指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值例數(shù)32 33 BGP（μg/L）6.37±1.84 3.03±0.69 9.633 0.001 CTXI（ng/L）42.01±5.08 29.21±3.24 12.070 0.001 NTXI（nmol/L）4.14±0.78 2.95±0.82 5.996 0.001 BAP（μg/L）19.25±5.33 13.79±4.38 4.384 0.001

3 討論

骨質(zhì)疏松是單位體積中骨組織量明顯減少的一種代謝性骨病變，多發(fā)于老年人，臨床特征是容易骨折、骨骼疼痛等[7]。隨著人口老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松患者的比例也不斷升高，且女性高于男性[8]。由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折大多數(shù)出現(xiàn)在股骨、肋骨、橈骨以及脊柱椎體等位置，之中椎體骨折發(fā)生率最高，每年有將近70萬人由于骨質(zhì)疏松而發(fā)生椎體骨折，5%的男性以及16%的女性的椎體骨折會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀[9]。PVP是治療壓縮性骨折的常用方式，優(yōu)勢(shì)有即時(shí)止痛、維持椎體高度、椎體穩(wěn)定性增強(qiáng)等。但是相關(guān)研究顯示，該方式雖能有效解決患者的急性疼痛，但由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨骼疼痛依然會(huì)發(fā)生[10]。手術(shù)完成后若沒有實(shí)施抗骨質(zhì)疏松的規(guī)范化干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致患者再次發(fā)生骨折[11]。

目前，加速骨折愈合的藥物包含骨礦化物、骨吸收抑制劑、促進(jìn)骨形成劑等幾類，雙膦酸鹽類的藥物在臨床上是應(yīng)用最廣泛的治療骨質(zhì)疏松的藥物，它可以使骨細(xì)胞活性強(qiáng)烈打破、骨吸收減少、骨密度增加[12]。唑來膦酸為新型的一種抗骨質(zhì)疏松藥物，它經(jīng)由成骨細(xì)胞正向激活與破骨細(xì)胞活性逆向抑制，使溶解、破壞骨頭減少進(jìn)而使骨量增加，進(jìn)而使骨質(zhì)疏松改善[13]。相關(guān)文獻(xiàn)表明他汀類藥物能夠使骨密度增加，可以使切除睪丸大鼠的BMD增加，同時(shí)使左股骨直徑與股骨長(zhǎng)度增加[14]。1型膠原N端肽表達(dá)于骨吸收的過程中，能夠?qū)俏盏臓顟B(tài)進(jìn)行較好地反映，相關(guān)文獻(xiàn)顯示他汀類藥物能夠極大地降低1型膠原N端肽的表達(dá)[15]。本研究中，瑞舒伐他汀與唑來膦酸聯(lián)合治療老年壓縮性骨折，能夠更進(jìn)一步的使Oswestry指數(shù)、VAS評(píng)分降低，分析原因可能與它們促進(jìn)骨折愈合、加速骨痂形成相關(guān)，唑來膦酸能夠經(jīng)破骨細(xì)胞活化的抑制以及骨質(zhì)吸收的抑制，使釋放的骨基質(zhì)生長(zhǎng)因子降低。近幾年，許多文獻(xiàn)均顯示使用唑來膦酸能夠破壞破骨細(xì)胞及抑制溶解骨小梁的活動(dòng)，使溶骨性病變得到抑制，所以使疼痛有效地緩解，且唑來膦酸也能夠?qū)ζ乒羌?xì)胞及其前體細(xì)胞的凋亡進(jìn)行誘導(dǎo)，產(chǎn)生破骨細(xì)胞降低，減少破骨細(xì)胞活性與數(shù)目，實(shí)現(xiàn)抗骨質(zhì)吸收[16]，本研究結(jié)果與上述結(jié)論也相符，再治療3個(gè)月后，聯(lián)合組患者的VAS評(píng)分就已顯著下降，且明顯低于對(duì)照組。瑞舒伐他汀類藥物發(fā)揮骨吸收抑制及骨形成促進(jìn)的功能，他汀類藥物能夠使骨細(xì)胞表達(dá)的BMP-2基因上調(diào)，BMP-2水平的提升能夠使骨細(xì)胞分化、增殖、產(chǎn)生加快，同時(shí)他汀類藥物能夠經(jīng)由膜聯(lián)合Ras/Smad/Erk/BMP-2上調(diào)BMP-2水平，導(dǎo)致成骨分化進(jìn)而對(duì)骨形成實(shí)施刺激，對(duì)預(yù)防再骨折有重要意義[17]。

綜上所述，瑞舒伐他汀及唑來膦酸聯(lián)合PVP術(shù)治療老年壓縮性骨折的療效顯著，其能明顯改善患者疼痛程度及功能障礙，降低骨代謝指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。