王 娜

(山東省臨沂市蘭山區(qū)柳青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 山東 臨沂 276000)

通常情況下理想的促宮頸成熟方法和宮頸的自然生理成熟比較接近，既不會(huì)引起產(chǎn)婦的子宮收縮也不會(huì)導(dǎo)致子宮受到過(guò)度刺激，引起胎膜早破和其它問(wèn)題，而選擇合理恰當(dāng)?shù)拇賹m頸成熟方法對(duì)于引產(chǎn)至關(guān)重要。宮頸球囊通過(guò)機(jī)械擴(kuò)張和直接壓迫的方式來(lái)擴(kuò)張宮頸誘發(fā)宮頸反射，增加內(nèi)源性的前列腺素合成以達(dá)到促宮頸成熟引產(chǎn)的目的。不過(guò)考慮到宮頸球囊的放置過(guò)程本質(zhì)上屬于機(jī)械性刺激，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理能夠改善引產(chǎn)效果讓其建立自信心，保持良好的宮頸成熟度。特別是對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦等高危妊娠者而言，采取護(hù)理措施的現(xiàn)實(shí)作用也非常突出。

1 足月妊娠促宮頸成熟的有關(guān)內(nèi)容

1.1 宮頸生理特性

從組織學(xué)的角度分析，宮頸包括上皮、結(jié)締組織、平滑肌和腺體等，其中結(jié)締組織是主要的成分，包括纖維細(xì)胞和間質(zhì)等。在妊娠中期階段開(kāi)始，宮頸組織就會(huì)發(fā)生改變，產(chǎn)生生化和生理學(xué)方面的改變，宮頸條件趨于成熟。宮頸成熟的本質(zhì)特征是隨著妊娠的進(jìn)展，子宮頸結(jié)締組織當(dāng)中的膠原酶活性增加，間質(zhì)當(dāng)中出現(xiàn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，通常情況下宮頸成熟的組織學(xué)變化會(huì)隨著孕齡而改變，但也有個(gè)體差異的存在。穩(wěn)定和理想的促宮頸成熟方法需要和宮頸自然成熟的生理過(guò)程保持接近，讓宮頸變軟并且能夠擴(kuò)張，從而提升引產(chǎn)過(guò)程的成功率縮短從引產(chǎn)到自然分娩所消耗的時(shí)間。

1.2 促宮頸成熟的主要方法

(1)藥物法。目前，在促宮頸成熟的臨床實(shí)踐當(dāng)中，藥物法是非常常見(jiàn)的一種方法，現(xiàn)在主要藥物類(lèi)型包括前列腺素制劑等。其作用機(jī)制包括三個(gè)方面的內(nèi)容，一是作用于宮頸的結(jié)締組織讓基質(zhì)當(dāng)中的硫酸角質(zhì)素和透明質(zhì)酸增加，引起蛋白多糖含量和結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)一步增加宮頸水分，從而促進(jìn)宮頸軟化；二是對(duì)宮頸和子宮平滑肌產(chǎn)生作用以達(dá)到引產(chǎn)的目的；第三則是讓子宮肌細(xì)胞縫隙連接結(jié)構(gòu)水浪增加，從而提升子宮對(duì)于催產(chǎn)素的敏感程度。催產(chǎn)素、間苯三酚等藥物也有著不同的效果，具體應(yīng)用視產(chǎn)婦需求決定。

(2)氣囊導(dǎo)管法。這種方法是利用低位水囊、雙球囊導(dǎo)管等進(jìn)行輔助，并且通過(guò)機(jī)械擴(kuò)張直接壓迫宮頸的方式以誘發(fā)宮頸反射，剝離下端子宮胎膜讓脫膜細(xì)胞內(nèi)的溶酶體被破壞，以改善宮縮現(xiàn)象，其應(yīng)用前景非常廣闊[1]。

2 宮頸球囊輔助自然分娩以及相關(guān)護(hù)理過(guò)程

2.1 操作方法

操作過(guò)程當(dāng)中需排空膀胱，孕婦取膀胱截石位常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，以無(wú)菌陰道內(nèi)窺鏡撐開(kāi)陰道暴露宮頸之后進(jìn)行消毒。利用卵圓鉗鉗夾球囊宮頸擴(kuò)張器沿著宮頸口緩慢地進(jìn)入宮頸內(nèi)口上方，之后向球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水之后關(guān)閉導(dǎo)管末端向外拉導(dǎo)管，當(dāng)存在阻力后表明子宮球囊已經(jīng)貼近宮頸內(nèi)口區(qū)域。要取出之前先要將球囊內(nèi)的液體全部排空之后再拉出導(dǎo)管，如果孕婦出現(xiàn)陰道出血、子宮強(qiáng)直收縮等問(wèn)題時(shí)需要快速取出導(dǎo)管。

引產(chǎn)之前需要和孕婦本人、家屬進(jìn)行密切溝通，首先詳細(xì)介紹引產(chǎn)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、并發(fā)癥等，在仔細(xì)地核實(shí)孕周之后，防止因過(guò)早乃至不必要的人為引產(chǎn)。檢查內(nèi)容包括骨盆內(nèi)容量、胎兒大小、胎兒方位等，同時(shí)還要對(duì)孕婦的陰道分泌物進(jìn)行檢查防止因陰道炎等引發(fā)逆行感染。引產(chǎn)正式開(kāi)始之前需要做好胎心檢測(cè)以了解胎心情況，對(duì)于一些妊娠期并發(fā)癥或是合并癥者(例如妊娠期糖尿病)，引產(chǎn)前還需對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷，尤其是對(duì)不適宜引產(chǎn)者要選擇手術(shù)終止妊娠，及時(shí)地掌握宮頸球囊的操作方法和術(shù)后護(hù)理要求之后，及時(shí)地處理可能產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)[2]。

綜合來(lái)看臨床研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了宮頸球囊擴(kuò)張是一種安全而有效的引產(chǎn)方法，其引產(chǎn)指征也在不斷地被探索。特別是在二胎政策開(kāi)放之后，瘢痕子宮孕婦、高齡孕婦數(shù)量不斷增加，子宮頸擴(kuò)張球囊也被應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)環(huán)節(jié)。但需要注意的是引產(chǎn)指征非常重要，明確引產(chǎn)指征并且加強(qiáng)對(duì)于母胎情況的監(jiān)測(cè)是提升其安全性的關(guān)鍵點(diǎn)，例如當(dāng)前球囊的放置時(shí)間都在12h以?xún)?nèi)，是否需要延長(zhǎng)放置時(shí)間以促進(jìn)宮頸成熟等還需要后續(xù)的研究結(jié)果來(lái)進(jìn)行證實(shí)。總而言之，對(duì)于具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，或是分娩后產(chǎn)后出血將危害到產(chǎn)婦狀態(tài)的前提下，宮頸球囊可以被作為一種預(yù)防性的措施得到使用。球囊可單獨(dú)使用也可以聯(lián)合其他控制措施，例如宮縮劑、動(dòng)脈栓塞或壓迫縫合方案。

2.2 護(hù)理方法

(1)放置前護(hù)理

從護(hù)理工作的要點(diǎn)來(lái)看，在放置球囊之前就要對(duì)孕婦進(jìn)行陰道常規(guī)檢查和Bishop宮頸評(píng)分，判斷產(chǎn)婦是否存在明顯的順產(chǎn)禁忌癥、宮縮以及破膜等問(wèn)題，之后分析產(chǎn)婦是否能夠適應(yīng)采取宮頸球囊輔助自然分娩。

在護(hù)理階段需要重視對(duì)于產(chǎn)婦和家屬自身的健康教育，例如很多產(chǎn)婦自身對(duì)于宮頸球囊的了解程度不足，很容易產(chǎn)生緊張或是焦慮情緒，進(jìn)一步引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)產(chǎn)婦及家屬實(shí)施健康教育的目的則在于使其了解球囊擴(kuò)張的目的、作用和具體方法，讓其能夠意識(shí)到球囊放置過(guò)程是機(jī)械性操作過(guò)程，目的在于降低子宮過(guò)度收縮產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而建立陰道分娩的自信心。當(dāng)然在操作環(huán)節(jié)不可避免地會(huì)產(chǎn)生墜脹感和疼痛問(wèn)題，此時(shí)要鼓勵(lì)產(chǎn)婦勇敢地適應(yīng)體內(nèi)環(huán)境。且一般情況下以夜間放置為主，目的在于促進(jìn)產(chǎn)婦的正常睡眠。

前期的健康教育過(guò)程當(dāng)中，需要明確說(shuō)明宮頸球囊的相關(guān)禁忌癥，例如需要進(jìn)行手術(shù)探查或血管造影下形栓色素的動(dòng)脈性出血患者不適應(yīng)使用宮腔球囊，某些子宮化膿性感染或未經(jīng)治療的子宮畸形者，使用宮腔球囊的風(fēng)險(xiǎn)性同樣較高。需注意的是宮腔球囊并不能控制出血的手術(shù)部位，對(duì)于有子宮切除指征病例或彌散性血管內(nèi)凝血者而言，應(yīng)考慮采取其他替代控制方案。

(2)放置中護(hù)理

操作期間需關(guān)注產(chǎn)婦的抗感染問(wèn)題，除去無(wú)菌操作之外，在放置球囊之后還需要讓球囊的直徑在2cm以上，因?yàn)榍蚰曳胖贸霈F(xiàn)偏差之后會(huì)出現(xiàn)異常脫落現(xiàn)象，并誘發(fā)胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，此時(shí)球囊在陰道內(nèi)填充之后出血無(wú)法及時(shí)排出。頭位注水量一般不超過(guò)150ml，原因在于注入量過(guò)大會(huì)助長(zhǎng)臍帶脫垂和胎位更換，注入結(jié)束之后末端可以貼近大腿內(nèi)側(cè)使用防過(guò)敏膠布黏貼，這樣產(chǎn)婦自身的活動(dòng)不會(huì)受到限制[3]。

放置宮頸擴(kuò)張球囊有不同程度的疼痛感，一般情況下疼痛感并非持續(xù)存在，以間歇性疼痛為主。如果產(chǎn)婦本身對(duì)疼痛非常敏感，可考慮使用局部麻醉來(lái)減輕疼痛。

(3)放置后護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)全方位地觀察產(chǎn)婦的宮腔內(nèi)是否存在出血現(xiàn)象然后做好及時(shí)處理。具體來(lái)看，則是根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮情況監(jiān)測(cè)胎心、觀察陰道流血問(wèn)題等，做好突發(fā)事件的臨床準(zhǔn)備。多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)有疼痛和墜脹感，例如夜間起床如廁時(shí)會(huì)感覺(jué)水囊的重力作用明顯甚至擔(dān)心會(huì)有脫出問(wèn)題，護(hù)理人員需要和產(chǎn)婦做好解釋?zhuān)蚱涓嬷祟?lèi)異物感在平臥后就可以消失，且不可過(guò)度牽拉否則會(huì)讓宮縮過(guò)強(qiáng)引起球囊破裂。分娩階段，子宮口開(kāi)至8cm左右時(shí)球囊可以直接從宮口自然脫落并滑出。如未臨產(chǎn)則視情況選擇人工破膜或是加用縮宮素等。若24h后甚至24h以上仍然無(wú)明顯效果則停止使用球囊，然后將球囊水分全部去除，但拔除球囊可能會(huì)導(dǎo)致效果差異。

宮頸擴(kuò)張球囊已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦引產(chǎn)當(dāng)中，其主要是利用持續(xù)性的宮頸內(nèi)口、外口張力產(chǎn)生漸進(jìn)的機(jī)械性擴(kuò)張作用，促進(jìn)外周內(nèi)源性前列腺素大量分泌，從而達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟的最終目的。但在臨床實(shí)踐當(dāng)中需注意的是，宮頸球囊放置從本質(zhì)上看屬于侵入性操作，因此做好相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施非常重要?，F(xiàn)代護(hù)理理念的不斷深入使得各類(lèi)系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)模式開(kāi)始得到綜合應(yīng)用，不僅加強(qiáng)了對(duì)于產(chǎn)婦的評(píng)估以發(fā)揮良好的引產(chǎn)效果，同時(shí)還加強(qiáng)了健康教育和適應(yīng)性護(hù)理，對(duì)引產(chǎn)狀態(tài)做好實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)避免異?，F(xiàn)象的產(chǎn)生，其現(xiàn)實(shí)意義非常突出[4]。

2.3 護(hù)理注意事項(xiàng)

妊娠晚期引產(chǎn)指的是在自然臨產(chǎn)之前以藥物方式或者機(jī)械方式等人為手段來(lái)誘發(fā)規(guī)律性宮縮以達(dá)到分娩的目的，能夠讓讓胎兒快速地脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，娩出之后能夠比繼續(xù)妊娠更加優(yōu)異。以單胎妊娠來(lái)說(shuō)，促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的方法較多，除去我們熟知的藥物、縮宮素和球囊之外，整個(gè)護(hù)理階段的工作也將成為關(guān)鍵點(diǎn)。一般情況下引產(chǎn)能否成功的核心在于對(duì)宮頸成熟程度的判斷。在護(hù)理過(guò)程當(dāng)中的注意事項(xiàng)主要是針對(duì)某些特殊的產(chǎn)婦群體，例如雙胎陰道妊娠產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦等。這些高危因素的存在使得分娩過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)合并癥的可能性較高，護(hù)理過(guò)程要做好嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和管理。無(wú)論是否使用藥劑，分娩當(dāng)中都可能會(huì)出現(xiàn)一些危及到母體生命的緊急情況，包括子宮破裂、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、子癇等。在護(hù)理環(huán)節(jié)應(yīng)高度關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒的實(shí)際狀態(tài)預(yù)防一切可能產(chǎn)生的不利因素，即便是一些發(fā)生率很低的問(wèn)題。例如極少數(shù)情況下產(chǎn)婦會(huì)因?yàn)槿橄鹉z而過(guò)敏，但為了預(yù)防過(guò)敏現(xiàn)象，則需停止使用球囊等。又例如操作不當(dāng)導(dǎo)致球囊接觸到刀、鉗等利器引起穿孔、破損等[5]。

以雙胎妊娠為例，在產(chǎn)程觀察過(guò)程當(dāng)中要注意雙胎心存在，利用胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)胎心的變化趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估。之后需建立靜脈通道備血，盡早地通知兒科以做好新生兒的搶救急診手術(shù)準(zhǔn)備。分娩環(huán)節(jié)要安排有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士和護(hù)理人員，并且在第一個(gè)胎兒成功娩出之后查明第二個(gè)胎兒的先露，如果為橫產(chǎn)式則倒轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式[6]；如果胎先露觸及不明確則用床邊彩超確定之后再采取后續(xù)措施。例如在出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)，要給予小劑量縮宮素以加強(qiáng)宮縮；胎心異常時(shí)要考慮是否在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常分娩，從而選擇急診手術(shù)方案等。在第二個(gè)胎兒娩出之后密切觀察產(chǎn)婦的陰道流血問(wèn)題防止產(chǎn)后大出血現(xiàn)象。此外在檢查胎盤(pán)、胎膜的完整程度時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)和觀察，盡可能地避免母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在某些特殊情況下，宮頸球囊還可以被利用于宮腔鏡手術(shù)，例如很多女性宮腔出現(xiàn)完全粘連情況時(shí)產(chǎn)生閉經(jīng)，通過(guò)放置球囊來(lái)治療宮腔粘連也是常見(jiàn)的應(yīng)用范圍。而部分妊娠者同樣會(huì)具有宮腔粘連情況，大多由于陰道炎逆行感染或多產(chǎn)多育因素相關(guān)。對(duì)于此類(lèi)患者在術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)不僅要注意外陰衛(wèi)生和飲食禁忌，同時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際需求合理增加抗生素應(yīng)用，盡早使用激素類(lèi)藥物促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。

3 結(jié)語(yǔ)

引產(chǎn)成功與否和宮頸成熟度之間存在著密切關(guān)聯(lián)，宮頸不成熟導(dǎo)致的直接結(jié)果就是產(chǎn)程延長(zhǎng)提高引產(chǎn)失敗率增加胎兒窒息等情況的可能性。宮頸擴(kuò)張球囊作為成熟的機(jī)械方法，方便易行且不需要持續(xù)性地開(kāi)展胎心監(jiān)護(hù)和限制活動(dòng)，安全性良好。而此次研究當(dāng)中涉及到的護(hù)理工作則是為了減輕產(chǎn)婦不適感以促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安全的配合輔助措施，是今后工作的重點(diǎn)范圍。