唐 艷，邱 濤，李金珂，萬子潔

武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060

腎移植是目前治療終末期腎病的最佳方法。世界衛(wèi)生組織全球器官捐獻與移植數據顯示，截至2017 年，全球范圍內共開展了77 319 例腎移植手術，其中中國腎移植手術10 793 例，占13.95%，居世界第2 位[1]。腎移植手術極大地改善了終末期腎病病人的生活質量，術后為預防排斥反應及感染，需終身服用免疫抑制劑以及較長時間的抗菌藥物，病人抵抗力低，易發(fā)生機會性感染，部分病人腸道被各種微生物侵襲，引起一系列胃腸道癥狀，其中以腹瀉最為常見[2]。腎移植術后腹瀉發(fā)生率為13%～53%[3-4]。國內單中心1 份長達6 年的報告指出，腎移植術后腹瀉發(fā)生率高達23%，圍術期腹瀉發(fā)生率為25%～92%[5-7]。腎移植術后腹瀉不僅會導致病人水、電解質紊亂，營養(yǎng)吸收障礙，出現貧血、營養(yǎng)不良等情況，還會導致免疫抑制劑血藥濃度不穩(wěn)定以及頻繁調整藥物劑量，進而影響病人用藥依從性，增加排斥反應，嚴重腹瀉還會導致移植腎失功及病人死亡[4]。鑒于此，本研究回顧國內外相關研究文獻，對腎移植病人術后腹瀉的危險因素以及護理研究進展進行綜述，以期為腎移植病人腹瀉護理提供依據。

1 腎移植病人腹瀉的診斷與分類

目前，腎移植病人腹瀉的診斷尚缺乏統一標準，腎移植術后病人排便次數超過每日3 次，或排便量大于200 g（200 mL），且糞便稀薄、水分增加即可診斷為腹瀉[8]。病人臨床表現為排便次數增多、糞便水分增加，或帶有黏液、膿血或未消化的食物殘渣等。腎移植病人腹瀉分類：按病程可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉；按病情可以分為輕型、中型和重型腹瀉；按病理、生理可以分為滲透性、分泌性、滲出型、吸收不良性以及運動性腹瀉；按病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。其中感染性腹瀉包括細菌、真菌、病毒以及寄生蟲感染性腹瀉；非感染性腹瀉包括抗生素相關性腹瀉、免疫抑制劑相關性腹瀉以及腸道菌群失調導致的腹瀉，臨床主要根據病因進行分類[9]。

2 腎移植病人腹瀉的原因

腹瀉致病因素很多，腎移植病人最常見的腹瀉原因包括感染因素、藥物因素、腸道菌群失調以及其他因素。

2.1 感染相關性腹瀉 2013 年我國對感染性腹瀉的定義是：由細菌、病毒、寄生蟲和真菌等病原體引起的腹瀉[10]。美國一項進行了18 個月的回顧性研究分析結果顯示腎移植病人腹瀉的主要病因包括艱難梭菌感染、諾如病毒感染和巨細胞病毒胃腸道感染[11]。有研究顯示，50%的病人腹瀉由巨細胞病毒引起[12]。引起腹瀉的常見寄生蟲有溶組織阿米巴、隱孢子蟲、等孢子蟲、血吸蟲以及鞭蟲等。

2.2 抗生素相關性腹瀉 指應用抗生素后導致腸道菌群失調而引起的腹瀉，是最常見的醫(yī)源性腹瀉。腹瀉是大多數抗生素的不良反應之一[13-14]，免疫力降低是抗生素相關性腹瀉的危險因素之一[15]。腎移植術后病人為治療和預防感染，會在一定時間內應用廣譜抗生素，一旦發(fā)生某種特殊病原體感染，需加用其他抗生素，非敏感性細菌失去制約大量繁殖，進而發(fā)展成為一種新的致病菌，導致腹瀉。研究表明，大多數抗生素會引發(fā)抗生素相關性腹瀉，治療以青霉素、阿奇霉素及頭孢菌素類抗菌藥物為主。長期使用第3 代頭孢菌素及其他抗菌藥物聯用的病人中抗生素相關性腹瀉的發(fā)生率為50%以上[16]。

2.3 免疫抑制藥物相關性腹瀉 腎移植術后需要終身服用免疫抑制劑，目前國內外常用的免疫抑制維持治療方案是以鈣神經蛋白抑制劑（calcineurininhibitors，CNI）為基礎的三聯免疫抑制方案[17]，一線三聯抗排異方案為霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）、他克莫司（FK506）聯合糖皮質激素[18]。腎移植術后腹瀉主要病因是術后長期服用免疫抑制藥物導致的腹瀉[4]。2019年美國移植傳染病學會制定的《實體器官移植受者腹瀉的診斷與治療》中指出，所有的免疫抑制劑均可能導致腹瀉。國外文獻報道，由免疫抑制藥導致的腹瀉發(fā)生率為9%～33%[19]；國內研究顯示，腎移植術后免疫抑制藥物誘導的腹瀉發(fā)生率為45.13%，腹瀉與免疫抑制劑之間存在明確的劑量依賴關系[20]。霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種抗增殖的免疫抑制劑，臨床上出現原因不明的腹瀉時，常認為是MMF 引起的[21]。FK506 和MMF 是誘發(fā)胃腸道癥狀的主要免疫抑制劑，FK506 聯合MMF 時，可導致胃腸道不良反應發(fā)生率升高[22-23]。MMF 導致腹瀉的發(fā)病率為19.3%～79.2%[24]。

2.4 腸道菌群失調 腎移植術后病人由于麻醉、手術及藥物等相關因素影響，腸道運動功能受損，引起腸機械性運動障礙，胃腸道功能紊亂，消化不完全，吸收量減少，動力加速，導致大便次數增多，形成腹瀉。研究表明，腎移植病人腸道菌群的豐度、微生物群落以及菌群多樣性構成與健康對照者比較差異有統計學意義，而這種差異往往與腎移植病人術后的感染、排斥、腹瀉等多種并發(fā)癥密切相關[25]。有研究顯示，腸道內環(huán)境紊亂導致參與腸道代謝的共生菌減少，是導致腎移植術后早期腹瀉的主要原因，腎移植術后發(fā)生腹瀉的病人胃腸道內瘤胃球菌屬、梭菌屬、擬桿菌屬和糞球菌屬的豐度低于未發(fā)生腹瀉者，而腸球菌和大腸桿菌豐度增加，且糞便中腸球菌豐度與腹瀉呈正相關[26]。53%的腎移植術后腹瀉病人存在腸道菌群失調，這也是腎移植術后發(fā)生慢性腹瀉的主要原因之一。

2.5 其他因素導致的腹瀉

2.5.1 營養(yǎng)相關性腹瀉 腎移植病人營養(yǎng)失衡嚴重，移植后，為了改善病人的營養(yǎng)不良及代謝紊亂狀態(tài)，常在術后早期應用腸內營養(yǎng)。營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術以及腸道對營養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應等是常見造成營養(yǎng)相關性腹瀉的原因[27]。同時有研究表明，血清清蛋白＜20 g/L 的病人腸內營養(yǎng)病人腹瀉發(fā)生率為27%[28]。

2.5.2 移植后淋巴增生性疾?。╬ost transplant lymphoproliferative disorders，PTLD） 與正常人群相比，腎移植病人腫瘤發(fā)病率升高，PTLD 約占兒童腎移植病人腫瘤并發(fā)癥的53%，成人約占15%。腎移植術后長期服用免疫抑制劑導致免疫功能受損，感染EB病毒后，病毒在體內持續(xù)復制，誘發(fā)PTLD。主要癥狀包括慢性腹瀉、體重減輕、厭食以及腹痛等[29]。

2.5.3 移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF） 研究顯示，發(fā)生DGF 是腎移植圍術期腹瀉的獨立危險因素[30]，主要原因在于病人腎功能恢復不佳，導致經腎臟排泄的藥物在體內濃度升高、腹瀉風險增加。

2.5.4 其他原因 腎移植病人的年齡、性別、供腎類型以及病人本身有糖尿病、炎癥性腸病、腸易激綜合征等疾病史的影響，腎移植病人腹瀉發(fā)生率高于正常人。有研究發(fā)現，腹瀉發(fā)病呈現季節(jié)性分布，4月、10月、11月呈現高峰[31]。術后病人不良的生活習慣、食物、進餐地點和外出就餐次數等都是導致腹瀉發(fā)生的危險因素[32]。

3 腎移植病人腹瀉護理干預

3.1 對癥處理 腎移植術后病人采用Hart 腹瀉計分法判斷是否發(fā)生腹瀉，若24 h 內每次糞便評分相加超過12 分，即可判斷為腹瀉。綜合病人的流行病學資料，完善血常規(guī)，肝、腎功能，大便常規(guī)、培養(yǎng)及涂片，特異性抗原、特異性核酸檢測，尋找寄生蟲卵等方法明確病原微生物，必要時通過腸鏡、病理檢查明確腹瀉病因和類型。對癥治療：①改善病人一般狀況，制定個體化的營養(yǎng)管理方案，實施腸外營養(yǎng)為主、逐步過渡到經口進食的管理策略；②糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，根據病人的血氣結果、移植腎、心肺功能以及病人的尿量情況，采用“量出為入”的原則合理補液及電解質，定期監(jiān)測電解質，及時發(fā)現和處理病人的酸中毒和高鉀血癥，維持水、電解質平衡；③一般止瀉藥物的治療，予以腸黏膜保護劑，如蒙脫石散，根據大便涂片選用活菌劑改善腸道微環(huán)境，蒙脫石散聯合益生菌可以迅速恢復腸道菌群，從而控制腹瀉；④飲食護理，對于輕中型腹瀉給予清淡、流質或半流質溫涼飲食，避免高纖維、高脂飲食過度刺激腸道，同時注意飲食衛(wèi)生，避免因食物不潔導致的腹瀉，對于重型腹瀉甚至嘔吐病人予以暫禁食；⑤密切監(jiān)測病情，觀察并記錄病人腹瀉次數及量的變化，準確記錄病人的24 h 出入量，大便的顏色、性狀及量，監(jiān)測病人體溫變化，詢問病人是否有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，同時監(jiān)測病人腎功能、血肌酐情況，評估病人腹部體征變化以及移植腎情況，有無壓痛等其他伴隨癥狀，及時發(fā)現排斥反應及其他并發(fā)癥；⑥做好病人的生活護理，指導病人使用氟尿嘧啶和生理鹽水、碳酸氫鈉交替漱口，預防口腔感染；餐具每日煮沸消毒；⑦密切監(jiān)測免疫抑制劑藥物濃度[33-34]。嚴重腹瀉影響免疫抑制劑的吸收，故需嚴密監(jiān)測病人免疫抑制劑藥物濃度的變化，避免因藥物濃度劑量過高引起藥物中毒、濃度過低造成排斥反應。

3.2 病因治療 感染性腹瀉：進行病原體培養(yǎng)和檢測，明確病原菌并進行藥物敏感試驗；抗生素相關性腹瀉病人：停用或更換抗生素，聯用益生菌制劑[35-36]；細菌感染：考慮甲硝唑、萬古霉素治療等；真菌感染：靜脈應用治療量伊曲康唑；巨細胞病毒感染：給予更昔洛韋治療[37-38]；諾如病毒：一線治療是支持治療，重點是補充液體和電解質，管理諾如病毒感染最有效的策略是減輕免疫抑制[39]。

在以免疫抑制劑藥物作為腎移植后腹瀉的首要原因之前，必須對其他可能的腹瀉原因進行細致的評估，排除感染誘因和伴隨使用其他易致腹瀉藥物，如質子泵抑制劑、抗生素和利尿劑。確定為免疫抑制藥物誘導的腹瀉時，首先調整藥物濃度超過規(guī)定的劑量，若未超過目標劑量，應在嚴密監(jiān)測腎功能的情況下通過減量或停用1 種或幾種免疫抑制藥物，如FK506、MMF或者環(huán)孢素，改用其他胃腸道反應小的免疫抑制劑，以免加重排斥反應[40]。研究顯示，對于免疫抑制藥物誘發(fā)的腹瀉，減少FK506 或者MMF 的劑量后，病人腹瀉癥狀會明顯好轉[41-42]。對于疑似腸道菌群失調的病人，立即停用或換用抗生素并補充微生態(tài)制劑。研究表明，通過微生態(tài)制劑可以改變腸道菌群的組成，保護胃腸屏障，抑制病原微生物的侵入[43]。對于營養(yǎng)相關性腹瀉病人，選擇合適的營養(yǎng)液，選用不含乳糖營養(yǎng)液和低脂營養(yǎng)液，營養(yǎng)液配制過程應避免污染，已開啟的營養(yǎng)液，放置時間不超過24 h，調整營養(yǎng)液的濃度、速度和量；嚴重者暫停腸內營養(yǎng)，改用腸外營養(yǎng)。對于嚴重腹瀉病人以及復發(fā)性疑難梭菌感染的腹瀉病人，糞菌移植目前已受到廣泛關注[44]。國內外采用糞菌移植的方法治療移植后腹瀉的病人已經取得了良好的效果[45-46]。

3.3 腹瀉的預防 腹瀉是一種可預防的疾病，通過科學的治療和護理大部分可以得到有效控制。通過安全飲用水、使用改進的衛(wèi)生設施等預防腹瀉，消除或降低人群暴露危險，加強健康教育，培養(yǎng)個人衛(wèi)生習慣，接種疫苗等可以有效預防腹瀉[47]。

3.4 皮膚護理 腹瀉病人，尤其是長期腹瀉病人肛周皮膚受到糞便刺激出現潮紅、破損、潰瘍、壓瘡甚至膿腫，增加病人的痛苦，故應保持床單位整潔舒適[48]，每隔1～2 h 協助病人翻身1 次，避免皮膚過度受壓；遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，觀察用藥后的效果，介紹腹瀉及腹瀉管理的相關知識；囑病人排便后以消毒濕紙巾擦拭，注意動作輕柔，清潔皮膚后，可用油劑涂抹，防止肛周皮膚紅腫，若已發(fā)生紅腫，禁止局部按摩，可使用5%鞣酸軟膏涂抹，必要時采用局部氧氣創(chuàng)面療法，促進創(chuàng)面愈合。

3.5 安全管理 腹瀉病人營養(yǎng)較差、體質虛弱，頻繁如廁易發(fā)生跌倒等不良事件，故需留陪護，協助病人活動；保持病室、衛(wèi)生間等地面干燥；提醒病人穿著適合的衣物及防滑的鞋子；每班評估，床頭放置防跌倒安全標識，嚴格交接班，做好病人及陪護的安全教育；病人外出檢查前，評估身體狀態(tài)，由醫(yī)務人員陪同外出檢查。

3.6 心理護理 腎移植病人發(fā)生嚴重腹瀉后，減少或者停用免疫抑制劑加大了排斥反應的風險，病人對于手術成功后出現的各種并發(fā)癥往往表現巨大的失望、質疑、擔心、焦慮[49]。故需加強腎移植術后病人的健康宣教，給予病人更多的幫助，及時溝通，滿足病人的需求，介紹腹瀉的原因及治療方法，列舉成功的案例，提高病人的治療依從性，消除病人顧慮。

4 小結

腹瀉是腎移植術后常見的不良反應之一，長期慢性腹瀉會導致病人脫水、營養(yǎng)不良，影響其生活質量，嚴重腹瀉還會導致移植腎失功或病人死亡[50]。腎移植術后腹瀉包括感染性腹瀉、抗生素相關性腹瀉、免疫抑制劑誘導的腹瀉、腸道菌群失調導致的腹瀉以及其他因素導致的腹瀉。護理包括腹瀉的預防、對癥處理、病因處理、皮膚護理、安全護理以及心理護理。目前，關于腎移植病人腹瀉的研究大多聚焦于腹瀉與免疫抑制劑二者的關系研究，對于腎移植病人腹瀉的護理缺乏多中心的干預研究。未來應開展更多的護理干預對照研究，從而制定科學、有效、安全的方案，早期及時治療和護理有助于提高腎移植病人的生活質量。