葉慧慧，葛莉娜，胡 雙

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110004

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種全球化的外科質量改進倡議，基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍術期優(yōu)化處理，使病人達到快速康復的目的，實現(xiàn)改善臨床結局和醫(yī)療成本獲益的目的[1-2]。研究證據(jù)顯示，高危外科手術病人也可從ERAS 方法中受益[3-6]。急診剖腹手術是高風險的外科手術，包括腸梗阻、穿孔、剖腹探查、傷口清創(chuàng)或膿腫引流等手術[7]。為規(guī)范急診剖腹手術護理路徑、資源分配和管理的優(yōu)先順序，改善急診剖腹手術病人的預后，2021 年國際ERAS 協(xié)會發(fā)布了《急診剖腹手術圍術期加速康復外科護理指南》[8]，第一部分為術前護理，第二部分為術中護理和術后處理。現(xiàn)就指南第一部分中的12 項急診剖腹手術術前護理建議進行解讀，為急診剖腹手術護理的優(yōu)化實施提供參考。本指南中的證據(jù)質量及推薦強度根據(jù)GRADE 系統(tǒng)進行分級評估，證據(jù)質量分為高質量、中等質量、低質量及極低質量4 個等級；推薦強度分為弱推薦（指推薦的風險與獲益均衡，或存在獲益但不確定）和強推薦（指推薦的干預方案的獲益明顯大于風險）2 個等級[9]。

1 指南解讀

1.1 生理紊亂的早期識別與干預 ERAS 方案旨在最大限度地減少手術造成的生理影響和應激反應。緊急剖腹手術病人由于炎癥、手術壓力和失代償引起的損害及生理紊亂術前就已發(fā)生，復蘇應與診斷和手術準備同時進行。指南從兩個方面對生理紊亂的早期識別和干預進行了優(yōu)化推薦:①潛在生理紊亂的復蘇和糾正應立即開始，并應在診斷過程中繼續(xù)進行（高質量，強推薦）。②使用有效的方法，如早期預警評分系統(tǒng)（Early Warning Scoring，EWS），快速評估病人的生理紊亂。根據(jù)預先制定的方案，異常評分引發(fā)對高危病人的快速升級處理。等待手術期間，應對病人進行定期重新評估，評估頻率由所在地區(qū)的生理跟蹤和觸發(fā)方案決定（高質量，強推薦）。病人出現(xiàn)的生理紊亂包括明顯的應激反應、腸功能障礙、胰島素抵抗、體液改變、全身炎癥反應綜合征及伴有不同程度器官功能障礙的膿毒癥。急診手術病人可能出現(xiàn)低血容量改變，對腎功能和血液循環(huán)有潛在的影響。應及早識別，并緊急處理。優(yōu)化由兩部分組成：①病人優(yōu)化；②關于設施可用性和有效護理路徑的系統(tǒng)優(yōu)化[10]。醫(yī)護人員應使用生理跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)對急診外科病人的預后嚴重程度(ICU 轉入率和死亡率)進行預測[11]。預測急診外科病人的評分系統(tǒng)包括EWS、急性生理和慢性健康評估(APACHE Ⅱ)、死亡率計數(shù)的生理和手術嚴重程度評分(POSSUM)、樸茨茅斯-POSSUM 評分(P-POSSUM)、修正預警評分(MEWS)和國家預警評分(NEWS)(英國)[12]。

1.2 膿毒癥及其伴發(fā)生理紊亂的篩查和監(jiān)測 所有接受急診手術的病人在評估時均應考慮膿毒癥的可能。一項大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急診普外科就診的病人中，膿毒癥或感染性休克的發(fā)生率超過20%，且任何合并癥都會使膿毒癥和感染性休克的風險增加6 倍，并使30 d 死亡率增加22 倍[13]。膿毒癥3(sepsis-3)指南[14]建議使用膿毒癥相關器官衰竭快速評估(Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment，qSOFA)作為篩查工具，識別有發(fā)生膿毒癥和感染性休克風險的病人。指南分別從評估、治療、抗生素使用及監(jiān)測血乳酸4 個方面給出建議：①所有接受急診剖腹手術的病人，應盡早在就診時用有效的膿毒癥評分進行評估。根據(jù)病人體征的嚴重程度和膿毒癥風險分層指南，每隔一定時間進行復評（高質量，強推薦）。②若診斷為全身炎癥反應綜合征、膿毒癥或感染性休克，應立即按照膿毒癥生存管理算法開始治療，包括乳酸測定（高質量，強推薦）。③當出現(xiàn)膿毒癥跡象，或潛在手術病理使病人處于感染或膿毒癥的高風險時，如腹膜炎或空腔臟器穿孔病人，應根據(jù)現(xiàn)有的國際膿毒癥治療指南及時給予抗生素治療。具體的抗生素選擇應遵循當?shù)胤桨福c抗菌藥物管理相一致。膿毒癥病人延遲使用抗生素會增加死亡率（高質量，強推薦）。④即使在沒有膿毒癥的情況下，也應考慮將血乳酸作為風險標志物，監(jiān)測其對復蘇的生理反應（高質量，強推薦）。

1.3 膿毒癥的早期影像、手術和源頭控制 延遲急診剖腹手術可能會導致病人死亡率上升，如休克病人，入院后剖腹手術每延遲1 h，死亡率會增加6%[15]。為降低病人死亡風險，加速急診剖腹手術病人術后康復，指南分別從兩個方面對膿毒癥的早期影像、手術和源頭控制進行了推薦:①延遲手術會增加膿毒癥和感染性休克病人的死亡率。所有感染性休克病人均應在3 h內盡快接受手術或介入治療。對于無感染性休克的膿毒癥病人，手術或介入治療可在6 h 內進行（高質量，強推薦）。②如有需要，由放射科醫(yī)生立即進行CT 增強掃描，并查閱掃描結果。若手術非常緊急，CT 掃描不應導致手術延誤（高質量，強推薦）。多項急診剖腹手術的隊列干預研究表明，急腹癥的主要診斷手段是檢查和識別臨床體征，診斷的金標準是腹部CT 增強掃描。然而，接受緊急剖腹手術的病人可能出現(xiàn)在急診科或醫(yī)院病房，CT 掃描和其他診斷檢查可能會延遲手術時間，應使用最優(yōu)診斷路徑來減少時間延遲。

1.4 風險評估 風險評估已成為支持急診剖腹手術病人臨床評估的重要工具。指南建議：所有病人在術前和術后都應該使用經(jīng)過驗證的模型進行風險評分。評分可用于指導護理路徑，促進團隊成員之間以及與病人和家人就治療、風險和限制進行討論（高質量，強推薦）。風險評分有助于臨床團隊就優(yōu)先事項和路徑(包括病人轉移)進行溝通，促使經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員參與，有助于直接與病人和家屬討論護理計劃。風險預測分數(shù)根據(jù)風險模型得出總體風險，可能會高估或低估個別病人的風險，如消化性潰瘍穿孔的病人有明顯的生理紊亂和較高的風險評分，但其可能會從相對簡單的手術中受益。因此，在使用這些分數(shù)預測病人結果時需謹慎。

1.5 與年齡相關的虛弱和認知評估 研究表明，年齡與急診剖腹手術的不良結局相關，虛弱和有認知障礙的病人有更高的死亡率和發(fā)病率[17]。指南從4 個方面對與年齡相關的虛弱和認知評估進行了推薦:①所有65 歲以上的病人和其他高危病人，如癌癥病人，都應該使用經(jīng)驗證的虛弱評分來評估虛弱程度（高質量，強推薦）。②在時間允許的情況下，對所有65 歲以上病人的認知功能進行有效的簡單評估，如采用Mini-Cog?進行評估[18]。對于有精神錯亂和術后認知功能障礙風險的病人，采取以病人為中心的措施，避免使用Beer標準[19]中定義的已知會造成傷害的藥物（中等質量，強推薦）。③所有65 歲以上的病人在術前和術后應定期進行譫妄篩查，并采用有效的評估方法（高質量，強推薦）。④65 歲以上的病人應由具有老年病人護理專業(yè)知識的內科醫(yī)生(老年科醫(yī)生)進行術前評估，并采用對老年人友好的循證實踐。若不能進行術前評估，請進行術后隨訪（低質量，強推薦）。多數(shù)老年急診剖腹手術病人的虛弱程度尚未被可靠地評估，也未得到老年團隊的共同管理。一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，ERAS 方法對接受急診手術的老年病人是有益的[7]。最近一項研究通過成立老年評估小組，優(yōu)化基于循證的對老年人友好的實踐，促進以病人為中心的康復，使65 歲以上的急診病人死亡率降低、住院時間縮短和出院接受更高水平的護理次數(shù)顯著減少[20]。65 歲以上接受急診手術的病人容易出現(xiàn)譫妄和圍術期神經(jīng)認知障礙，應使用簡單的篩查工具對所有65 歲以上和既往有認知障礙危險因素的病人進行認知評估，并在手術前評估精神紊亂。

1.6 撤銷抗血栓藥物 由于手術性質、膿毒癥和全身炎癥的潛在凝血障礙，緊急剖腹手術病人在圍術期出血和血栓形成的風險很高。急診普外科病人的手術后出血與終末器官功能障礙和死亡率密切相關[21]。在急診手術前，取消抗凝劑和血小板功能抑制劑，或逆轉它們的作用，可能會降低圍術期出血的風險。指南從兩個方面對取消抗血栓藥物提出建議:①計劃進行大型手術時，強烈考慮取消家庭抗凝藥物。該決定應基于病人的手術相關出血風險和血栓栓塞風險（中等質量，強推薦）。②計劃進行的手術出血風險很高時，進行抗血小板治療的病人可考慮輸注血小板。對于有強烈抗血小板治療指證的病人，應進行?？茣\，以便在圍術期聯(lián)合使用血小板抑制劑：阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、替卡瑞爾（低質量，弱推薦）。取消抗血栓藥物的決定應基于病人對手術的迫切需要、出血和血栓栓塞的風險[22]。對于65 歲以上的病人，應避免或謹慎使用血小板抑制劑。若手術延遲的風險很高，一個合理的方法可能是進行手術，若出血量大就輸注血小板[23]。對于近期接受冠狀動脈支架植入術的病人，考慮到不良心臟事件的風險，建議向心臟科醫(yī)生咨詢或與其共同管理抗血小板治療。

1.7 靜脈血栓的風險評估 與接受類似腹腔內手術的擇期手術病人相比，急診病人發(fā)生靜脈血栓的風險更高[24-25]。指南建議：病人入院時應使用有效的靜脈血栓栓塞風險評估工具進行風險評估。若不能選擇藥物預防，應使用機械預防。術后應每天重新評估1 次（高質量，強推薦）。

1.8 麻醉前用藥——抗焦慮和鎮(zhèn)痛 急腹癥病人通常需要強效鎮(zhèn)痛，在評估病人疼痛程度后，應使用多模式鎮(zhèn)痛滴定和減少阿片類藥物用量進行適當?shù)母深A，以達到有效的鎮(zhèn)痛效果。指南從以下3 個方面對病人的麻醉前用藥進行了推薦：①術前應避免服用鎮(zhèn)靜劑，以避免微量吸入、通氣不足和譫妄的風險（中等質量，強推薦）。②鎮(zhèn)痛以減輕病人的疼痛和壓力（高質量，強推薦）。③應滴定多模式非阿片類藥物至有效鎮(zhèn)痛，以最大限度地提高病人的舒適度，并將副作用降至最低（高質量，強推薦）。術前進行神經(jīng)阻滯，如腹橫平面阻滯，并不能解決急腹癥的腹膜和內臟疼痛。因此，除了其他多模式藥物外，阿片類藥物往往也是必要的。但阿片類藥物會增加病人過度鎮(zhèn)靜、通氣不足甚至呼吸抑制的風險，應定期監(jiān)測。避免添加苯二氮?類藥物或其他鎮(zhèn)靜劑，因其不僅會使上述風險增加，而且會增加老年病人術后精神紊亂的風險。由于急性腎損傷發(fā)生風險高，最好避免使用非甾體抗炎藥，直到術后腎功能恢復正常[26]。

1.9 術前血糖和電解質管理 圍術期的血糖控制對維持機體內平衡和減少并發(fā)癥非常重要。應采取積極的干預措施避免急診剖腹手術病人發(fā)生高血糖或低血糖及電解質紊亂。指南從兩個方面對術前血糖和電解質管理進行推薦：①高血糖和低血糖是術后不良結局發(fā)生的危險因素。術前血糖水平應維持在8～10 mmol/L，合理調節(jié)胰島素注射模式將血糖維持在此范圍內，并根據(jù)當?shù)胤桨副O(jiān)測血糖，以避免低血糖發(fā)生（中等質量，弱推薦）。②使用靜脈途徑術前糾正血鉀和血鎂，進行適當監(jiān)測，遵循當?shù)蒯t(yī)院的管理規(guī)范。然而，這不應延誤病人被送往手術室的時間（中等質量，弱推薦）。有研究表明，采用胰島素糾正高血糖可以減少普外科病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。擇期手術病人的ERAS 路徑試圖通過口服碳水化合物、區(qū)域麻醉等緩解胰島素抵抗[27]。然而，這些措施通常在急診剖腹手術病人中不可行。應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定，合理調節(jié)胰島素注射模式，并監(jiān)測因注射胰島素而降低的血鉀水平。由于體液的高移位和外部流失，電解質紊亂在這類病人中很常見。低鉀、低鎂和低磷血癥是心律失常的危險因素，尤其是心房顫動，在急診剖腹手術病人中尤為常見。應嘗試糾正和監(jiān)測液體和電解質紊亂，采用當?shù)蒯t(yī)院方案減少心房顫動的風險。

1.10 術前碳水化合物負荷 多數(shù)ERAS 指南建議術前口服碳水化合物飲料，通過術前2～4 h 攝入碳水化合物減少脫水和改善胰島素敏感性。急診剖腹手術病人服用碳水化合物可能會進一步升高血糖水平，且不會對胰島素敏感性產(chǎn)生影響。目前，暫無研究確定攝入碳水化合物對急診普外科手術病人有益。同時，由胃潴留風險增加、腹腔內病理改變、術前使用阿片類藥物、術前使用鼻胃管和術前避免口服的常規(guī)操作，可推斷術前攝入碳水化合物的潛在危害[27]。因此，指南建議：急診剖腹病人不在術前攝入碳水化合物（低質量，強推薦）。

1.11 術前鼻胃插管 傳統(tǒng)手術前插鼻胃管主要用于減少胃擴張和引流胃內容物，但其在急診環(huán)境中的使用有其不同之處。風險-收益比取決于臨床情況、腹部病理改變和病人因素。病人可能有胃擴張和胃液量增加的風險時，減壓可能是有益的，可降低麻醉誘導時的誤吸風險。因此指南建議：術前插入鼻胃管，應根據(jù)病理改變和病人因素評估誤吸和胃擴張的風險[中等質量，強推薦(誤吸可能危及生命，鼻胃插管減少誤吸的風險大于短期使用的風險)]。

1.12 病人和家屬教育及共同決策 病人和家屬對急診剖腹手術的滿意度與獲得關于手術風險和益處的足夠信息相關[28]。病人教育是強化康復路徑的中心支柱，好處包括緩解疼痛和焦慮[29]。在緊急情況下，盡管可在術前或術后向病人和家屬發(fā)放宣傳冊，但解釋復雜手術的時間較少。對于風險極高的病人，不應在沒有討論手術風險的情況下對其進行手術。指南從兩個方面對病人和家屬教育及共同決策提出建議：①病人和家屬應有機會在術前與高年資醫(yī)生(可以是外科醫(yī)生、麻醉師或重癥監(jiān)護醫(yī)生)討論手術風險。商討應以有效的風險評分為依據(jù)，但要注意風險評分應用于個別病人時有局限性。在適當?shù)那闆r下，討論并記錄治療升級計劃和預先護理計劃（低質量，強推薦）。②若有可能，手術前應向病人及其家屬提供清晰、簡明、書面的信息或決策輔助，并結合口頭形式對病人進行宣教[低質量，強推薦(改進知情同意流程)]。

2 小結

《急診剖腹手術圍術期加速康復外科護理指南》為改善急診剖腹手術病人的護理管理提供了一個框架，包括12 項術前建議，首次對老年病人的特定風險識別、圍術期認知障礙、虛弱及老年護理進行詳細闡述。術前、術中與術后指南配合使用，為急診剖腹手術圍術期護理提供直接的循證證據(jù)指導，保障急診剖腹手術的安全實施，促進急診剖腹手術病人的康復。