陳鐘和 紀(jì)龍飛 鄧文潔 李彩新 張莉芳

腦卒中是一種常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，表現(xiàn)為血腦循環(huán)及神經(jīng)功能障礙，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率及高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)[1-2]，已成為全球重大的公共健康問題，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。中國(guó)腦卒中終生總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%[3]，位居世界第一，也是我國(guó)疾病致死的首位病因[4]。中國(guó)每年約有200萬(wàn)例的新發(fā)卒中患者，其中70%～80%的患者經(jīng)治療后仍存在肢體功能障礙[5]，無(wú)法獨(dú)立生活[6-7]。對(duì)腦卒中偏癱患者及早地進(jìn)行良肢位擺放將改善其肢體功能缺失、提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中偏癱患者早期實(shí)施良肢位擺放的研究進(jìn)展綜述如下，以期為腦卒中早期康復(fù)研究提供參考依據(jù)。

1 早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)

目前臨床上[8]對(duì)于“早期”的認(rèn)識(shí)與定義尚未形成統(tǒng)一，尤其是患病后進(jìn)行首次活動(dòng)的時(shí)間尚未界定。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）早在2014年就公布腦卒中后的早期康復(fù)指導(dǎo)意見[9]，對(duì)腦卒中患者應(yīng)盡早介入康復(fù)訓(xùn)練，但何時(shí)開始實(shí)施康復(fù)的確切時(shí)間尚未統(tǒng)一，至今也沒有指南給出具體康復(fù)干預(yù)的時(shí)間及詳細(xì)的指導(dǎo)建議[10-11]。近年來(lái)，有學(xué)者[12]認(rèn)為腦卒中患者開始早期康復(fù)護(hù)理的最佳時(shí)間是在發(fā)病后的24 h內(nèi)，早期的康復(fù)方式主要包括主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上翻身及良肢位擺放等，當(dāng)患者的病情不穩(wěn)定時(shí)，則需將康復(fù)護(hù)理時(shí)間向后延長(zhǎng)，可在其發(fā)病后的1～2周內(nèi)進(jìn)行。從陳丙坤等[13]研究結(jié)果可知，缺血性腦卒中患者開始早期康復(fù)干預(yù)的時(shí)間最好是在腦卒中發(fā)病后1～3 d內(nèi)，出血性腦卒中患者則在發(fā)病后3～5 d內(nèi)進(jìn)行最合適。但目前多數(shù)康復(fù)學(xué)者[14]一致認(rèn)為，只要腦卒中患者的生命體征平穩(wěn)，病情有所緩解，神經(jīng)癥狀不再加重，發(fā)病48 h后可開始進(jìn)行早期康復(fù)。綜上所述，為腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)依據(jù)患者病情及最佳康復(fù)時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果的最大化。

2 良肢位擺放的意義

腦卒中患者發(fā)病后常伴隨出現(xiàn)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，偏癱是更為常見的表現(xiàn)形式。早期良肢位擺放[15]是一種常見抑制痙攣出現(xiàn)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的暫時(shí)性治療性體位，這種體位可有效改善患者的痙攣?zhàn)藙?shì)，降低肢體負(fù)擔(dān)，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止痙攣的出現(xiàn)及加重[16-17]。因此，為腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期的良肢位擺放不僅能促進(jìn)功能障礙肢體的康復(fù)，降低致殘率，亦能減少患者的住院康復(fù)護(hù)理費(fèi)，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，提高其生存質(zhì)量，以盡早回歸家庭、社會(huì)，增加生存信心。

3 早期良肢位擺放的應(yīng)用時(shí)期

3.1 急性期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅠ～Ⅱ期即為軟癱期[18]，表現(xiàn)為肌張力低下、腱反射降低或者消失，多見于發(fā)病后的1～3周內(nèi)。腦卒中患者由于偏癱后常出現(xiàn)肩向下沉后縮，其肌力、肌張力均下降，加之癱瘓期肱骨頭常置于關(guān)節(jié)囊外，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，易造成肩關(guān)節(jié)半脫位。早期預(yù)防很重要，急性期介入良肢位的擺放將有助于改善肢體功能障礙的進(jìn)程。

3.2 痙攣期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅢ～Ⅳ期即為痙攣期，該期痙攣明顯與加劇，可隨意引起不同程度的共同運(yùn)動(dòng)，甚至出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。痙攣是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的顯著臨床表現(xiàn)，有90%的卒中患者發(fā)病后3周內(nèi)就會(huì)發(fā)生痙攣，其原因?yàn)樽渲泻蟠竽X神經(jīng)元具有自我復(fù)原性[19]。腦卒中患者典型的偏癱表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣。痙攣?zhàn)藙?shì)[20]為：上肢為肩下沉后縮、前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢為外旋、髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。若早期不注意保持正確的床上體位，偏癱程度將會(huì)加重，最新康復(fù)治療指南表明致殘率可高達(dá)86.5%[21]。在臨床護(hù)理工作中已表明早期進(jìn)行良肢位擺放可以防止肌肉痙攣，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。為了使偏癱肢體盡快恢復(fù)至功能位狀態(tài)，需根據(jù)肌痙攣模式進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧贾w位擺放，如上肢為伸展位，下肢為屈曲位。

3.3 恢復(fù)期(BrunnstromⅤ～Ⅵ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅤ～Ⅵ期即為恢復(fù)期，該期協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致恢復(fù)正常且痙攣已減輕或基本消失，但由于早期腦卒中患者的患側(cè)肢體和軀干肌力均比較低，沒有足夠的平衡能力。需在進(jìn)行平衡訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加良肢位的擺放時(shí)間，這對(duì)康復(fù)有顯著的效果[22]，即將良肢位的擺放應(yīng)用在整個(gè)康復(fù)過(guò)程。

4 良肢位常用的擺放體位與方法

對(duì)腦卒中已出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行早期的康復(fù)功能訓(xùn)練，如床邊康復(fù)體位擺放，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行保護(hù)及運(yùn)動(dòng)等，不但可以促進(jìn)其障礙肢體功能的恢復(fù)，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，提高患者的自理能力及生存意義[23]，也可避免出現(xiàn)相關(guān)疾病及因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，如壓瘡、肌萎縮、肺感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染、關(guān)節(jié)攣縮及患肢水腫等，可見早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者治療中至關(guān)重要，越早進(jìn)行功能恢復(fù)越好，治療效果越佳[24]。對(duì)于腦卒中偏癱患者，在實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予輔助早期良肢位的干預(yù)。

目前國(guó)內(nèi)良肢位擺放的常用方法[25]主要包括臥位和坐位，臥位包括仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位，坐位包括床上坐位及椅坐位。具體擺放方法如下：

（1）仰臥位：患者頭墊軟枕，頭朝向患側(cè)，枕頭高度適宜，以患者感覺舒適為宜，且不宜過(guò)伸、過(guò)屈；患側(cè)肩下用軟枕墊起且稍抬向前，前臂向后旋及稍拉伸外展，患側(cè)肘、髖關(guān)節(jié)伸直，手心向下，手指伸直并分開，患側(cè)上肢平放于軟枕上；患側(cè)髖下、大腿外側(cè)均放軟枕，下肢稍向內(nèi)旋內(nèi)收，使骨盆前傾，防止患腿外旋外展；患側(cè)膝關(guān)節(jié)稍墊起，使膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)保持90°，防止過(guò)伸；足尖向上，保持中立位，足底不放任何東西。

（2）患側(cè)臥位：側(cè)臥位時(shí)，頭墊軟枕，高度適當(dāng)，軀干稍后旋轉(zhuǎn)，背部墊枕以保持側(cè)臥姿勢(shì)，避免患肩直接被壓于身體下，患側(cè)肩部前伸，前臂向后旋，患側(cè)上肢與軀干盡可能垂直擺放，患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心朝上，手指伸直并分開；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)略屈膝，踝關(guān)節(jié)背屈90°；患側(cè)肢體位于下方，健側(cè)上肢放于身體上或稍后方；健側(cè)下肢充分屈髖屈曲，置于軟枕上呈邁步狀；注意足底不放東西，手不握物品。

（3）健側(cè)臥位：頭墊軟枕，高度適當(dāng)，軀干略向前，胸前放一軟枕，避免向后扭轉(zhuǎn)；患側(cè)肩部充分前伸，上肢上舉與軀干約呈100°角；健側(cè)肢體在下，患側(cè)肢體在上；患側(cè)上肢向下擺放于軟枕上，掌心向下，肘、腕、指關(guān)節(jié)充分伸展且手腕呈背伸位；患側(cè)腳踝背屈，足不能向內(nèi)翻且不能放置任何東西；健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)向后自然彎曲。

（4）床上坐位：背后需用棉被或枕頭輔助，以保持上身維持舒適且有依靠；下肢自然伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略微屈曲且墊一軟枕或毛巾于膝下，患側(cè)足底放一足托或沙袋，保持足中立位或踝關(guān)節(jié)背屈；上肢雙手十指相扣，健指在患指下方，放在胸前移動(dòng)小桌上，注意肘不可屈曲及雙手懸空于桌下。

（5）椅坐位(包括椅子坐位和輪椅坐位)：①椅子坐位：安靜時(shí)平坐在有扶手的椅內(nèi)，背盡量往后靠，健側(cè)肘搭于扶手上，患側(cè)肘前伸，手抱軟枕，雙腿自然下垂平放于地上；活動(dòng)時(shí)平坐一般椅子，健指在患指下，雙手十指相扣，伸肘，身體稍前傾平放于前面桌子上。②輪椅坐位：患者坐于輪椅上，背后放一軟枕且盡可能往后靠，上身挺立，膝、髖關(guān)節(jié)呈90°，前臂稍向前旋，雙手可搭于扶手上，雙腳置于腳踏板上[26]。

5 良肢位擺放應(yīng)用效果

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者采用病例對(duì)照研究，驗(yàn)證了早期進(jìn)行良肢位擺放的干預(yù)實(shí)施有效、可行。封瓊慧等[27]對(duì)560例腦卒中偏癱患者進(jìn)行臨床干預(yù)研究，試驗(yàn)組在入院初期進(jìn)行仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位三種良肢位的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果在改善運(yùn)動(dòng)功能、提高護(hù)理滿意度、自理能力及生存質(zhì)量等方面相比于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與費(fèi)雅雅等[28]、程秀鳳[29]的研究結(jié)果一致。錢婷[30]對(duì)90例腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)研究，實(shí)施四大抗痙攣體位（如仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位及床上坐位）進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果在減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與蔡平[31]的研究結(jié)論一致。但關(guān)于早期良肢位擺放的應(yīng)用效果研究，目前國(guó)外的研究現(xiàn)況只是將良肢位擺放作為康復(fù)的一部分，并由康復(fù)師與護(hù)理人員共同實(shí)施完成。如Delpont等[32]在對(duì)腦卒中患者出現(xiàn)肩部疼痛的文獻(xiàn)回顧中，提出疼痛最好的方法是預(yù)防。當(dāng)肩部疼痛時(shí)，可以通過(guò)早期干預(yù)為患者提供肩帶或肩帶減輕疼痛。Abdullahi等[33]對(duì)卒中患者進(jìn)行下肢約束運(yùn)動(dòng)療法的臨床試驗(yàn)研究中表明該干預(yù)措施對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)具有積極意義。

6 小結(jié)與展望

在腦卒中具有“五高”特點(diǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)下，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期良肢位的擺放尤為重要。早期良肢位擺放能有效防止并發(fā)癥發(fā)生，且早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)中并非一定需要專業(yè)的康復(fù)師參與及過(guò)多的儀器設(shè)備，但其擺放時(shí)間和方法可直接影響康復(fù)效果?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，家屬即可協(xié)助護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，出院后也可自行對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，此種康復(fù)方法操作簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)適用[34]。但在臨床護(hù)理工作中，國(guó)內(nèi)外對(duì)早期開展良肢位的擺放未能廣泛應(yīng)用，可能存在原因?yàn)椋孩倩疾∪藬?shù)的增多，護(hù)理人員數(shù)量與患者人數(shù)之比相差較大，護(hù)理人員短缺；②缺少專業(yè)的康復(fù)護(hù)理人員；③對(duì)早期康復(fù)的重視度不高，護(hù)理人員意識(shí)不強(qiáng)；④健康教育不深入，患者依從性低，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間不足；⑤目前國(guó)內(nèi)外尚未形成一套成熟統(tǒng)一、權(quán)威且易于實(shí)施的良肢位擺放操作指南?；诖耍鶕?jù)偏癱患者肢體功能的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性且簡(jiǎn)單易行的良肢位擺放圖及執(zhí)行流程，值得研究者思考與探究，以期促進(jìn)早期康復(fù)護(hù)理的相關(guān)研究，提供一套規(guī)范且易行的操作指南，對(duì)臨床應(yīng)用參考具有重要意義。