楊冬梅

（四川省自貢市第三人民醫(yī)院腎病中心，四川 自貢 643020）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性小血管炎是指中性粒細(xì)胞異常凋亡，導(dǎo)致血管發(fā)生壞死性炎癥反應(yīng)的一種自身免疫性疾病。本病以小血管受累為主，中型血管較少受累，腎臟受累率達(dá)70%～80%[1]?，F(xiàn)報(bào)道1 例ANCA 相關(guān)性小血管炎伴尿毒癥行血液透析期間并發(fā)下肢動(dòng)脈閉塞患者1 例，總結(jié)其護(hù)理方法及護(hù)理體會(huì)。

1 病例介紹

患者男，35 歲，已婚，漢族，因“反復(fù)中上腹鈍痛，腎功能異常8 年，右足疼痛5 d”入院。8 年前因腹痛在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐220μmol/L，ANCA 抗體檢測(cè)提示P-ANCA1:10（+），髓過氧化物酶陽性，當(dāng)時(shí)無關(guān)節(jié)疼痛，無咳嗽咯痰，不發(fā)熱，無口鼻出血，經(jīng)腎穿刺活檢等檢查診斷為ANCA 相關(guān)性小血管炎，慢性腎臟病3 期，給予環(huán)磷酰胺1.0 g 靜滴沖擊治療，每個(gè)月治療1 次，共治療6 次，以后改為每3 個(gè)月行1 次沖擊治療，共治療2 次，并給予潑尼松片（50mg/ 次，1 次/d）等治療。經(jīng)治療腹痛癥狀逐漸緩解，潑尼松逐漸減量為10mg/ 次、1 次/d，維持治療2 年，血肌酐下降至140μmol/L 左右，病情相對(duì)平穩(wěn)。此后患者病情反復(fù)，血肌酐進(jìn)行性升高，再次予潑尼松（40mg/d）及嗎替麥考酚酯等治療，病情相對(duì)平穩(wěn)，此后規(guī)律于我院門診隨訪。后血肌酐逐漸升高至700μmol/L，2 年前開始行血液透析治療至今。5 d 前該患者開始右足疼痛，刺痛難忍，行走時(shí)明顯，休息后減輕，無麻木，無抽搐，無關(guān)節(jié)疼痛，無咳嗽咯痰，無腹痛嘔吐，無口鼻疼痛及出血。發(fā)病以來精神差，睡眠可，食欲正常，體力欠佳，尿量減少，大便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫37.8 ℃，脈 搏80 次/min，血 壓136mmHg/82mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面無水腫，雙肺未聞及啰音，心臟不大，心率80 次/min，節(jié)律齊，腹部無壓痛，肝脾不大，腎區(qū)無叩痛；右足腫脹，雙下肢未見淺表靜脈曲張，雙足可見廣泛皮膚青紫，邊界清楚，右足背皮膚有約3cm×2cm 大小水泡，未破潰，右足觸痛明顯，自右踝關(guān)節(jié)至肢體末端皮溫下降，右側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足背動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。生化檢查：尿蛋白陽性，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.50%，淋巴細(xì)胞百分比14.30%，血紅蛋白91g/L，血小板計(jì)數(shù)237×109/L，C 反應(yīng)蛋白48.27mg/L，紅細(xì)胞沉降率33mm/h，血肌酐880 μmol/L，血尿素氮31mmol/L，白蛋白40g/L，總蛋白67.10g/L，凝血功能正常，免疫球蛋白：IgA 4.00g/L、IgG 11.00g/L、IgM 2.00g/L，補(bǔ)體C30.65g/L，C40.09g/L，多肽抗體譜全陰性，血管炎抗體P-ANCA 陽性、髓過氧化物酶陽性、抗PR3抗體陰性、抗MPO 抗體陰性。胸部CT 檢查：雙肺未見斑片狀影，心臟大小正常，升主動(dòng)脈僵硬。彩超檢查：雙腎縮小，實(shí)質(zhì)回聲增多，雙側(cè)下肢動(dòng)脈中膜稍增厚，內(nèi)膜欠光滑伴斑塊形成；雙下肢靜脈走行正常。CTA 檢查提示：1）雙側(cè)臀上、臀下動(dòng)脈管壁廣泛性鈣化，管腔輕微變窄；2）雙側(cè)髂外動(dòng)脈、雙側(cè)股深動(dòng)脈及多個(gè)分支管壁鈣化，腔內(nèi)附壁血栓，管腔不同程度變窄，以右側(cè)股深動(dòng)脈為甚，局部中、重度狹窄；3）右側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈管壁廣泛鈣化，腔內(nèi)附壁血栓，管腔輕至中度狹窄；4）左側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈管壁廣泛性鈣化，腔內(nèi)附壁血栓形成，管腔不同程度狹窄，以腘動(dòng)脈下段為甚，局部重度狹窄，左側(cè)股動(dòng)脈下段壁間血腫形成；5）雙側(cè)脛前、脛后、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈弓管壁廣泛性鈣化，腔內(nèi)隱約見造影劑，管腔纖細(xì)、狹窄，右側(cè)足底外側(cè)動(dòng)脈部分未見顯影，左側(cè)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈局部未見顯影；6）雙側(cè)脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端及足背動(dòng)脈弓、雙側(cè)脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈弓多處偏心動(dòng)脈瘤形成。診斷：ANCA相關(guān)性小血管炎，小血管炎相關(guān)性腎損害，慢性腎臟病5 期，雙下肢動(dòng)脈閉塞。給予甲潑尼松靜脈滴注及血液透析治療，行血管腔內(nèi)成形術(shù)。經(jīng)綜合治療及護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理方法

2.1 下肢疼痛的護(hù)理

下肢動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致下肢缺血，引起肌肉萎縮、局部破潰，本例患者的主要癥狀為肢體發(fā)涼、麻木、疼痛，且疼痛隨著下肢缺血程度的加劇而加重。在治療期間，加強(qiáng)對(duì)患者的患肢進(jìn)行保暖，以促進(jìn)血液循環(huán)，控制病房溫度在22℃～24℃之間，盡量避免患肢接觸冷空氣，防止血管發(fā)生刺激性痙攣，以此來減輕疼痛的程度，但嚴(yán)禁對(duì)患肢進(jìn)行熱敷。定時(shí)保持患肢呈下垂體位，以改善下肢的血液供應(yīng)，從而緩解疼痛[2]。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行患肢的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如Buerger 運(yùn)動(dòng)[3]，即保持仰臥位，抬高患肢45°左右，維持1 ～2 min、下垂1 ～2 min、放平2 min，之后進(jìn)行足部的外旋、內(nèi)旋、伸直、屈曲鍛煉各10 次，重復(fù)以上動(dòng)作20 min，每天鍛煉3 次。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，VAS 的分值為0 ～10 分，疼痛評(píng)分≤3 分時(shí)，可通過看電視、與其交流溝通、適當(dāng)按摩等方法幫助其緩解疼痛；疼痛評(píng)分為4 ～5 分時(shí)，首先給予一般性護(hù)理，若仍然疼痛難忍，則予以藥物干預(yù)；疼痛評(píng)分＞6 分時(shí)，直接行藥物鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循“三階梯”原則，即按照疼痛的分級(jí)由弱到強(qiáng)逐級(jí)增加鎮(zhèn)痛藥物的等級(jí)，第一階梯選擇非阿片類藥物，我們選用的是塞來昔布膠囊，該藥對(duì)腎和胃的副作用較小，前期使用后效果良好；第二階梯選擇弱阿片類藥物，我們選用的是曲馬多緩釋膠囊加塞來昔布膠囊，用藥后疼痛得到有效控制；第三階梯選擇強(qiáng)阿片類藥物，本例患者因應(yīng)用曲馬多緩釋膠囊加塞來昔布膠囊后疼痛即緩解，故未使用強(qiáng)阿片類藥物。藥物鎮(zhèn)痛是疼痛治療最基本且最常用的方法，也是控制疼痛的首選方法[4]。

2.2 心理護(hù)理

本例患者病情危重、病程較長，加之輾轉(zhuǎn)各個(gè)醫(yī)院診治，精神和經(jīng)濟(jì)都消耗殆盡，出現(xiàn)了恐懼、焦慮等不良心理。為此，護(hù)理人員經(jīng)常與患者溝通，認(rèn)真傾聽其訴說，及時(shí)主動(dòng)地向其反饋病情好轉(zhuǎn)的信息。采用認(rèn)知行為療法、放松療法和暗示療法等，幫助患者正確看待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)對(duì)治療的積極性，消除不良情緒。為患者創(chuàng)造一個(gè)利于治療與康復(fù)的人文環(huán)境，最后協(xié)助患者籌措治療費(fèi)用，以解決其后顧之憂。

2.3 血液透析的護(hù)理

本例患者血液透析每周3 次，每次持續(xù)4 h，并間歇行血漿置換，以清除血液中的小血管炎相關(guān)抗體。在血液透析期間，給予其舒適護(hù)理，首先是環(huán)境的舒適護(hù)理：保持室內(nèi)空氣的新鮮、流通，濕度保持在50% ～60% 之間，溫度保持在22℃～24℃之間；通過看電視或聽音樂的方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，為其營造一個(gè)輕松的環(huán)境，從而提高其舒適度。其次是穿刺的舒適護(hù)理：對(duì)患者實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)，必然會(huì)對(duì)其造成一定的創(chuàng)傷，因此安排基礎(chǔ)扎實(shí)的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺操作，以減輕穿刺時(shí)的疼痛；在穿刺技術(shù)的選擇上，首選繩梯法，這種穿刺方法能減輕穿刺疼痛，減少對(duì)血管的損傷，延長血管通路的壽命并更快止血，降低血管瘤和血腫的發(fā)生率，提高穿刺的成功率；拔出穿刺針后加壓止血15 ～20 min，力度適中，膠布牽拉不宜過緊；實(shí)施精準(zhǔn)抗凝，以減少凝血的發(fā)生。最后是其他方面的舒適護(hù)理：透析治療期間，積極預(yù)防和處理相關(guān)的并發(fā)癥，如肌肉痙攣、低血壓、透析失衡綜合征、出血等。透析過程中避免超濾水過多過快，以防引起低血壓、抽搐等并發(fā)癥。透析結(jié)束后密切觀察患者的血壓、脈搏及體溫，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其保持低鈉鹽飲食。透析患者常常食欲不佳，而低鹽飲食又會(huì)導(dǎo)致飯菜更加無味，保持低鈉鹽飲食既能解決控鈉鹽的問題又不至于使飯菜無味。此外，味精中也含有鈉鹽，因此味精也不宜攝入過多?？刂苹颊叩娘嬎?，保持每次透析間期體重增長不超過5%，防止過量飲水及體重增長過多。給予低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。該患者有蛋白尿，因大量血漿蛋白從尿中排出，常處于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良狀態(tài)，使血漿膠體滲透壓下降，加重水腫，且其已行血液透析治療，因此應(yīng)給予其優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2 ～1.5g·kg-1·d-1，熱量的攝入量為30 ～35cal·kg-1·d-1。囑患者忌食腌制食品，少食用香腸、臘肉、火腿等，減少磷的攝入；保持每天排便通暢，少食用動(dòng)物內(nèi)臟等，以減少尿酸的攝入。本例患者血液透析多年，又伴有血脂異常，因此要限制高脂肪食物的攝入，同時(shí)還要注意適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，可多進(jìn)食富含維生素及微量元素的蔬菜、水果、雜糧等。

2.4 藥物治療的護(hù)理

ANCA 相關(guān)性小血管炎需要進(jìn)行免疫抑制治療，糖皮質(zhì)激素是最常用、有效率高、副作用相對(duì)較小的免疫抑制劑。本例患者病情處于活躍期，需要使用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療，其采用甲潑尼松沖擊治療后改為口服潑尼松龍維持治療，具體為甲潑尼松每天1 g，連續(xù)靜脈滴注5 d，以后改為每天口服潑尼松龍32 mg。告知患者必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，切忌自行增減藥量或停藥，以免病情復(fù)發(fā)。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

本例患者由于脂肪代謝和水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)水牛背、滿月臉（向心性肥胖）、痤瘡等類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，對(duì)此我們調(diào)整了患者的飲食結(jié)構(gòu)，讓其多食用綠葉蔬菜、水果等。在大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素階段，由于糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制，患者出現(xiàn)了舌咽干燥、五心煩熱、夜不能寐、腰酸腰痛等腎陰虛火旺的表現(xiàn)，為此，我們給予知柏地黃丸滋陰降火。在糖皮質(zhì)激素減量維持階段，由于患者的腎上腺皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致其出現(xiàn)肢冷畏寒、頭暈乏力、腰膝酸軟等腎虛表現(xiàn)，為此，我們給予六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能引發(fā)急性胃黏膜病變，為此，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在早晨餐后7:00 至8:00 間服用糖皮質(zhì)激素，以減少此藥對(duì)胃黏膜造成的刺激，同時(shí)讓其避免進(jìn)食生、冷、粗糙的食物，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑。糖皮質(zhì)激素有水鈉潴留的副作用，可引起或加重高血壓。為此，首先要做到充分透析，控制患者的飲水量，恰當(dāng)行超濾水處理，管理好患者的“干體重”，必要時(shí)為其應(yīng)用降壓藥物。

2.6 患肢的護(hù)理

保持室內(nèi)溫度22℃～24℃，濕度50% 左右，避免患肢受到寒冷、潮濕等不良刺激。囑患者盡量臥床休息，將患肢平置，抬高床頭，使患肢低于心臟平面15°左右，以防患肢發(fā)生體位性缺血。根據(jù)患者的具體情況下垂患肢，以緩解患肢疼痛。囑患者定時(shí)變換體位，防止局部因長時(shí)間受壓而影響血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮顒?dòng)，必要時(shí)可下床進(jìn)行步行鍛煉。禁止對(duì)患肢進(jìn)行熱敷和冷敷，密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、疼痛、足背動(dòng)脈的博動(dòng)情況及腫脹程度等，防止腫脹加重，影響下肢的血液循環(huán)。給予患者高流量吸氧，以糾正組織缺氧。囑患者注意保持足部衛(wèi)生，每日用溫水洗腳，注意控制水溫，防止?fàn)C傷足部皮膚。洗凈后用干毛巾輕輕擦干，不能用粗布過度用力擦拭，以防擦傷皮膚。用護(hù)膚霜涂抹足部皮膚，防止皮膚皸裂。

2.7 中醫(yī)護(hù)理

對(duì)患者實(shí)施經(jīng)絡(luò)穴位按摩。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位按摩是指采用按摩推拿等手法按照經(jīng)絡(luò)循行路線進(jìn)行推拿按摩，或?qū)ο鄳?yīng)穴位進(jìn)行按摩，以疏通經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)及組織缺氧的一種方法。針對(duì)本例患者，我們主要以按摩足三陰和足三陽經(jīng)絡(luò)為主，重點(diǎn)按壓足三里穴、陽陵泉穴、承山穴、三陰交穴、太沖穴等穴位，從而起到活血化瘀、疏通下肢經(jīng)絡(luò)的作用。艾灸療法具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)等作用，在臨床上應(yīng)用廣泛，對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞引起的疼痛有很好的療效。針對(duì)本例患者，我們主要選取其足三里穴進(jìn)行艾灸，采用回旋灸，以局部皮膚溫?zé)?、潮紅為度。由于患者下肢動(dòng)脈閉塞，感覺遲鈍，因此在艾灸過程中要嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生燙傷。

2.8 積極預(yù)防感染

由于ANCA 相關(guān)性小血管炎患者本身存在免疫功能失調(diào)問題，再加上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及進(jìn)行血液透析治療，會(huì)造成其機(jī)體的免疫力和抵抗力下降，因此要注意預(yù)防感染。保持病室的清潔、衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度；提高護(hù)理操作的熟練程度，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度；培養(yǎng)患者的自我保健意識(shí)，注意保持口腔、皮膚、會(huì)陰部等易感染部位的清潔衛(wèi)生，特別要注意預(yù)防患肢皮膚發(fā)生感染；注意飲食衛(wèi)生，避免發(fā)生腸道感染。

3 討論

ANCA 相關(guān)性小血管炎主要累及小血管，少數(shù)累及中型血管，極易累及內(nèi)臟，腎臟受累率極高，腎臟損害后可很快進(jìn)展為尿毒癥。本例ANCA 相關(guān)性小血管炎患者已發(fā)生尿毒癥，并接受血液透析治療，在治療期間并發(fā)雙下肢動(dòng)脈閉塞。提示ANCA 相關(guān)性小血管炎不僅會(huì)導(dǎo)致小血管受損，也會(huì)引起中型血管也受損。針對(duì)ANCA 相關(guān)性小血管炎伴尿毒癥、下肢動(dòng)脈閉塞患者，有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。疼痛是下肢動(dòng)脈閉塞患者的主要癥狀。針對(duì)本例患者，我們采用多環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)評(píng)估的模式對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，并應(yīng)分階梯鎮(zhèn)痛的方法幫助其有效止痛。通過全方位的護(hù)理干預(yù)，緩解了患者的疼痛及焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合度。全身藥物治療是臨床上治療ANCA 相關(guān)性小血管炎的主要方法，有助于控制疾病的活動(dòng)度。在ANCA 相關(guān)性小血管炎的治療中，糖皮質(zhì)激素的用量大、療程長及副作用多，因此在治療期間應(yīng)加強(qiáng)用藥護(hù)理，以減少患者的不良反應(yīng)，達(dá)到減毒增效的目的。本例患者病程長，且腎功能衰竭已進(jìn)入晚期，在治療期間出現(xiàn)了各種心理問題，因此必須給予針對(duì)性的心理干預(yù)，以緩解其不良情緒，提高對(duì)治療的信心。經(jīng)積極的治療及護(hù)理，本例患者病情好轉(zhuǎn)。提示對(duì)ANCA 相關(guān)性小血管炎伴尿毒癥、下肢動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。