山東工商學院公共管理學院 劉夢辰，黎思雨，侯凱文，及霞，任小強

一、背景

自改革開放之后，我國醫(yī)療服務水平和醫(yī)療能力顯著提高，但衛(wèi)生資源配置仍不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不足。隨著時代的進步發(fā)展，醫(yī)學模式的轉變和人們對疾病與健康認識的提高，我們醫(yī)療重點開始從疾病的治療轉變?yōu)轭A防的未雨綢繆，服務模式也從醫(yī)院內的“坐等病人”到走進社區(qū)、家庭的“上門服務”。城鄉(xiāng)公共醫(yī)療體系在傳統(tǒng)發(fā)展思路影響下，對衛(wèi)生事業(yè)的漠視導致公共醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全、效率低下、服務態(tài)度不佳等使人們對醫(yī)院望而卻步。且對于依據(jù)服務指南缺乏科學的服務規(guī)范是我國相關領域專家學者和從業(yè)人員共同認識到的健康管理服務中存在的核心問題。由于缺乏正規(guī)的第三方健康管理機構，公眾除了公立醫(yī)院沒有其他渠道了解自己的健康狀況。在21世紀的新形勢下, 根據(jù)時代的發(fā)展和社會的需求提出了一種新健康觀—大健康觀。大健康是根據(jù)時代發(fā)展、社會需求與疾病譜的改變，提出的一種全局的理念。習近平總書記在十九大提出健康中國戰(zhàn)略，描繪了為人民群眾提供全方位、全周期健康服務，全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)以推進醫(yī)養(yǎng)結合的宏偉藍圖。[11]

二、國內外研究現(xiàn)狀

（1）英國家庭醫(yī)生開展情況。1944年英國內閣確定了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的三個根本原則:免費原則、稅收支付原則、人人平等原則。1946年《國民醫(yī)療服法》設定了公民在接受醫(yī)療保健服務前需要選擇一家衛(wèi)生中心登記，并與該中心的一名家庭醫(yī)生簽約，將家庭醫(yī)生定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系入口的“守門人”。1948年英國建立了全民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系( National Health Service )。服務特點：第一，建立全科醫(yī)生首診、預約接診與雙向轉診機制。即注冊公民除急診外必須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認為病情嚴重有必要轉診的情況下患者才可以到醫(yī)院就診。第二，按人頭付費。醫(yī)生為了增加自己的收入會非常注重預防保健工作，盡可能地在社區(qū)解決疾病，從而提高服務質量。第三，家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式。[15]英國的全科醫(yī)生采取“5+2+3”的10年培養(yǎng)模式，受雇于NHS的全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總人數(shù)的26%，選擇自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生將會與NHS簽訂政府購買服務合同，根據(jù)其簽約人數(shù)、最低收入標準、績效等綜合計算其收入來源。（2）長寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生陶齊淵，用自己的力量聯(lián)系了4家大醫(yī)院的30余名專家把就診流程變成家庭、社區(qū)和大醫(yī)院間連接的閉環(huán)通路，提出了家庭醫(yī)生的改進有了新方向：家庭醫(yī)生牽手大醫(yī)院專家，從?？茖拥綄２右约半p向選擇。

三、家庭醫(yī)生簽約服務政策執(zhí)行瓶頸。

本次調研將運用滿意度調查與頻度分析相結合的研究方法，隨機攔截，對煙臺市社區(qū)家庭簽約醫(yī)生的服務質量進行調查。這次調查主要對簽約服務知曉率人數(shù)調查、簽約服務了解程度、服務模式、簽約服務醫(yī)療內容等項目進行調查。煙臺市的社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務模式屬于社區(qū)團隊型，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生團隊建立契約服務關系，家庭醫(yī)生以團隊的形式為簽約居民提供全面綜合的衛(wèi)生服務。[12]更清晰地了解轄區(qū)居民情況，做到“清底數(shù)”。通過對本次調查結果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接觸過家庭醫(yī)生的有140人（49.1%），簽約的有106人（37.2%），但知曉率和簽約率都比較低，還存在“簽而不約”的現(xiàn)象。通過采訪發(fā)現(xiàn)，居民不簽約的主要原因為居民對家庭醫(yī)生的了解不足，信任度低。在簽約的社區(qū)居民中，對家庭醫(yī)生簽約服務滿意度較好。80%的被調查者對家庭醫(yī)生簽約服務表示總體滿意。[14]而不滿意的主要原因為醫(yī)療費用高，醫(yī)療設施不完善，技術水平低等。80%的居民的月收入水平都在4000元以上，50%的居民的學歷為研究生及以上，30%的居民簽約家庭醫(yī)生的方式是通過單位或社區(qū)集體簽約，這說明經(jīng)濟水平和文化程度對家庭醫(yī)生的簽約率有一定的影響。簽約的社區(qū)居民對簽約家庭醫(yī)生的需求一般為定期免費康復和體檢、老年人日常健康管理、孕婦及嬰幼兒定期照料服務、提供個性化健康服務等幾方面，其中需求最多的為定期免費康復及體檢，占86.3%，其次為提供個性化健康服務，占80%。除此之外，我們還了解到社區(qū)居民認為影響家庭醫(yī)生制度推行的因素有制度完善程度、藥品設備、醫(yī)術水平、全科醫(yī)生數(shù)量、服務態(tài)度、檢查項目、收費標準等方面。近幾年，通過不斷的探索和努力，煙臺市的家庭醫(yī)生簽約服務工作取得了顯著成效，但還存在一些問題：第一，家庭醫(yī)生隊伍基礎薄弱，全科醫(yī)生總量不足；第二，家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度不足，居民對家庭醫(yī)生服務了解少；第三，部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務支持性政策不到位，家庭醫(yī)生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發(fā)揮；[13]第四，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構藥品種類缺乏，醫(yī)療設備薄弱，不能滿足診療需求；第五，服務內容單調，對居民缺乏吸引力。

影響煙臺市家庭醫(yī)生簽約服務滿意度的原因首先是相關政策不完善。2016年4月，中央深化改革領導小組出臺了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，目前我國的家庭醫(yī)生簽約服務已初具規(guī)模，已經(jīng)有27個?。▍^(qū)）印發(fā)關于加快家庭醫(yī)生簽約服務建設的指導性文件，但是具體到市級政府配套政策并不健全。[9]煙臺市的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源集聚在市區(qū)的大醫(yī)院之中,基層醫(yī)療機構的醫(yī)療設備不能滿足居民的衛(wèi)生服務需求，所以居民們對基層社區(qū)診治的信任度逐漸降低。同時，社區(qū)的醫(yī)療機構信息化建設相對遲緩，沒有和上級醫(yī)院統(tǒng)一聯(lián)動的信息系統(tǒng)，不能共享患者的診療信息，家庭醫(yī)生無法對轉診患者的健康狀態(tài)進行全面及時地跟蹤，各部門處于“信息孤島”的狀態(tài)。

四、優(yōu)化路徑。

（1）完善配套政策，加強規(guī)范建設，全力支持家庭醫(yī)生簽約服務制度的推行。推行家庭醫(yī)生簽約服務制度是推動全面醫(yī)改進程的重要舉措，在制定相關政策時加強各部門的協(xié)調溝通，保證經(jīng)費及時足額到位，是政府推進家庭醫(yī)生簽約服務制度必須要做的工作。[6]政府應出臺相關政策，合理健全家庭醫(yī)生制度解決社區(qū)首診、轉診制度、績效評估等機制問題，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)院的服務效率，促使基層衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院進行“雙向互動”。提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)保報銷比例，增加醫(yī)保在基層的報銷額度。（2）加強家庭醫(yī)生人才隊伍的培養(yǎng)。加大培養(yǎng)全科醫(yī)生力度，提高培養(yǎng)全科醫(yī)生教育質量，增加教育醫(yī)療設備的經(jīng)費投入，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)范化標準化。政府應大力開展社區(qū)在崗醫(yī)生的崗位培訓，通過提升社區(qū)在崗醫(yī)生的技術水平和鼓勵各地按照有關規(guī)定設置全科醫(yī)生特設崗位。醫(yī)院應為社區(qū)工作者提供指導培訓、進修學習的機會。完善家庭醫(yī)生收入分配機制，綜合考慮社會公益目標任務完成情況，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質簽約服務合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。（3）加強宣傳、正確引導，增強居民知曉率和支持率。家庭醫(yī)生簽約服務是一種新興醫(yī)療服務模式，在調查中顯示大多數(shù)居民不簽訂家庭醫(yī)生是由于沒有接收到宣傳或是由于一些外界輿論等。因此，相關部門應針對不同人群采取多形式、多渠道的宣傳。提升群眾知曉率，為社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作的開展提供良好的社會氛圍。（4）個性化檔案建立。簽訂個性化簽約管理方案。解決重點人群問題，包括兩類的“優(yōu)先覆蓋”，一類是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等“健康”但“高?！比巳海硪活愂歉哐獕?、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等“病人”群體。

五、結語

當前，我國社會正在向大衛(wèi)生、大健康觀念轉變，從以治病為中心轉向以人民健康為中心，目標是為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務。國家十四五規(guī)劃明確出指，“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持預防為主的方針，深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，為人民提供全方位全周期健康服務?！蓖七M家庭簽約服務，正是積極響應落實國策的行動之一。家庭醫(yī)生作為家庭社區(qū)居民的健康“守門員”，守護著千萬家庭的健康與幸福，為社區(qū)居民帶來了便捷，打通了為百姓服務的最后一公里。