蔡榕華 張?jiān)娫?/p>

布氏桿菌病是指由布氏桿菌感染人體而引起的一種人畜共患傳染病，臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等。布氏桿菌脊柱炎是由布氏桿菌侵入椎間盤或椎體組織引起的疾病，腰椎最常受侵犯。受累脊椎骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓迫，可表現(xiàn)為放射性疼痛、神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、肌力改變等，有統(tǒng)計(jì)顯示，在布氏桿菌病患者中，脊柱炎約占2%～53%[1]。感染科近幾年收治了6例布氏桿菌性脊柱炎患者，治療取得了良好效果，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

2015年1 月—2020年12月醫(yī)院感染科治療的布氏桿菌感染致脊柱炎患者6例，其中男4例，女2例；年齡45歲～69歲；脊柱炎部位：胸11～胸12椎體1例，腰4～腰5椎體3例，腰4～骶1椎體2例。患者均以腰椎病于外院診治。醫(yī)院均行脊柱核磁共振成像（MRI）檢查，通過布氏桿菌凝集試驗(yàn)（+）確診。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

按傳染病隔離原則，安排同類患者集中一間病房或提供單間，排泄物、分泌物嚴(yán)格按傳染病患者處理，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生等自我防護(hù)。心肌炎和腦膜炎是布氏桿菌病的嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理過程中除按要求觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎(chǔ)生命體征外，也要注意患者神志情況、瞳孔大小及對(duì)光反射、呼吸節(jié)律等變化。并發(fā)癥可發(fā)生于疾病穩(wěn)定和恢復(fù)期，因此出院后也要囑患者出現(xiàn)異常情況后及時(shí)就診[2]。

2.2 發(fā)熱護(hù)理

66%布氏桿菌性脊柱炎患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱[3]。要觀察記錄患者熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和有無伴隨癥狀。遵醫(yī)囑每日測(cè)體溫4～6次，體溫上升期伴寒戰(zhàn)者要注意保暖，體溫超過38.5 ℃時(shí)，可給予對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡等，30 min后觀察體溫變化。同時(shí)可予溫水擦浴、冰袋降溫、冰鹽水灌腸等物理降溫方式。體溫下降時(shí)要注意及時(shí)更換汗水浸濕的衣物，防止受涼。注意觀察用藥或物理降溫的效果，及時(shí)給予口服或靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡。

2.3 疼痛護(hù)理

布氏桿菌性脊柱炎患者大多有疼痛的表現(xiàn)，除肌肉關(guān)節(jié)疼痛、頭痛外，絕大部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部、背部疼痛，且往往較劇烈，患者保持強(qiáng)迫體位，并有緊張焦慮情緒。因此，我們?cè)谌朐盒毯腿粘Ｑ惨晻r(shí)，注意告知患者出現(xiàn)疼痛的原因，并遵醫(yī)囑給予局部理療以緩解疼痛。針對(duì)疼痛的護(hù)理，有學(xué)者[4]建議患者絕對(duì)臥床，協(xié)助患者按摩肢體。另有研究認(rèn)為，為減輕患者疼痛，可予5%～10%硫酸鎂局部濕敷，每日2～3次，配合局部理療可以增加血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)[5]。有研究根據(jù)疼痛評(píng)分分級(jí)給予相應(yīng)護(hù)理措施，評(píng)分＜4分時(shí)，給予心理疏導(dǎo)，用聊天或聽音樂等方式使患者轉(zhuǎn)移注意力，對(duì)評(píng)分≥4分疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，告知患者所有鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制、用藥頻次和不良反應(yīng)，使患者認(rèn)識(shí)到遵囑服藥的重要性[6]。

2.4 體位護(hù)理

布氏桿菌脊柱炎可累及脊柱各個(gè)部位，部位不同護(hù)理措施有所差異。本組患者病變累及胸腰椎。對(duì)胸椎感染患者，患者需佩戴胸背支具下地，以免產(chǎn)生脊柱后凸；對(duì)腰椎感染患者，囑其臥硬板床，翻身時(shí)護(hù)士協(xié)助患者身體保持軸線，并佩戴腰圍保護(hù)腰椎；頸椎感染者，佩戴頸托限制頸部活動(dòng)，避免頸部旋轉(zhuǎn)、屈伸，仰臥或側(cè)臥位時(shí)調(diào)整好枕頭高度，避免頸部扭曲。

2.5 用藥護(hù)理

布氏桿菌脊柱炎患者早期病灶局限于椎體上下緣，未累及椎間盤，無神經(jīng)壓迫癥狀，采用抗生素治療效果好。我國(guó)先后發(fā)布的《布魯氏菌病診療指南（試行）》和《布魯菌病診療專家共識(shí)》[7-8]，其中均提供了治療的一、二線用藥指導(dǎo)和其他并發(fā)癥的用藥原則。因此臨床上普遍采用持續(xù)、足量、聯(lián)合、規(guī)律應(yīng)用一線治療藥物。針對(duì)布氏桿菌脊柱炎需長(zhǎng)期應(yīng)用多西環(huán)素、利福平、鏈霉素或慶大霉素等藥物，時(shí)長(zhǎng)至少3個(gè)月[9]。多西環(huán)素和利福平是抗布氏桿菌的主要藥物，二聯(lián)和三聯(lián)給藥方案中均包括多西環(huán)素和（或）利福平。慶大霉素和鏈霉素在治療過程中也有重要作用，但二者有較明顯的副作用，常見的是耳毒性和腎毒性，因此藥物治療前，要向患者介紹所用藥物的作用機(jī)制和主要不良反應(yīng)，告知患者規(guī)律、足量、按療程服藥，不能擅自停藥，否則，可使本病慢性化，病程遷延。除了耳腎毒性，其他常見的藥物主要不良反應(yīng)還包括惡心、嘔吐，肝功受損等，臨床護(hù)理中要加強(qiáng)觀察，囑患者定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)肝腎功能等指標(biāo)，如果患者出現(xiàn)輕度肝損害，不需停藥，適當(dāng)給予保肝治療；當(dāng)出現(xiàn)中度肝損害時(shí)，建議立即停藥，給予甘草酸二銨治療，肝功能恢復(fù)正常后，繼續(xù)原方案治療，或調(diào)整藥物，減少不良反應(yīng)[10]。另外，服用利福平后分泌物、排泄物可呈橘紅色，提前告知患者以免引起恐慌。感染較重的患者需絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)。疼痛癥狀劇烈影響休息的，遵醫(yī)囑給予消炎鎮(zhèn)痛等藥物治療。

規(guī)律用藥是治療的關(guān)鍵。有分析認(rèn)為患者用藥依從性差的主要原因包括：認(rèn)為疾病已治愈、經(jīng)常忘記用藥、治療時(shí)間長(zhǎng)難以堅(jiān)持、擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)、對(duì)本病相關(guān)知識(shí)不夠了解、家人監(jiān)督管理不完善等。針對(duì)上述原因，要告知家屬注意多關(guān)心患者，提醒其按時(shí)服藥。出院后將用藥和日常生活中一些必做的事件相聯(lián)系，比如看新聞聯(lián)播、聽廣播等，或設(shè)定好手機(jī)提醒，以免漏用藥。并且定期通過電話或者微信群跟蹤隨訪，同時(shí)提醒患者按時(shí)門診復(fù)查[11]。

治療過程中密切觀察病情，藥物治療無效或復(fù)發(fā)感染，椎間盤嚴(yán)重受累，脊椎不穩(wěn)，明顯脊椎后突或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、難以控制的疼痛，局部膿腫形成等情況，需請(qǐng)外科?？茣?huì)診明確是否手術(shù)處理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥物治療效果不滿意，需手術(shù)處理的患者大約占布氏桿菌脊柱炎的3%～29%[1,12]。

2.6 飲食護(hù)理

由于全身疼痛等不適，患者大多會(huì)出現(xiàn)食欲減退，同時(shí)布氏桿菌脊柱炎患者能量消耗增加，因此患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的營(yíng)養(yǎng)障礙。囑患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化食物，包括瘦肉、魚、牛奶、雞蛋、新鮮水果蔬菜等。注意營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)進(jìn)食不足或消耗過多患者，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予營(yíng)養(yǎng)支持方案。告知患者少食多餐，多飲水，每日飲水至少2000 ml[13]。

2.7 心理護(hù)理

布氏桿菌脊柱炎患病初期癥狀多不典型，但有明顯全身癥狀，患者由于缺乏對(duì)本病的了解，常出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。在日常巡視患者或?qū)颊邔?shí)施各種臨床診療操作時(shí)，要主動(dòng)和患者多溝通，講解本病的發(fā)病原因、治療方案和預(yù)后，告知患者按療程用藥的重要性和自行停藥的嚴(yán)重后果，及時(shí)解答患者的問題，消除患者思想顧慮。鼓勵(lì)患者積極配合檢查和治療，按時(shí)規(guī)律足療程服藥，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 健康教育

健康教育貫穿治療、康復(fù)全程。布氏桿菌脊柱炎療程長(zhǎng)，健康教育重要性更加凸顯，必須做好出院后的隨訪工作，直到患者完全治愈。絕大部分患者缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并且由于知識(shí)水平的差異，對(duì)宣教的理解必然不同。在進(jìn)行健康教育時(shí)，要因人而異，因人施教，以患者能接受為目的。同時(shí)要告知患者本病為一種傳染病，講解本病的傳染源、傳播途徑和易感人群。通過患者及家人、朋友的口口相傳，擴(kuò)大相關(guān)知識(shí)的傳播范圍，起到疾病預(yù)防的效果。治療和防止布氏桿菌病復(fù)發(fā)的最主要和可靠的途徑是長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素，不規(guī)范的用藥是治療效果差或復(fù)發(fā)的主要原因。因此，教育患者認(rèn)識(shí)到規(guī)律用藥是治療的重中之重，增強(qiáng)患者用藥依從性。

3 結(jié)果

6例布氏桿菌性脊柱炎患者，均給予局部制動(dòng)和規(guī)律藥物治療，藥物治療包括多西環(huán)素、利福平、鏈霉素等。6例均痊愈，未出現(xiàn)明顯后遺癥。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

布氏桿菌性脊柱炎是布氏桿菌所致的全身性傳染病在脊柱的表現(xiàn)。主要傳染源是豬、牛、羊等動(dòng)物，在我國(guó)主要流行于西北、青藏高原、內(nèi)蒙古和東北，直接接觸病畜及其排泄物，或者食用病菌污染的奶、肉，吸入含病菌的氣溶膠而感染，患病治愈后有免疫力。

醫(yī)院地處東南沿海，福建省布魯氏菌病2011—2015年發(fā)病率為0.13/10萬，發(fā)病高峰期為每年5～8月份，雖然低于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)，但上升態(tài)勢(shì)明顯，范圍也迅速擴(kuò)大，趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)一致，原因可能與人們生活水平提高后肉類需求量快速增加，相關(guān)養(yǎng)殖屠宰人員缺乏疾病防范知識(shí)、動(dòng)物及產(chǎn)品流通頻繁、動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)不完善和布氏桿菌菌株變異有關(guān)。漳州所屬的龍海、漳浦等縣市病例增幅較大，突發(fā)疫情報(bào)告數(shù)居福建首位，可能與本地羊、豬等家畜養(yǎng)殖和加工發(fā)達(dá)有關(guān)。相應(yīng)的布氏桿菌病發(fā)病具有顯著的職業(yè)性，農(nóng)村的農(nóng)民和牧民人群多發(fā)，但近年來城市居民發(fā)病率逐年上升，可能并沒有明確的家畜或其產(chǎn)品接觸史，部分突發(fā)疫情未能追溯到確定的傳染源和傳播途徑。這些都表明該病感染因素日趨復(fù)雜，因此醫(yī)務(wù)人員在病史采集和宣教中需關(guān)注到這一趨勢(shì)[14]。

80%患者起病緩慢，病情有輕有重，大多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)與感冒類似[15]。在醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)知欠缺，不能及時(shí)確診并給予針對(duì)治療，僅予對(duì)癥處理。有統(tǒng)計(jì)顯示包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三甲醫(yī)院等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首診時(shí)經(jīng)常將布氏桿菌病診斷為感冒、上呼吸道感染、結(jié)核、腰椎間盤突出等其他疾病，僅少數(shù)病例首次就診被三甲醫(yī)院以疑似病例收治。延遲診斷情況嚴(yán)重，發(fā)病1周內(nèi)確診的不足1/3，而超過1個(gè)月才明確診斷的1/3以上[14]。布氏桿菌脊柱炎的影像學(xué)檢查包括X線和CT、MRI。早期X線改變無特異性，3個(gè)月后可出現(xiàn)明顯X線變化。CT表現(xiàn)為受累椎體邊緣性多發(fā)骨質(zhì)破壞，病灶周圍可見骨質(zhì)增生硬化。MRI診斷價(jià)值最大，多數(shù)患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)[1]。本組6例患者入院前均有腰背部酸痛、全身不適等癥狀，外院對(duì)癥治療效果不佳。追問病史有羊養(yǎng)殖場(chǎng)工作史，或養(yǎng)殖史，個(gè)別病例親屬有布氏桿菌感染史，行布氏桿菌凝集試驗(yàn)（+），結(jié)合胸腰椎MRI檢查，確診為布氏桿菌性脊柱炎。因此對(duì)于原因不明的脊柱感染，要詳細(xì)了解病史，并及時(shí)行布氏桿菌感染的檢查，做到早診早治，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥。

醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)布氏桿菌病相關(guān)知識(shí)的了解，?？漆t(yī)護(hù)人員熟練掌握布氏桿菌病的臨床表現(xiàn)、疾病特點(diǎn)，提高病例診斷意識(shí)，對(duì)疑似病例及時(shí)果斷行實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)注意了解相關(guān)部門對(duì)家畜間疫情的監(jiān)測(cè)和公布。加強(qiáng)對(duì)職業(yè)人群和密切接觸人員的健康教育。

由于布氏桿菌性脊柱炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且治療時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理工作在患者康復(fù)過程中起到重要作用。優(yōu)質(zhì)護(hù)理須從院內(nèi)延伸到院外，才能更好地幫助患者早日戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康。