杭小涵 李雪 楊碧蓮 李楠 孔宇虹 張燁 李元文

尋常型銀屑病(以下簡稱銀屑病)是一種反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚疾病，是皮膚科疾病中頑固者，臨床以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的瘙癢。中醫(yī)因其“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”又稱之為“白疕”。筆者臨證中總結(jié)認(rèn)為“毒”為發(fā)病之因，“瘀”貫穿疾病始終，“瘀毒互結(jié)”為本病病機(jī)，“虛”為本病之基；臨床治療以解毒活血，調(diào)和陰陽為主要原則并取得較好療效，故筆者從毒、瘀、虛的角度淺談銀屑病的辨證論治。

1 毒為發(fā)病之因

銀屑病多從血論治，眾多醫(yī)家認(rèn)為血分有熱為銀屑病發(fā)病原因，并將尋常型銀屑病急性進(jìn)展期辨證為血熱證，認(rèn)為機(jī)體蘊(yùn)熱偏盛或外邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，入里化熱，熱蘊(yùn)血分，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為紅斑。醫(yī)家多以清熱涼血為法治療，患者皮膚斑疹雖得以暫時(shí)消退，但存在反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的問題，因此可見此法是不全面的。

血分有熱可蘊(yùn)毒、產(chǎn)毒，除此之外，凡致病邪氣均可化毒，“毒”可為“邪盛”而來，是一個(gè)邪氣累積的過程，是量變到質(zhì)變的一個(gè)“飛躍”。六氣太過或不及，非時(shí)之氣等使機(jī)體代謝產(chǎn)生“無用之物”及代謝失常超出生理所能承擔(dān)“溢滿之物”亦可產(chǎn)毒、釀毒。銀屑病是內(nèi)外毒相合而發(fā)，現(xiàn)代研究表明銀屑病在發(fā)病前及急性期與上呼吸道感染相關(guān)。上呼吸道感染可歸為“外毒”，“毒邪”從口鼻侵入機(jī)體，蘊(yùn)于咽喉，又由于先天不足或后天情緒、飲食等問題導(dǎo)致脾失健運(yùn)所產(chǎn)生“無用之物”和“滿溢之物”而產(chǎn)內(nèi)毒，內(nèi)外毒邪相合，入于血分而發(fā)為斑疹。

銀屑病發(fā)病較為迅猛，可發(fā)展為全身性皮損，同時(shí)存在反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈或愈后復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，這與“毒”致病具有驟發(fā)性、潛伏性、頑固性等特點(diǎn)相合。毒邪侵入人體，可伏于體內(nèi)，不立刻發(fā)病，一旦發(fā)作，發(fā)病急驟，來勢兇猛，變化多端，且“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解”，導(dǎo)致病程長，病情頑固，難以痊愈。

毒又可分陰陽，張仲景提出“陰陽毒”的概念，當(dāng)代醫(yī)家從寒熱輕重、邪中經(jīng)絡(luò)之屬性、邪之表里偏重不同等方面區(qū)分陰陽毒。銀屑病發(fā)病為邪毒入于血分，又因“凡人稟氣各有盛衰，假令素有寒者，多變陰毒。素有熱者，多變陽毒也?！彼彀l(fā)為“陽毒”還是“陰毒”與患者的體質(zhì)、病程長短、治療等多方面因素的影響。

2 “瘀”貫穿疾病始終

葉天士云：“久病必治絡(luò)，病久氣血推行不利，血絡(luò)必有瘀凝。”“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血，久病血瘀”“病久痛久則入血絡(luò)”。基于絡(luò)病學(xué)理論，大多醫(yī)家在銀屑病的臨證用藥過程中，對于病程較長的患者或在疾病的后期考慮“瘀”的問題，而在疾病開始之時(shí)，“瘀”往往是很多醫(yī)家臨證用藥容易忽視的“環(huán)節(jié)”。

《素問·繆刺論篇》說：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孫脈，留而不去入舍絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽倶感，五臟乃傷，此邪從皮毛而入，極于五臟之次也?！笨梢姛o論是疾病之初還是疾病晚期，都可累及絡(luò)脈，產(chǎn)生血絡(luò)瘀阻。

“瘀”是血液淤積、停滯的狀態(tài)，是離經(jīng)之血未能及時(shí)消散而停留者。銀屑病初起由于毒熱迫血妄行，血溢脈外，凝結(jié)不散，局部形成點(diǎn)滴出血或紫紅色斑塊為主的皮損；到靜止期及消退期，絡(luò)脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻血絡(luò)，表現(xiàn)為皮損暗紫肥厚，多為斑塊狀，鱗屑堆疊，瘙癢，肌膚甲錯(cuò)、鱗屑等表現(xiàn)。除此之外，研究表明皮膚微血管形態(tài)學(xué)的改變是銀屑病可檢測到的最早的組織學(xué)變化，銀屑病患者甲襞毛細(xì)血管可出現(xiàn)狹窄變細(xì)等微循環(huán)障礙。

“瘀”與病絡(luò)關(guān)系最為密切，病絡(luò)產(chǎn)生又與病邪久稽不去相關(guān)，銀屑病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病程較長，此時(shí)邪蓄諸絡(luò)，病深難愈，有“久、瘀、難、怪”的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)靜止期及消散期患者皮損以血管迂曲，血流滯緩為表現(xiàn)，甚至無法測出血流信號。故“瘀”貫穿于銀屑病發(fā)生發(fā)展始終。

3 瘀毒互結(jié)為關(guān)鍵

毒為發(fā)病之因，瘀可貫穿于銀屑病發(fā)生發(fā)展始終。毒和瘀二者關(guān)系密切，“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”，諸邪致毒，毒久致瘀，瘀久蘊(yùn)毒，二者膠結(jié)，可化燥生風(fēng)，可生他變。銀屑病初起，瘀毒互結(jié)，發(fā)于肌膚，可見點(diǎn)狀皮疹，色鮮紅，層層鱗屑，瘙癢劇烈；瘀毒互結(jié)日久，可耗傷營血，陰虛血燥，化燥生風(fēng)，肌膚失濡，可見皮膚干燥皸裂，細(xì)碎鱗屑，口干咽燥等癥；瘀毒互結(jié)，可生他變，毒甚瘀甚，夾濕夾痰，可見全身紅斑、膿皰或關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥。

醫(yī)家提出“瘀毒”與陰陽毒關(guān)系密切，陽毒者以毒熱為重，血瘀次之，陰毒者較陽毒血瘀為重，毒熱次之。銀屑病進(jìn)展期毒熱致病更強(qiáng)，以“斑斑如錦紋”，新發(fā)點(diǎn)滴狀皮疹，色鮮紅，鱗屑較多，瘙癢劇烈等為主要表現(xiàn)，故可辨為陽毒。銀屑病靜止期、消退期及病程日久者可見皮損色暗斑塊肥厚，干燥鱗屑等由瘀血阻滯導(dǎo)致的癥狀，故可辨為陰毒?！梆觥迸c“毒”二者不可分而論之，瘀甚毒甚，瘀毒結(jié)聚，導(dǎo)致銀屑病反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿。

4 陰虛為主，陽虛亦需重視

銀屑病的傳統(tǒng)中醫(yī)辨證大多以陰虛為主，營血虧虛，虛熱內(nèi)生，耗傷陰血，生風(fēng)化燥而發(fā)斑。有研究表明，銀屑病好發(fā)于陰虛陽亢體質(zhì)之人，可能與先天稟賦不足相關(guān)。腎陰不足，肝木不得腎之滋，失于調(diào)達(dá)，肝陰無以化生肝血，陰血不足，內(nèi)不能養(yǎng)臟腑，外不能潤肌膚；肝陰不足，無以制陽，陽亢生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，干燥脫屑；加之陰虛生內(nèi)熱，煎灼陰血，肌膚失濡，鱗屑層疊并伴有瘙癢難忍；虛火內(nèi)生，熱破血絡(luò)，破血妄行，血溢脈外，可見皮膚出血點(diǎn)。此外，腎陰不足，金水失養(yǎng)，肺陰不足，肺合皮毛，皮毛無金水滋養(yǎng)而進(jìn)一步形成干燥鱗屑。

陰虛為主，陽虛亦需予以重視。銀屑病發(fā)病具有冬重夏輕的特點(diǎn)，冬天易發(fā)病且病情較重，“是故春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長夏在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓?！鼻锒竟?jié)，毛竅閉塞，氣血內(nèi)斂，陽氣難以外達(dá)肌膚，肌表陽氣不足，失于“溫分肉，肥腠理，司開合”作用，故銀屑病在冬天易發(fā)生或病情加重。在夏季，暴露部位銀屑病皮損比隱蔽部位皮損恢復(fù)快，例如，下肢較軀干部位恢復(fù)快。因春夏季節(jié)陽氣升發(fā)，腠理易開，陽氣外達(dá)，且暴露部分多可受到光照，陽氣更為充足，皮損消退較快。

陰虛無以滋養(yǎng)，陽虛無以固外，招致“正氣不足，而后邪氣居之”“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”，導(dǎo)致虛損生積；加之瘀毒互結(jié)，阻于脈絡(luò)，病勢纏綿，難以治愈。

5 遣方用藥

5.1 以病機(jī)為核心，行解毒活血之法

“瘀毒互結(jié)”為銀屑病核心病機(jī)，立解毒活血之法，分期而為之。銀屑病進(jìn)行期毒熱為甚，故在清熱涼血的基礎(chǔ)上，注重加強(qiáng)解毒之力，以犀角地黃湯為基礎(chǔ)，擬涼血解毒方，方中水牛角、丹皮、赤芍涼血解毒，生槐花、土茯苓、金銀花解毒消斑，牛蒡子、板藍(lán)根、錦燈籠解毒利咽，蒼術(shù)、薏苡仁健脾化濕；天冬、麥冬滋陰潤燥。其中金銀花的使用量較大，臨床使用量可為30 g，在增強(qiáng)清熱解毒之力的同時(shí)發(fā)揮其活血化瘀之用。根據(jù)患者情況進(jìn)行加減，瘙癢明顯者，加入苦參、白鮮皮、地膚子等燥濕祛風(fēng)止癢；皮疹為粘膩痂皮，舌苔厚膩者，加入金錢草、海金沙，蠶砂清熱利濕和胃。

銀屑病靜止期和消退期及病程較長者，在養(yǎng)血活血基礎(chǔ)上，增強(qiáng)通絡(luò)化瘀之力，同時(shí)也要佐以解毒之藥；擬活血解毒湯，方中當(dāng)歸、姜黃活血化瘀，理氣養(yǎng)血，桂枝、茯苓、桃仁、丹參等藥，取桂枝茯苓丸之意理氣活血化瘀，土茯苓、拳參、白花蛇舌草等解毒消斑。臨癥亦可加減，皮損肥厚者，可加以蟲類藥物，水蛭、全蝎、白僵蠶等以搜風(fēng)通絡(luò)，加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。瘙癢明顯者，加全蝎、白蒺藜通路祛風(fēng)止癢；舌苔厚膩，脘腹脹滿者，加蒼術(shù)、厚樸、砂仁理氣和胃燥濕。

瘀毒互結(jié)，可生他變，若化燥生風(fēng)，需在解毒活血基礎(chǔ)上，養(yǎng)血潤燥，因“一份燥便有一分濕”，擬潤燥解毒湯，方中以當(dāng)歸、雞血藤為主藥養(yǎng)血活血潤燥；配合白芍、天冬、麥冬、元參、知母等滋陰養(yǎng)血潤燥；威靈仙、徐長卿祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)；同時(shí)使用白花蛇舌草、拳參等解毒消斑；全方共奏養(yǎng)血潤燥，通絡(luò)解毒的功效。若侵犯關(guān)節(jié)，多夾濕熱，予以徐長卿、海桐皮、土茯苓等清熱利濕解毒，通絡(luò)止痛，利關(guān)節(jié)。若侵犯四末掌跖出現(xiàn)膿皰，多因脾失健運(yùn)，濕熱之毒無法排除，可予龍膽草、黃芩燥濕清熱，瀉火解毒，通草，澤瀉導(dǎo)濕熱從水道而去，再加以解毒活血之品。若損及全身，病勢危急，此時(shí)毒熱較甚，在加強(qiáng)清熱解毒之力時(shí)，要謹(jǐn)慎而行，不應(yīng)盡早使用寒涼之品，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療。

5.2 調(diào)和陰陽，顧護(hù)脾胃

解毒活血為銀屑病治療之法，故在用藥時(shí)多選用寒涼藥物以達(dá)解毒活血之用。寒涼藥物的使用固然重要，但不能失于疾病以“虛”為本的事實(shí)。臨證用藥需根據(jù)患者體質(zhì)、舌脈等情況判斷，偏肝腎陰虛，虛火內(nèi)生者，可予生地、知母、黃柏等滋陰清熱，枸杞子、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)益肝腎；偏脾腎陽虛者，可予黃精、菟絲子、黃芪等溫腎助陽，且嚴(yán)重者可用附子、細(xì)辛辛甘性熱之品。在補(bǔ)虛同時(shí)亦需注意顧護(hù)脾胃，脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)，氣血津液生成有源，毛發(fā)肌膚才得以滋養(yǎng)，可予豬苓、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾助運(yùn)。滋陰與補(bǔ)陽二者不沖突，滋陰補(bǔ)陽與解毒活血亦不沖突，臨證在寒熱并用，調(diào)和陰陽的同時(shí)，可調(diào)節(jié)體質(zhì)，提高機(jī)體自身的免疫調(diào)節(jié)功能，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

6 小結(jié)

銀屑病從血論治，毒為發(fā)病之因，毒為邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，為滿溢之物，無用之物，內(nèi)外毒邪相合入于血分而發(fā)斑；瘀貫穿于銀屑病發(fā)生發(fā)展始終，瘀毒互結(jié)為發(fā)病之關(guān)鍵，虛為發(fā)病之本，以肝腎陰虛為主，脾腎陽虛亦應(yīng)得以重視，“毒、瘀、虛”共同導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈?；诖?，立解毒活血之治療法則，分期論治，各有側(cè)重，解毒與活血二者相互配合，使毒得以清除，使瘀得以消散，同時(shí)，在治療過程中應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，補(bǔ)虛扶正，調(diào)和陰陽。