張 珂，路雪芹，李 曲

河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475000

更年期泌尿生殖系統(tǒng)（GSM）癥狀主要是由于女性體內(nèi)雌激素水平的下降，陰道層狀鱗狀上皮變薄，上皮細(xì)胞糖原儲(chǔ)存減少，而出現(xiàn)生殖道外陰陰道萎縮（干澀、瘙癢、陰道炎），導(dǎo)致病人出現(xiàn)性功能障礙（性交痛、性欲下降）；陰道微生物群的改變（乳酸菌減少、pH 值增加）導(dǎo)致泌尿道出現(xiàn)反復(fù)感染（尿道口突出、尿道脫垂、尿急）[1-3]，影響64.7%～84.2%絕經(jīng)女性的生活質(zhì)量[4]。女性并發(fā)GSM 癥狀有下丘腦閉經(jīng)、高催乳素血癥、芳香化酶抑制劑使用等誘因。臨床乳腺癌分型以雌激素受體陽性居多[5]，其治療至少服用5 年的藥物（芳香化酶抑制劑）預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)，但該藥物會(huì)對(duì)女性卵巢功能產(chǎn)生抑制作用[6-7]，引起雌激素濃度驟降，出現(xiàn)早期絕經(jīng)的癥狀與體征。同時(shí)化療會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人卵巢功能下降，出現(xiàn)短暫甚至永久閉經(jīng)，臨床稱其為化療相關(guān)性閉經(jīng)[8]。相比對(duì)于正常絕經(jīng)期女性，化療相關(guān)性閉經(jīng)病人出現(xiàn)GSM 癥狀更加頻繁、嚴(yán)重[6]。然而，乳腺癌病人因癥狀的隱秘性未主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療咨詢[9]，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注乳腺癌病人疾病治療，缺乏對(duì)GSM 癥狀發(fā)生的認(rèn)識(shí)[10-11]。因此，乳腺癌病人GSM 癥狀未引起臨床關(guān)注[12]，缺乏乳腺癌病人GSM 癥狀的護(hù)理指南、治療計(jì)劃及管理共識(shí)，GSM 癥狀不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，進(jìn)而發(fā)展為一種慢性、進(jìn)行性疾病。由于該癥狀不會(huì)自行改善，所以對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀的研究十分必要。現(xiàn)對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀的發(fā)生現(xiàn)狀、診斷評(píng)估工具及臨床治療策略進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀管理提供參考。

1 GSM 癥狀對(duì)乳腺癌病人的影響

2014 年北美更年期協(xié)會(huì)重新定義GSM 為：因雌激素減少，在女性生殖道萎縮的基礎(chǔ)上并發(fā)泌尿系統(tǒng)的癥狀及體征[13]。2020 年，北美更年期協(xié)會(huì)提出乳腺癌病人GSM 治療的重要性[2]。研究顯示，乳腺癌病人在內(nèi)分泌治療后陰道干燥、性交困難的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響著乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的就醫(yī)行為和治療積極性，增加了乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6,14-17]。乳腺癌病人性功能障礙是由于陰道干燥、陰道不適、性交痛等GSM癥狀引起[18]。性功能障礙使乳腺癌病人反應(yīng)性出現(xiàn)回避性親密行為，性伴侶也會(huì)因陰道干燥等癥狀出現(xiàn)逃避性親密行為，夫妻關(guān)系親密度的下降致使乳腺癌病人自覺社會(huì)支持下降，加重了病人抑郁等不良情緒，影響著病人的性生活和日常社交質(zhì)量[19-20]。張騁姣等[21]研究顯示，38.8%乳腺癌病人出現(xiàn)性功能障礙、頻繁尿路感染等GSM 癥狀時(shí)不會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，不利于乳腺癌病人疾病的治療，也影響病人正常的身體和心理功能。雌激素療法在乳腺癌GSM 癥狀病人中應(yīng)用仍存在爭議，為防止雌激素療法誘使乳腺癌復(fù)發(fā)，臨床乳腺癌GSM 癥狀病人多采用非激素療法，但該療法僅能減輕病人癥狀不適感，并不能有效治療GSM癥狀，導(dǎo)致GSM 癥狀進(jìn)一步加重。

2 乳腺癌GSM 癥狀診斷

GSM 癥狀隨著病人雌激素低水平的變化而呈進(jìn)行性發(fā)展[10]，及時(shí)進(jìn)行疾病診斷并選擇準(zhǔn)確治療方案可延緩乳腺癌病人GSM 癥狀進(jìn)展。目前，GSM 臨床疾病診斷尚未形成規(guī)范化共識(shí)，臨床常規(guī)化疾病診斷主要通過詢問病人的疾病史、現(xiàn)病史、癥狀持續(xù)時(shí)間、有無外在刺激物影響、病人的主觀感受和客觀體征，根據(jù)女性主觀感受生殖道（燒灼、性交痛、干燥）和泌尿系統(tǒng)（尿急、排尿困難、反復(fù)泌尿道感染）癥狀，客觀觀察女性外陰及陰道上皮變薄、黏膜蒼白干燥、陰道散在瘀點(diǎn)瘀斑予以判斷，護(hù)理人員需要將以上體征與陰道硬化癥、外陰癌、性病等類似疾病進(jìn)行鑒別后進(jìn)行GSM癥狀診斷[22-23]。

3 臨床GSM 癥狀評(píng)估工具

GSM 的評(píng)估工具主要分為主觀評(píng)估和客觀監(jiān)測兩種方式[23-24]，為防止乳腺癌病人GSM 癥狀進(jìn)一步發(fā)展，即使病人未主動(dòng)進(jìn)行癥狀報(bào)告，醫(yī)護(hù)人員也可通過選擇可靠的評(píng)估工具，正確了解病人癥狀發(fā)展程度或治療療效，及時(shí)對(duì)病人GSM 護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。國外對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀診斷的評(píng)估較成熟，國內(nèi)缺乏特異性GSM 診斷評(píng)估工具。

3.1 陰道成熟度指數(shù)（VMI） 陰道成熟度指數(shù)是一種包含陰道pH 值和陰道細(xì)胞學(xué)監(jiān)測的客觀工具[25]，通過對(duì)陰道內(nèi)環(huán)境及陰道脫落細(xì)胞成熟度的檢測獲取病人體內(nèi)雌激素水平。陰道pH 值可通過上皮顏色、分泌物的改變進(jìn)行觀察，其中陰道pH 值絕經(jīng)前為3.5～4.5，出現(xiàn)GSM 癥狀時(shí)陰道pH 值會(huì)超過5.0[26]。陰道細(xì)胞學(xué)是通過對(duì)病人進(jìn)行陰道壁涂片檢測陰道內(nèi)副腺上皮細(xì)胞、中間細(xì)胞和淺表鱗狀細(xì)胞的百分比[27]，基于以上細(xì)胞的百分比與宮頸成熟值的比值，計(jì)算陰道成熟度[28]。

3.2 陰道健康指數(shù)評(píng)分（VHIS） 陰道健康指數(shù)評(píng)分是臨床評(píng)估病人泌尿生殖系統(tǒng)組織衰老變化程度的客觀工具，根據(jù)病人的陰道黏膜彈性、陰道分泌物、陰道黏膜上皮完整度及陰道水分和陰道pH 值對(duì)病人陰道黏膜進(jìn)行臨床評(píng)估[28]。檢查者使用無菌拭子擦拭病人陰道后穹隆處分泌物，對(duì)陰道pH 值、陰道彈性、液體濃度、黏膜和水分進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分，若總分小于15 分則表示病人存在陰道萎縮癥狀。病人陰道萎縮程度與其得分成反比[26]，可幫助臨床護(hù)理人員對(duì)病人GSM 癥狀陰道萎縮程度和性功能障礙的評(píng)估。

3.3 視覺模擬陰道干燥評(píng)分（VAS） VAS 評(píng)分是當(dāng)前臨床評(píng)估乳腺癌病人GSM 癥狀主觀感受的工具[29]，得分越高表示乳腺癌病人自我感知GSM 癥狀越重，提示醫(yī)護(hù)人員乳腺癌病人并發(fā)GSM 的可能性。臨床評(píng)分≥7 分時(shí)表示乳腺癌病人GSM 癥狀嚴(yán)重，需及時(shí)制定治療方案。

3.4 性功能指數(shù)量表（FSFI） 該量表是由Rosen等[30]于2000 年編制，主要評(píng)估女性性功能障礙，其Cronbach's α 系數(shù)為0.82。包括性覺醒、性欲望、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛6 個(gè)維度，評(píng)估經(jīng)歷過性生活的女性4 周內(nèi)的自我感受，總分為2～36 分，得分越高表示病人的性功能良好，得分低于26.55 分可判定病人性功能障礙[31]。Jing 等[32]分析顯示，F(xiàn)SFI 可有效預(yù)測乳腺癌病人性功能障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

3.5 泌尿生殖痛苦量表（UDI-6） 該量表是由Shumaker等[33]于1994 年編制，主要評(píng)估病人下尿路功能障礙癥狀，包含尿頻、尿急、活動(dòng)、咳嗽或打噴嚏時(shí)少量漏尿、排尿困難、下腹部或生殖區(qū)疼痛不適6 個(gè)方面，其刺激性癥狀、梗阻性不適和應(yīng)激癥狀的Cronbach's α 系數(shù)為0.70，0.77，0.48[33-34]。量表得分越高表示病人的泌尿生殖系統(tǒng)癥狀越嚴(yán)重[35]。目前還未檢索到該量表的中文版。

4 乳腺癌病人GSM 的治療措施

臨床正常圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行GSM 癥狀治療時(shí)，主要采用雌激素補(bǔ)充治療或者是陰道局部給予雌激素療法，但婦女健康協(xié)會(huì)指出全身雌激素補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)高于受益，尤其是對(duì)激素受體依賴性癌癥病人[36-38]，主要擔(dān)憂機(jī)體對(duì)雌激素吸收從而誘發(fā)癌癥復(fù)發(fā)[7]。臨床相關(guān)研究顯示，乳腺癌病人進(jìn)行局部激素治療，不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)升高個(gè)體體內(nèi)血清雌二醇水平，從而抑制芳香化酶化療藥物療效[1,39-40]。基于乳腺癌復(fù)發(fā)潛在風(fēng)險(xiǎn)的考慮，當(dāng)前非激素個(gè)體化治療是乳腺癌病人治療GSM 的首要選擇。

4.1 非激素治療方法 主要包括陰道潤滑劑、乳霜和陰道凝膠。陰道潤滑劑包括水基、硅油基、礦物油基和植物油基[41]，降低了陰道因干燥摩擦所帶來的疼痛，緩解了輕中度女性性交時(shí)生殖系統(tǒng)不適癥狀，但該療法用于癥狀緩解維持時(shí)間較短，臨床多聯(lián)合局部雌激素治療的效果較單一用法好。陰道乳霜療法主要通過水合陰道黏膜的作用，從而降低陰道內(nèi)pH 值，同時(shí)陰道上皮細(xì)胞的潤滑膜形成脂類物質(zhì)，起到陰道長時(shí)間保水、鎖水的作用，臨床乳霜優(yōu)勢大于陰道潤滑劑[11]。陰道凝膠包括沙棘油、蘆薈和18β-甘草酸、透明質(zhì)酸和糖原，臨床可作為單一用藥治療GSM 癥狀。De Seta等[42]發(fā)現(xiàn)GSM 癥狀超過12 周病人中應(yīng)用陰道凝膠有效且安全，病人性功能改善效果顯著。研究顯示，近85%使用非激素治療法的GSM 病人1 個(gè)月內(nèi)即描述該治療有效[43]，臨床雌激素陽性受體乳腺癌GSM 治療中醫(yī)護(hù)人員首選非激素療法，以減少癌癥復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但非激素治療方案癥狀改善不持久，需要按時(shí)、按量進(jìn)行陰道用藥，但仍不能起到停止或逆轉(zhuǎn)GSM進(jìn)展的作用。因此，臨床乳腺癌病人非激素治療方案選擇的安全性、有效性有待實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善，方案的選擇需與病人共同決策。

4.2 盆底物理療法 盆底物理治療是有目的地對(duì)病人進(jìn)行盆底肌重復(fù)收縮動(dòng)作，降低因性障礙焦慮而導(dǎo)致盆底肌的高張力，從而改善病人尿失禁、性障礙體驗(yàn)[22]。盆底物理治療需要專業(yè)物理治療師基于自身知識(shí)及技能評(píng)估病人的盆底功能。識(shí)別、診斷出盆底肌存在障礙的病人，進(jìn)行盆底肌的強(qiáng)化與放松練習(xí)的指導(dǎo)，增強(qiáng)女性盆底肌肉力量，可提高乳腺癌病人性高潮反應(yīng)體驗(yàn)感，臨床用于輔助減輕乳腺癌病人GSM 癥狀[44]。該療法需要護(hù)理人員與專業(yè)物理學(xué)人員聯(lián)合指導(dǎo)進(jìn)行，有利于促進(jìn)醫(yī)療多學(xué)科交叉及發(fā)展和護(hù)理干預(yù)方案的制定與完善。

4.3 激光療法 激光療法是通過對(duì)陰道組織產(chǎn)生熱損傷激活陰道成纖維細(xì)胞，促進(jìn)女性陰道黏膜血管新生，刺激陰道結(jié)締組織去合成膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)，改善陰道黏膜的厚度恢復(fù)陰道內(nèi)環(huán)境的平衡，減少生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[45]。部分微消融二氧化碳激光在2014 年首先進(jìn)行了臨床應(yīng)用[46]，近年來鉺激光器逐漸在臨床GSM 治療中進(jìn)行應(yīng)用[47]。Li 等[48]前瞻性隊(duì)列研究顯示，激光治療較激素治療女性GSM癥狀更安全。但不建議對(duì)存在陰道瘢痕、攣縮的GSM癥狀的病人進(jìn)行激光治療[49]。Quick 等[50]雖然證實(shí)激光治療乳腺癌GSM 病人的可行性，但仍缺乏良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長期隨訪的數(shù)據(jù)，因此不作為乳腺癌GSM 癥狀病人的首選治療方式。

5 護(hù)理措施

5.1 延續(xù)性護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員與乳腺癌病人共同選擇化療治療方案，滿足病人的知情同意權(quán)和治療決策參與感，提高病人參與治療的積極性[51]。護(hù)理人員可告知病人治療期間GSM 癥狀表現(xiàn)[7]。提高病人對(duì)GSM癥狀的接受度，利于病人后續(xù)治療時(shí)自我感受的表述，并與醫(yī)護(hù)人員共同制定GSM 治療方案[52]，護(hù)理人員需要對(duì)病人GSM 治療療效追蹤，評(píng)估病人癥狀改善程度和病人治療依從性，延續(xù)性護(hù)理有利于病人對(duì)自身疾病進(jìn)展情況的了解，改善乳腺癌病人復(fù)發(fā)恐懼感和GSM 癥狀負(fù)性認(rèn)知現(xiàn)狀。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅7%的醫(yī)護(hù)人員會(huì)主動(dòng)詢問病人GSM 癥狀并提供醫(yī)療指導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員甚至泌尿生殖系統(tǒng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)GSM 診斷與護(hù)理干預(yù)知識(shí)存在欠缺[20]。因此，為加強(qiáng)對(duì)GSM 的認(rèn)識(shí)、診斷和治療，需要提高護(hù)理人員GSM 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。隨著多學(xué)科間關(guān)系聯(lián)系緊密，可提供線上咨詢模式，減少病人GSM 癥狀咨詢的尷尬感。科室護(hù)理人員可與泌尿科、婦科、康復(fù)科等科室護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，制定GSM 護(hù)理干預(yù)措施，在實(shí)踐中豐富GSM 護(hù)理管理模式。

5.2 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法主要應(yīng)用于心理障礙的治療，與病人對(duì)自身疾病認(rèn)知所產(chǎn)生相應(yīng)的情感、行為及生理反應(yīng)有關(guān)[53]。護(hù)理人員可以幫助病人重建GSM 癥狀認(rèn)知以幫助病人良好行為、積極情緒的建立。Hummel 等[16,54]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)療法可以改善乳腺癌病人的性健康及心理焦慮癥狀。李婷萱等[55]對(duì)乳腺癌病人質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，提高病人癥狀咨詢主動(dòng)性，有利于病人獲取正確治療信息，改善乳腺癌病人性功能障礙治療方案。護(hù)理人員需要了解GSM 癥狀病人的疾病認(rèn)知、疾病信息和情感的需求，為乳腺癌GSM 癥狀病人制定個(gè)體化認(rèn)知行為療法方案；可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式，對(duì)病人施行計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法[56]，幫助乳腺癌GSM 癥狀病人健康信念思維方式的建立，改善病人疾病不良心理情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身GSM 癥狀特征、治療、預(yù)后等方面的學(xué)習(xí)，在病人進(jìn)行癥狀咨詢時(shí)及時(shí)給予正確的治療方案指導(dǎo)，滿足乳腺癌GSM 癥狀病人信息需求，提高其治療積極性。

6 小結(jié)

由于現(xiàn)有的癥狀評(píng)估工具和治療措施無法準(zhǔn)確地對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀進(jìn)行判定及處理，護(hù)理人員對(duì)乳腺癌病人GSM 癥狀了解不充分，病人不主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致臨床GSM 癥狀治療計(jì)劃、護(hù)理措施缺乏，不利于提高乳腺癌病人生活質(zhì)量。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)GSM 癥狀的識(shí)別及護(hù)理干預(yù)措施的學(xué)習(xí)，將性生活相關(guān)量表納入護(hù)理評(píng)估單，及時(shí)篩查乳腺癌病人的GSM 癥狀；加強(qiáng)對(duì)乳腺癌病人疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，鼓勵(lì)病人主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助；完善病人癥狀體驗(yàn)的醫(yī)療記錄，幫助制定后續(xù)護(hù)理方案。今后研究可通過了解乳腺癌病人GSM 癥狀的治療需求，制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)模式。