王建靈 綜述，何 江 審校

(宜賓市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

隨著起搏器在臨床上的廣泛植入，越來越多的研究證實右心室起搏會造成房性心律失常、左心室功能障礙等臨床后果[1]。室間隔和右室流出道部位起搏在改善臨床結局方面并沒有顯示出更好的結果[2]。目前，研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏(HBP)是一種理想的生理性起搏方式，因為HBP激動正常的心臟傳導系統(tǒng)，維持左右心室同步收縮，從而避免右心室起搏相關的并發(fā)癥。但是HBP存在固有的局限性，HUANG等[3]首先開創(chuàng)性地應用左束支起搏(LBBP)的方法，即將起搏電極植入室間隔內(nèi)左束支區(qū)域，從而同步激動心室。此后，LBBP成為一種新的生理性起搏技術，因為其克服了HBP的許多局限性。本文就LBBP技術臨床應用進展綜述如下。

1 左束支的解剖

希氏束是一柱形傳導束，希氏束穿過膜部室間隔到達肌部室間隔，分為左束支(LBB)及右束支(RBB)，RBB是希氏束的直接延續(xù)，LBB分為左前分支和左后分支分別進入前后兩組乳頭肌，近端LBB在左室心內(nèi)膜下呈扇形展開，該解剖特點為LBBP提供更寬的起搏靶點。

2 LBBP的定義

LBBP的定義是在低輸出(1 V,0.5 ms脈寬)時，LBB或其分支能夠被直接奪獲[4]。通常情況下，LBBP使用美敦力公司生產(chǎn)的直徑為4.1F的3830電極，電極植入位于His束下方1.0～1.5 cm的室間隔深部。為了確認該技術能夠直接奪獲LBB或其分支，至少應證明下列標準之一：(1)記錄到領先于局部心室電圖20～35 ms的LBB電位；(2)QRS形態(tài)從非選擇性到選擇性奪獲LBB的轉(zhuǎn)變；(3) V5、V6導聯(lián)達峰時間小于80 ms；(4)間隔深部程序性刺激顯示LBB的不應期。

3 LBBP的心電圖特征

EL-SHERIF等[5]率先在HBP中使用約20 V高輸出奪獲LBB，因此，TENG等[6]設想可將起搏電極置于His束遠端，以糾正左束支傳導阻滯(LBBB)。對有CRT適應證的患者進行HBP，結果顯示，需要增加起搏輸出才能糾正LBBB，從而證實了LBB可以直接被奪獲的假設。HUANG等[3]首次報道了心力衰竭合并LBBB行HBP失敗后采用LBBP，他們發(fā)現(xiàn)對于標準HBP失敗的患者，將起搏電極植入希氏束遠端后低起博輸出(0.5 V)便可以奪獲LBB并糾正LBBB。LBBP除了起搏閾值穩(wěn)定外，患者的心力衰竭癥狀顯著減輕，左室射血分數(shù)(LVEF)從32%增加到62%。在該病例中，LBBP糾正了LBBB，體表心電圖上呈RBBB圖形?；谶@個病例，HUANG等[3]提出了一種新的起搏策略，即繞過LBB的病理阻滯區(qū)進行起搏的LBBP技術。此后，更多的研究證實LBBP的典型心電圖特征是胸前V1、V2導聯(lián)呈右束支傳導延遲或者阻滯，提示LBBP而不是RBBP；LBBP的病例中大于50%～80%可以記錄到LBB電位，并且LBB電位到QRS的間期較短(50 ms左右)；左胸導聯(lián)(V5、V6)記錄到快速的激動達峰時間，約80 ms。

4 電極植入技術

CHEN等[7]采用了漸進式的電極植入技術，即起搏電極在右心室間隔面起搏心電圖表現(xiàn)為LBBB圖形，當電極頭端逐漸旋入室間隔進入左心室心內(nèi)膜下則表現(xiàn)為RBBB圖形，提示LBBP。研究發(fā)現(xiàn)，LBB起搏的QRS時限[(111.85±10.77) ms]較右心室間隔[(154.80±9.85) ms]或者右室心尖部起搏[(165.50±17.80) ms]顯著縮短。術中同時記錄到了LBB電位，三維超聲進一步證實起搏電極尖端在左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下或者接近心內(nèi)膜。該研究還發(fā)現(xiàn)LBBB在低閾值起搏均能夠有效糾正，提示該起搏技術能夠有效起搏傳導系統(tǒng)。

MAFI-RAD等[8]發(fā)明了另外一種LBBP技術，他們使用定制的起搏電極行LBBP。該研究發(fā)現(xiàn)，與右心室起搏相比,QRS有所縮短[(144±20)ms]，但較其他研究(大約110～130 ms)QRS較長。此外，該研究沒有記錄到LBB電位或者浦肯野電位，提示并沒有激動傳導系統(tǒng)，這可能是與其起搏位點更加靠近心尖部有關。

LBBP的關鍵點是在右前斜和左前斜30°透視下，電極在三尖瓣瓣環(huán)下垂直進入室間隔15～20 mm，這樣的電極植入術式相對簡單且容易成功。起搏電極在緩慢旋入室間隔的過程中觀察心電圖的移行和LBB電位的出現(xiàn),以便引導電極到達左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下。當心電圖記錄到V1導聯(lián)呈RBBB圖形或者記錄到LBB電位后立即停止旋入，以免發(fā)生室間隔穿孔[9]。

LBBP的成功率為80.5%～97.0%[7-10]。失敗的原因包括鞘管支撐力不足、鞘-室間隔方向不當、電極旋入深度不夠、組織卡嵌電極螺旋、電極纏繞三尖瓣隔瓣等。如果術中發(fā)現(xiàn)室間隔基底部存在瘢痕，可以再嘗試中間隔或者后間隔植入電極奪獲左后分支。左后分支奪獲的特點是電極記錄到浦肯野電位，達峰時間較短(<80 ms)，十二導聯(lián)心電圖呈左前分支阻滯圖形。

5 LBBP安全性

LBBP自2017年臨床應用以來，目前尚無前瞻性注冊研究來論證該技術的安全性。LBBP可能會發(fā)生一些并發(fā)癥，最常見的是室間隔穿孔[11]。如果LBBP的起博電極引起室間隔穿孔并將電極頭端保留在左心室，理論上存在血栓事件的可能。目前已提出預防這種并發(fā)癥的方法[12]。電極植入過程中可能導致局部心肌損傷、RBB損傷[10]和冠狀動脈間隔支損傷。VIJAYARAMAN等[13]報道，在97例LBBP患者中，有3例LBBP后出現(xiàn)急性期電極脫位。雖然現(xiàn)有研究中LBBP的起搏閾值較低并且穩(wěn)定，但長期隨訪數(shù)據(jù)有限。為實現(xiàn)選擇性LBBP而設置低起搏輸出時,需要特別警惕低起博輸出可能引發(fā)的安全性問題。此外，室間隔局部的心肌收縮對電極遠端長期性能的影響目前尚不清楚。最后，目前尚無任何關于LBBP后電極拔出的經(jīng)驗和研究。

6 LBBP有效性

在LBBP機制研究方面，有研究通過三維標測發(fā)現(xiàn)LBBP和HBP產(chǎn)生相似的左心室同步激動[14]。此后越來越多的研究對LBBP進行了定義。一項33例房室傳導阻滯的研究報道，LBBP不僅起搏閾值低和QRS波窄，還可維持左心室收縮的機械同步性[15]。ZOU等[16]證實，記錄LBB電位的LBBP可產(chǎn)生與HBP相似的心室收縮同步性。LI等[11]在一項針對33例房室傳導阻滯的研究中報道，僅3例LBBP失敗，成功率達90.9%，未成功者均為結構性心臟病患者，研究發(fā)現(xiàn)LBBP除了低起搏閾值和較窄QRS起搏外，還保留了左室收縮同步性。有研究對LBBP的患者進行中短期隨訪，證實LBBP的手術成功率高，并且電極參數(shù)穩(wěn)定[17-18]。LBBP技術的發(fā)展有望在未來替代心臟再同步化治療(CRT)，與HBP相比，LBBP可以起搏傳導系統(tǒng)近段病變以遠的部位，并且電極穩(wěn)定性好和起博閾值較低。ZHANG等[19]在LBBB合并射血分數(shù)減低的患者中證明了LBBP有很好的心室收縮同步性與反向重塑作用，進而改善患者的臨床癥狀。WU等[20]非隨機比較了HBP、LBBP和BVP的心臟同步性，HBP、LBBP 和 BVP起博QRS 分別為 (100.7±15.3)、(110.8±11.1)、(135.4±20.2)ms。1年后隨訪，HBP和LBBP的LVEF均上升(+23.9%vs.+24%，P=0.977)，LVEF達到正常水平的比例分別是74.4%、70.0%(P=0.881)，顯著高于BVP組(LVEF絕對值增加+16.7%,LVEF正常比率為44.9%)(P<0.005)。與HBP相比，LBBP有較高的R波感知[(11.2±5.1) mVvs.(3.8±1.9)mV，P<0.001]和較低的起搏閾值[(0.49±0.13)V/0.5 msvs.(1.35±0.73)V/0.5 ms，P<0.001]。研究得出結論：LBBP和HBP在癥狀改善和左心室功能保留方面效果相似，且明顯優(yōu)于BVP，故LBBP似乎是一種很有前途的CRT方法。

7 小 結

LBBP是起博電極激動希氏束遠端及LBB區(qū)域等自身傳導系統(tǒng)的生理性起博。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)LBBP 后QRS波較窄、左右心室收縮同步性好、起博參數(shù)良好，LBBP可改善部分心力衰竭合并LBBB患者的臨床癥狀。盡管LBBP的早期研究顯示出很好的技術優(yōu)勢和臨床應用前景，但仍有許多問題需要解決，這些問題包括手術的短期和長期安全性、療效和適應證人群，故未來仍需大量臨床研究就LBBP的有效性和安全性做進一步研究。