四川大學公共管理學院 田薇

一、引言

2014年1月9日，新聞采訪“走廊醫(yī)生”的視頻一經播出，過度醫(yī)療問題隨即進入社會公眾的視野。在采訪中，醫(yī)生告訴記者“經常有一些患者因為一些小毛病到醫(yī)院，醫(yī)生會先把人收住院，無依據他患有很嚴重的疾病，然后讓超聲科做相應的檢查，并配合出具顯示患有重病的檢查結果。待患者住幾天院后，醫(yī)院會說治好了，再讓患者出院”。這位醫(yī)生闡述的現(xiàn)象在醫(yī)療領域并不罕見，過度醫(yī)療已成為當前我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的一個較為棘手的問題，尤其是在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不充分、分布不均衡的背景下，其造成的危害可能會更加嚴重。

過度醫(yī)療在一定程度上會使患者承擔較多超出必要治療需求的治療費用，尤其是在我國醫(yī)療保障不夠健全、醫(yī)保覆蓋不夠全面的情況下，過度醫(yī)療會極大增加患者就醫(yī)的經濟負擔，可能會加劇醫(yī)療資源供需雙方的結構性矛盾、導致醫(yī)患關系惡化。

與此同時，過度醫(yī)療也會造成醫(yī)療風險比率上升，對患者產生醫(yī)源性損傷風險或造成醫(yī)源性疾病。過度檢查、過度用藥、過度手術、過度保健等過度醫(yī)療的形式[1]本身就存在一定的醫(yī)療風險，有可能對患者的身體機能造成傷害，勢必會增加患者醫(yī)療風險幾率。再者，由于醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡，將會出現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療資源浪費嚴重但農村醫(yī)療資源不足并存的局面，最終損害社會成員享受醫(yī)療服務的公平程度。此外，過度醫(yī)療會削弱醫(yī)療衛(wèi)生投入效益，在一定程度擠占經濟發(fā)展空間，造成效率的損失。因此，有必要對我國的過度醫(yī)療問題進行深刻剖析，并提出具有針對性的對策措施。

二、概念界定及問題提出

學術界對過度醫(yī)療已有大量討論，但仍未有統(tǒng)一的界定。我國學者張忠魯認為“過度醫(yī)療是超出疾病診療需求的過程”[2]。學者杜治政則認為過度醫(yī)療是超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程[3]。朱寧認為過度醫(yī)療，是指為患者提供了脫離患者病情實際的沒有必要地過度檢查、過多和過長時間的用藥、無必要的手術、無必要的輸液等[4]。李中凱等人則認為過度醫(yī)療是超過疾病實際需求的診療[5]。

關于過度醫(yī)療的外延，主要是對其表現(xiàn)形式進行探究。李中凱[5]等學者發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療具體表現(xiàn)為：保守治療轉化成手術治療，門診隨訪轉化成住院治療，無創(chuàng)檢查轉化成有創(chuàng)檢查等。學者高長安等[6]指出過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在：小病大治大養(yǎng)、重復和過度診斷；過度用藥、過度輸液治療。

過度醫(yī)療意味著醫(yī)生，即醫(yī)療服務的供給者向患者提供了過多的、非必要的醫(yī)療服務，將會造成醫(yī)療衛(wèi)生總費用的劇增、醫(yī)療保險基金浪費以及患者醫(yī)療費用負擔增加等后果。為減輕綜上后果造成的危害、遏制過度醫(yī)療行為的頻繁發(fā)生，探究其產生原因是非常有必要的。

三、簡析過度醫(yī)療問題的形成原因

過度醫(yī)療問題是多方因素綜合作用的結果。據此，本文從醫(yī)療供給方、醫(yī)療需求方和政府方三個層面探究過度醫(yī)療問題的原因。其中，醫(yī)療供給方包括醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，醫(yī)療需求方指患者，政府指醫(yī)療保險機構的監(jiān)督和財政投入。

（一）醫(yī)療供給方

醫(yī)療機構的生存與各項醫(yī)療服務成本密切相關[1]。而且醫(yī)療服務的費用越高昂，醫(yī)療機構所賺取的利潤就越可觀。當醫(yī)務人員們以追逐高額收入作為利益導向，就會催生“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，以此來提高自己的收入。醫(yī)生往往會利用自己的專業(yè)知識來誘導患者進行一些不必要的治療[7]。

此外，醫(yī)生的收入機制、個人經驗水平和自我監(jiān)督水平也是主要原因。醫(yī)生的收入與患者的治療費用相關聯(lián)，受利益的驅使，醫(yī)生會過度開藥、過度檢查等。同一種癥狀或疾病，經驗豐富的醫(yī)生明確知道所必需對的檢查有哪些；而經驗水平不足的醫(yī)生則傾向于多做檢查。因此，造成過度醫(yī)療的原因有主觀方面的逐利性，也有客觀方面的經驗水平不足。另外，醫(yī)生前期的培養(yǎng)周期較長，在一定程度上需要利用職業(yè)生涯獲得較為客觀的收入來抵消之前的投資。以上種種原因導致醫(yī)生無法主動進行自我監(jiān)督、不能主動放棄眼前的“紅利”。

（二）醫(yī)療需求方

但作為醫(yī)療需求方的患者，由于自身醫(yī)療知識的缺乏和醫(yī)療信息的匱乏，可能會造成主動要求過度治療的情況，即由于對醫(yī)療知識不了解，盲目就醫(yī)造成醫(yī)療資源浪費。由于患者未系統(tǒng)學習過醫(yī)學知識，因此在患病時愿意相信醫(yī)生給出的建議、開出的處方?？陀^分析，患者與醫(yī)生之間所掌握的醫(yī)學信息不對等使得患者無法辨別醫(yī)生是否過度治療；主觀來看，患者處于弱勢地位、并求醫(yī)心切，很難在看病以外的事情上花更多的心思。

（三）政府

政府方的監(jiān)管力度不足，未能發(fā)揮其應有的作用。雖已出臺相關法律法規(guī)，但可操作性較差、監(jiān)督的對象和主體也不甚明確。另外，醫(yī)保管理機構的人手不足也是導致監(jiān)督不力的重要原因。以媒體此前曝光的貴州省黔東南苗族侗族自治州為例，全州新農合主管部門監(jiān)管人員183人，其中審核人員81人，按每年平均補償644萬人次計算，每個人要審核8萬人次[9]。不僅如此，此類監(jiān)督檢查多數為年終檢查，具有一定滯后性，且無法對醫(yī)療服務行為形成及時有效地監(jiān)督。

政府財政投入由全額撥款變?yōu)椴铑~撥款，導致醫(yī)療機構獲得的財政補貼比重逐年降低[1]。這也就意味著，醫(yī)療機構逐漸向自負盈虧的方向靠攏。因此，醫(yī)療機構必須依靠門診收入和住院收入等醫(yī)療收入維持運營。在這種利益導向的驅使下，醫(yī)務人員能過度檢查、過度手術等方式大肆斂財以及院方和患者合謀“騙?！钡默F(xiàn)象就屢見不鮮了。

四、相關對策建議

過度醫(yī)療問題是醫(yī)療服務領域的一個頑疾，亟需解決。但頑疾的解決不是一蹴而就的，它需要分類討論、逐一攻破。并結合上文的分析，本文擬從醫(yī)療服務供給方、醫(yī)療服務需求方以及政府三個主體出發(fā)，針對不同主體的不同特點，提出相應對策措施。

（一）醫(yī)療服務供給方

1.醫(yī)院

從醫(yī)院這個主體出發(fā)，緩解過度醫(yī)療問題的手段可以有三種。一要加強信息公開的力度。每年都對醫(yī)院的成本、收益等項目進行公開，并明晰財政投入的資金流向，爭取做到資金公示方面的透明化、公開化。二要加強定期考核。確保考核的制度化、體系化、標準化。建立統(tǒng)一的考核制度，確保評估指標的一致性，且能在考核過程中確保醫(yī)院、醫(yī)生和患者的正當利益都不會受到損害。三要加快醫(yī)療機構多元化建設。在保證醫(yī)療保險定點醫(yī)療單位數量充足的前提下，促進非公立醫(yī)院、合資醫(yī)院、私人診所等的健康發(fā)展，最終實現(xiàn)多元主體共同競爭的局面。

2.醫(yī)生

需加強醫(yī)生的道德水平并加大監(jiān)督力度。一要加強醫(yī)德建設。提升醫(yī)生自身的道德水平。可以從醫(yī)學人才培養(yǎng)階段入手，堅持以德為先，增設傳統(tǒng)人文課程，傳承優(yōu)秀文化和人文情懷[8]。并以此來提高醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)，重塑醫(yī)風。二要提高道德風險的成本，建立個人信用檔案，并將信用程度或等級與評職稱、升薪資相掛鉤，通過提高道德風險成本的方式遏制過度醫(yī)療行為的產生。三要建立同行監(jiān)督機制。讓專業(yè)人士來履行監(jiān)督的職責。或召集資歷較深、經驗較豐富、業(yè)界較有聲望的醫(yī)生組成監(jiān)督小組或監(jiān)督協(xié)會，從而定期對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行評估和稽核。

（二）醫(yī)療服務需求方

患者方可從兩個方面進行改善：一加強醫(yī)學科學知識的了解，樹立正確的健康意識。要增強公眾用藥安全意識，形成良好用藥、就醫(yī)習慣，自覺抵制過度醫(yī)療。二加大舉報和獎勵的制度，發(fā)揮人民群眾的作用。要建立群眾舉報和檢舉的相關制度，給予患者一定的質疑權利，并對揭發(fā)過度醫(yī)療的行為予以肯定，在必要時可給予一定物質獎勵。

（三）政府

政府在整治過度醫(yī)療現(xiàn)象中的作用至關重要，能從以下方面著手：一要加強醫(yī)保管理部門，對醫(yī)院等機構的監(jiān)督力度并完善相關法律法規(guī)，提高其可操作性。二要加大處罰力度，對過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重的醫(yī)療機構采取經濟、行政、處罰方面的懲罰措施。例如，適當減少當年的財政投入；取消醫(yī)院醫(yī)保定點資格；針對不同種類和程度的過度醫(yī)療行為給予相應處理。總之，過度醫(yī)療無論對患者的經濟負擔，還是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都有著非常嚴重的危害。要遏制過度醫(yī)療，不能從單一角度提出解決措施，需要分類討論，利用各個主體的力量、共同營造和諧醫(yī)療環(huán)境。