高 涵，田雪筠，楊 錚，陳 肖*

1.江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院，江蘇 214122；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院

產(chǎn)婦分娩時(shí)遭受長時(shí)間陣發(fā)性的劇烈疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。分娩鎮(zhèn)痛，包括藥物性（椎管內(nèi)阻滯、靜脈或吸入性鎮(zhèn)痛等）和非藥物性（導(dǎo)樂陪伴、自由體位、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀、針灸穴位、水中分娩等）鎮(zhèn)痛，能夠促進(jìn)、支持和保護(hù)自然分娩，改善分娩體驗(yàn)[2]。孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛期望和偏好應(yīng)得到充分的尊重與支持，然而我國分娩鎮(zhèn)痛決策模式常以醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的家長式或知情同意模式為主[3]。共享決策(shared decision making,SDM)指在尊重病人決策偏好及價(jià)值觀的前提下，醫(yī)患雙方通過信息共享和選項(xiàng)對話，達(dá)成一致決策的互動(dòng)過程[4]。近些年共享決策理論模式在產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域的研究較多，涉及分娩方式[5]、分娩體位[6]、計(jì)劃外妊娠[7]、惡性腫瘤孕產(chǎn)婦[8]等相關(guān)決策問題。分娩鎮(zhèn)痛共享決策能夠幫助孕產(chǎn)婦了解鎮(zhèn)痛選項(xiàng)，制訂符合孕產(chǎn)婦自身偏好和價(jià)值觀的鎮(zhèn)痛方案，提高滿意度。本文綜述了分娩鎮(zhèn)痛共享決策的概述、實(shí)施途徑、臨床應(yīng)用、面臨的挑戰(zhàn)以及發(fā)展策略，旨在為我國孕產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛共享決策提供依據(jù)。

1 分娩鎮(zhèn)痛共享決策概述

1.1 概念 分娩鎮(zhèn)痛共享決策要求醫(yī)務(wù)人員在妊娠期與孕產(chǎn)婦建立平等互信的對話關(guān)系，提供充分信息支持，詳細(xì)討論鎮(zhèn)痛選項(xiàng)，共同制訂鎮(zhèn)痛計(jì)劃；在分娩期及時(shí)明確地告知產(chǎn)程進(jìn)展或突發(fā)變化，以確保最終決策最大限度符合孕產(chǎn)婦的偏好和價(jià)值觀[9‐11]。

1.2 內(nèi)涵 分娩鎮(zhèn)痛存在多種合理的備選方案，每種鎮(zhèn)痛方案有自身的風(fēng)險(xiǎn)和益處，在有效性、可用性和可接受性方面各不相同，且沒有充分證據(jù)證明某種“最佳”方案的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊端[2]。孕產(chǎn)婦需權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果、操作方法、使用藥物、潛在風(fēng)險(xiǎn)、母嬰安全和醫(yī)療費(fèi)用等一系列因素[12]。因此，分娩鎮(zhèn)痛是實(shí)施共享決策的理想分支領(lǐng)域。共享決策遵循自主、有利、不傷害、公平四大倫理原則，在循證的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)尊重孕產(chǎn)婦的知情權(quán)、自主權(quán)及選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)以產(chǎn)婦為中心的個(gè)性化護(hù)理[13]。

2 分娩鎮(zhèn)痛共享決策的實(shí)施途徑

2.1 決策工具 決策輔助工具（decision aids,DAs）旨在提供基于循證的決策選項(xiàng)和潛在風(fēng)險(xiǎn)信息，減少?zèng)Q策沖突，不具備決策引導(dǎo)和干預(yù)性質(zhì)[14]。近兩年國內(nèi)外針對孕產(chǎn)婦決策問題的DAs 開發(fā)及測試研究越來 越 多[15‐17]。2004 年Roberts 等[18]基 于 渥 太 華 決 策 支 持框架以及產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛態(tài)度、偏好和知識(shí)水平系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果，研發(fā)了適用于初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛DAs，具體形式為手冊與決策記錄表相結(jié)合。手冊包含分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)的圖文資料、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)鏈接等，更為直觀、詳細(xì)，便于信息傳播。決策記錄表列有分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)問題，由產(chǎn)婦本人進(jìn)行填寫并便于進(jìn)一步開展決策選項(xiàng)對話。2010 年Raynes‐Greenow 等[19]、2020 年Shishido等[20]設(shè)計(jì)了隨機(jī)對照試驗(yàn)對分娩鎮(zhèn)痛DAs 有效性進(jìn)行了評估，結(jié)果表明DAs 有助于促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛科學(xué)、明智、自主決策。

2.2 決策步驟 實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛共享決策建議遵循以下步驟。

2.2.1 產(chǎn)前階段 2017 年Elwyn 等[4]通過多階段咨詢過程更新“共享決策三步模型”：①團(tuán)隊(duì)談話。幫助孕婦意識(shí)到面臨多種合理的鎮(zhèn)痛選擇，提供充分信息支持，作為決策指導(dǎo)的過程和手段。②選項(xiàng)對話。在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)下，利用風(fēng)險(xiǎn)溝通原則比較備選鎮(zhèn)痛方案。③決策對話。探索孕婦的個(gè)人價(jià)值觀和偏好，引出鎮(zhèn)痛目標(biāo)，達(dá)成一致的鎮(zhèn)痛方案和初步計(jì)劃。

2.2.2 產(chǎn)時(shí)階段 ①確保產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛計(jì)劃方案知情，簽署知情同意書；②分娩過程中持續(xù)、動(dòng)態(tài)地評估鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)明確地解釋產(chǎn)程進(jìn)展；③尊重產(chǎn)婦分娩過程中改變鎮(zhèn)痛計(jì)劃方案的請求[21]。

2.2.3 產(chǎn)后階段 進(jìn)行調(diào)查回訪以評價(jià)共享決策的有效性和規(guī)范性，具體內(nèi)容包括決策選項(xiàng)數(shù)量、決策對話時(shí)長、最終決策是否符合產(chǎn)婦真實(shí)意愿、是否討論了決策偏見或其他潛在的失敗因素、決策滿意度等[9]。

3 分娩鎮(zhèn)痛共享決策的臨床應(yīng)用

3.1 促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛和自然分娩 共享決策通過增加孕產(chǎn)婦知識(shí)量，賦予孕產(chǎn)婦決策權(quán)，以減少醫(yī)患雙方的信息和權(quán)力不對稱。Raynes‐Greenow 等[19]將初產(chǎn)婦隨機(jī)分為共享決策組（395 例）和對照組（201 例），評估兩組產(chǎn)婦的情感維度（焦慮、滿意度和決策參與度）和行為維度（鎮(zhèn)痛決策意識(shí)、鎮(zhèn)痛實(shí)際使用）條目得分情況，發(fā)現(xiàn)共享決策提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)水平，不增加焦慮等負(fù)面情緒。Togioka 等[22]針對西班牙裔婦女改良了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛教育項(xiàng)目語言和內(nèi)容的可讀性和適用性，分娩鎮(zhèn)痛選擇率顯著提高。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，共享決策組的硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦（100 例）的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P=0.008）[11]。

3.2 正確評估鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn) 既往橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦較為缺乏硬膜外麻醉潛在并發(fā)癥（如頭痛、低血壓、下肢麻木、排尿困難、鎮(zhèn)痛不全等）相關(guān)知識(shí)[23]。高齡、肥胖或患有妊娠合并癥的特殊孕婦更有必要進(jìn)行產(chǎn)前麻醉咨詢以增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知[24]。Cheng等[11]發(fā)現(xiàn)在孕28 周接受共享決策干預(yù)的產(chǎn)婦對硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后暫時(shí)性頭痛、低血壓和排尿困難的理解程度和接受程度較高，有利于防止產(chǎn)婦在分娩過程中因難以承受劇烈疼痛或焦慮恐懼等情緒而做出沖動(dòng)決策。

3.3 合理預(yù)期鎮(zhèn)痛療效 鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛延遲是導(dǎo)致產(chǎn)婦對產(chǎn)科麻醉護(hù)理不滿意的決定性因素之一[25]。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛實(shí)際體驗(yàn)與預(yù)期往往相差較大[26]。有研究表明，共享決策組產(chǎn)婦對“硬膜外麻醉提供了有效鎮(zhèn)痛”和“我對鎮(zhèn)痛效果感到滿意”條目的得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）[11]，這可能是由于共享決策減少了鎮(zhèn)痛期望與實(shí)際鎮(zhèn)痛效果的差距，產(chǎn)婦對疼痛的耐受性有所提高。3.4 改善分娩體驗(yàn)和滿意度 2020 年Shishido 等[20]將300 名孕婦隨機(jī)分為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛DAs 組（149例）和僅接受手冊宣傳的婦女對照組（150 例），研究發(fā)現(xiàn)DAs 組產(chǎn)婦決策參與程度、決策滿意度顯著升高，且鎮(zhèn)痛決策中猶豫不決的產(chǎn)婦數(shù)量從30.2% 降至6.1%。Cheng 等[11]向孕28 周的產(chǎn)婦提供早期產(chǎn)前共享決策干預(yù)，分娩鎮(zhèn)痛滿意度評分顯著升高（P<0.001），質(zhì)性訪談結(jié)果顯示產(chǎn)婦感受到被尊重和人文關(guān)懷，對產(chǎn)房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的整體印象有所改善。

4 分娩鎮(zhèn)痛共享決策面臨的挑戰(zhàn)

4.1 鎮(zhèn)痛技術(shù) 我國藥物性和非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的臨床實(shí)踐決策不統(tǒng)一，開展數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量均不夠理想[27]。限制我國分娩鎮(zhèn)痛規(guī)?；?、規(guī)范化實(shí)施的非技術(shù)性因素，包括觀念差異、產(chǎn)科及麻醉科人力資源不足、團(tuán)隊(duì)合作障礙和儀器設(shè)備不足等[3]。產(chǎn)科麻醉醫(yī)師對技術(shù)性因素如鎮(zhèn)痛操作、藥物和濃度的選擇、對胎兒和產(chǎn)程的影響方面已經(jīng)有了較為深刻的認(rèn)識(shí)。研究開始聚焦于分娩鎮(zhèn)痛更為細(xì)節(jié)的決策問題，如鎮(zhèn)痛開始和結(jié)束時(shí)機(jī)、鎮(zhèn)痛期間的飲食及運(yùn)動(dòng)、麻醉與鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)、延遲用力指導(dǎo)、人文關(guān)懷等[28]。分娩疼痛評估的具體方法、時(shí)機(jī)和頻率仍需進(jìn)一步探索[29]。

4.2 決策時(shí)機(jī) 美國麻醉協(xié)會(huì)指南建議向孕晚期約36 周孕婦提供產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛相關(guān)的決策信息支持[30]，但亦有學(xué)者提出，只有產(chǎn)婦親身經(jīng)歷了實(shí)際的疼痛體驗(yàn)和情緒感知，此時(shí)的決策才具備充分、有效的知情同意性質(zhì)[9]。法國一項(xiàng)針對7 123 名產(chǎn)婦關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛初始偏好與實(shí)際使用情況的調(diào)查研究結(jié)果顯示，26%（1 835 名）產(chǎn)婦的初始偏好為不使用硬膜外鎮(zhèn)痛，但這些產(chǎn)婦中有約一半(52%，961 名)在實(shí)際分娩期間要求了硬膜外鎮(zhèn)痛[31]，這提示醫(yī)護(hù)人員需做好充分的準(zhǔn)備以應(yīng)對這種分娩過程中鎮(zhèn)痛計(jì)劃突然改變的情況。盡管研究表明，共享決策在急診環(huán)境中能夠得到有效實(shí)施，但產(chǎn)科決策不僅長期面臨緊急變化和意外風(fēng)險(xiǎn)，還需兼顧胎兒安全[32]。當(dāng)共享決策面臨急迫的時(shí)間壓力，應(yīng)當(dāng)以挽救生命作為第一要?jiǎng)?wù)。

4.3 孕產(chǎn)婦角度 共享決策的基本前提是孕產(chǎn)婦具備決策意愿與決策能力[9]。一項(xiàng)針對3 006 名初產(chǎn)婦的隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)低學(xué)歷、接受器械分娩或剖宮產(chǎn)與否、種族因素影響孕產(chǎn)婦共享決策的意愿[33]。孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛決策意愿受知識(shí)水平、學(xué)歷、胎次、收入、分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)歷等影響[34‐36]。常見的分娩鎮(zhèn)痛信息來源有網(wǎng)絡(luò)、親友、醫(yī)護(hù)人員、廣告宣傳等，然而這些信息的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，以及孕產(chǎn)婦的理解和掌握水平均存在爭議[37‐38]。Wada 等[39]質(zhì)疑產(chǎn)婦分娩期的決策能力，認(rèn)為產(chǎn)婦分娩時(shí)遭受劇烈疼痛以及緊張焦慮等負(fù)面情緒所帶來的壓力，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦失去理解、溝通、推理和判斷能力。

4.4 醫(yī)務(wù)人員角度 共享決策要求醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地向孕產(chǎn)婦提供決策指導(dǎo)，具體備選方案、判斷依據(jù)以及思考過程均透明公開[40]。這對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知、態(tài)度、能力和職業(yè)素養(yǎng)提出了較高要求。醫(yī)護(hù)人員是孕產(chǎn)婦及其家屬寶貴的分娩鎮(zhèn)痛信息來源，這些信息應(yīng)該是基于證據(jù)的、無偏見的和個(gè)性化的[41]。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員缺乏分娩鎮(zhèn)痛的知識(shí)和相關(guān)培訓(xùn)，在硬膜外鎮(zhèn)痛的使用方面表達(dá)了強(qiáng)烈的偏見[42]，這表明醫(yī)護(hù)人員在分娩鎮(zhèn)痛決策指導(dǎo)過程中缺乏中立性。此外，目前醫(yī)務(wù)人員想要進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛決策模式的改革，還缺乏必要的人力、物資、時(shí)間和相關(guān)教育培訓(xùn)，缺乏醫(yī)療體系、組織政策、文化層面上的引導(dǎo)與推廣。

5 分娩鎮(zhèn)痛共享決策的發(fā)展策略

5.1 開展分娩鎮(zhèn)痛循證實(shí)踐 目前國際上存在多個(gè)分娩鎮(zhèn)痛循證指南，旨在為孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛共享決策提供循證證據(jù)和實(shí)踐建議。戚芳等[43]構(gòu)建了基于循證的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理實(shí)踐方案，該方案以解決我國分娩鎮(zhèn)痛臨床決策不統(tǒng)一的問題為驅(qū)動(dòng)和導(dǎo)向，為分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范統(tǒng)一和科學(xué)決策提供有力借鑒。此外，還應(yīng)進(jìn)一步完善分娩鎮(zhèn)痛的推廣政策和基金資助，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)和技能培訓(xùn)。

5.2 推廣共享決策理念 共享決策是未來醫(yī)療決策模式的發(fā)展趨勢，有必要開展共享決策教育支持和宣傳項(xiàng)目，提高醫(yī)務(wù)人員和孕產(chǎn)婦對共享決策的認(rèn)知與理解[30]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，將共享決策視為長期且持續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，從產(chǎn)前妊娠階段開始，貫穿整個(gè)分娩期，承認(rèn)并克服孕產(chǎn)婦決策能力的局限性以及減少共享決策失敗的可能性[9]。

5.3 研發(fā)孕產(chǎn)婦決策參與測評工具 衡量分娩鎮(zhèn)痛共享決策在產(chǎn)科護(hù)理實(shí)踐和政策層面是否得到規(guī)范實(shí)施，最簡單有效的標(biāo)準(zhǔn)是孕產(chǎn)婦決策參與程度。因此應(yīng)積極研發(fā)適用于我國孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛決策參與的評價(jià)指標(biāo)體系和測量工具，以準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的理解和知情程度。程雪等[44]基于計(jì)劃行為理論模型構(gòu)建了適合我國孕婦的無痛分娩意向自評量表，最終確定一級指標(biāo)包括基本知識(shí)、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向，該量表內(nèi)容效度較高（量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.983,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.909～1.000），有助于我國孕產(chǎn)婦在妊娠期預(yù)先性評估參與共享決策的有效性和可靠性。

5.4 加強(qiáng)多學(xué)科溝通合作 分娩鎮(zhèn)痛共享決策的實(shí)施需要婦產(chǎn)科學(xué)、麻醉學(xué)、助產(chǎn)學(xué)和護(hù)理學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。為向孕產(chǎn)婦提供一致的鎮(zhèn)痛信息和決策指導(dǎo)，多學(xué)科間應(yīng)加強(qiáng)信息共享和溝通交流，促進(jìn)交叉學(xué)科協(xié)調(diào)配合[45]。Légaré 等[46]提出跨學(xué)科共享決策模式有助于指導(dǎo)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)參與病人決策過程，識(shí)別參與者角色、共享決策發(fā)起者和決策教練，更好地適應(yīng)多學(xué)科合作的臨床氛圍。部分研究強(qiáng)調(diào)了助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生參與有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)前教育的必要性，增加孕產(chǎn)婦決策參與度[41,47]。但由于在學(xué)術(shù)視角、職業(yè)角色的差異，助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生參與分娩鎮(zhèn)痛共享決策的權(quán)限和地位往往受到挑戰(zhàn)[10,28]。

6 小結(jié)與展望

分娩鎮(zhèn)痛共享決策是提高產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理的必要途徑。目前分娩鎮(zhèn)痛共享決策尚處于理論探索的初步階段，鑒于國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)踐現(xiàn)狀、文化價(jià)值觀和醫(yī)療資源的特殊性和局限性，國外部分研究經(jīng)驗(yàn)和決策輔助工具在我國的適用性、有效性及可行性仍有待研究。建議未來開展更多質(zhì)性和應(yīng)用性研究，為分娩鎮(zhèn)痛共享決策的理論發(fā)展和實(shí)踐提供借鑒。