周新怡，余紅雨，蘇 瑾，楊巧紅

暨南大學護理學院，廣東 510632

慢性傷口指治療4 周以上仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括壓力性、動脈性、糖尿病性、創(chuàng)傷性及其他疾病引起的慢性創(chuàng)面[1]。近年來，慢性傷口發(fā)病率[2]和患病人數(shù)逐年上升[3]，門診人均治療耗費巨大[4]，醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療支出總額超高[3‐4]。且因慢性傷口遷延不愈，加之居家康復的病人大都缺乏專業(yè)指導與照護，傷口常處于愈合無進展狀態(tài)，極易出現(xiàn)傷口感染、肢體攣縮、關節(jié)僵硬、肺部感染等并發(fā)癥[5‐6]，對病人本人及其家庭照顧者的身心健康和生活質量造成極大威脅[5‐7]。遠程醫(yī)療能夠突破時空限制、利用多種呈現(xiàn)形式，給予慢性傷口病人及家屬針對性指導，提高傷口愈合率，減輕醫(yī)療負擔[1]?，F(xiàn)對遠程醫(yī)療在慢性傷口護理中的實現(xiàn)基礎、照護服務模式及應用情況進行綜述，并提出不足和展望，旨在為今后的慢性傷口護理提供借鑒。

1 遠程醫(yī)療應用于慢性傷口護理的基礎

1.1 移動健康的發(fā)展 世界衛(wèi)生組織將遠程醫(yī)療（telemedicine，TM）定義為：在遠距離的背景下，醫(yī)務人員利用信息技術對疾病進行研究、評估、診斷、治療、護理和預防，以及對自身進行繼續(xù)教育，從而促進個體和群體的健康[8]。在互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)之前，它是通過電報、電話和無線電實現(xiàn)的[9]。隨著第五代移動通信技術(5G)的發(fā)展，數(shù)據(jù)中心、專用網(wǎng)絡、會診系統(tǒng)以及管理中心等遠程醫(yī)療設施建設，高清遠程音頻實時交互，實現(xiàn)了大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的快速傳輸和同步調閱[10]，網(wǎng)絡和智能手機在提供遠程醫(yī)療服務方面顯示出巨大的潛力，移動健康(mHealth)得到迅速發(fā)展，為開展遠程醫(yī)療傷口護理提供了便利。

1.2 遠程醫(yī)療中心的建立 在經(jīng)濟落后地區(qū)，遠程醫(yī)療將醫(yī)療服務提供者與專家、轉診醫(yī)院和三級醫(yī)療中心聯(lián)系起來，為病人提供醫(yī)療服務[11]。遠程醫(yī)療已被廣泛且成功應用于各種醫(yī)療保健領域，如心臟疾病、糖尿病護理以及慢性阻塞性肺疾病病人的治療[9]，這也為其在慢性傷口護理中的應用提供了借鑒和參考。目前在農(nóng)村和偏遠地區(qū)遠程醫(yī)療應用于慢性傷口護理主要通過遠程醫(yī)療中心[8]。遠程醫(yī)療中心擁有基于智能手機、數(shù)碼相機和遠程醫(yī)療代理的高分辨率相機，遠程醫(yī)療代理使用基于高分辨率相機的智能手機捕捉和處理病人的臨床信息，將這些數(shù)據(jù)以唯一的病人識別號存儲到傷口數(shù)據(jù)庫中，并將圖像發(fā)送到遠程醫(yī)療中心，用于遠程診斷和監(jiān)控傷口的狀態(tài)，極大地提高了資源利用率，降低了醫(yī)療成本。

1.3 圖像分析技術的運用 準確地評估傷口是有效治療和護理慢性傷口的關鍵，圖像分析在遠程傷口評估中具有重要地位。已有研究證實，遠程攝影檢查與面對面臨床檢查有很好的相關性,可以作為傷口評估的可接受替代方法[12]。圖像分析技術是指運用高級的圖像運算方法，提取定量的圖像參數(shù)，以可再現(xiàn)和客觀的方式表征特定的圖像結構和變化的方法[13]。利用圖像分析技術，如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡[14]、支持向量機[15]和智能手機傷口成像和應用管理程序[16]等方法，可以實現(xiàn)對傷口圖片進行精確提取和智能分析，尤其是對圖像的分類和分割，從而提高評估的準確性和效率。

2 慢性傷口遠程照護服務模式

遠程醫(yī)療的服務模式分為B2B(business to busi‐ness)、B2C(business to customer)兩 種[11]。B2B 作 為 遠程醫(yī)療的初始和常見模式，是指醫(yī)療機構之間通過遠程會診等形式對病人的病情進行討論，尋找最優(yōu)治療方案。B2C 遠程醫(yī)療模式是醫(yī)務人員在遠程醫(yī)療系統(tǒng)中查閱病人自主上傳的疾病相關數(shù)據(jù)，通過遠程設備對病人進行視頻診療、健康管理和病情檢測，病人通過網(wǎng)絡預約和網(wǎng)絡支付完成就醫(yī)流程。目前，中國基于B2B 模式開展遠程醫(yī)療服務的三級醫(yī)院占93.8%，但正呈現(xiàn)由醫(yī)院間進行(B2B)向醫(yī)院與患方(B2C)發(fā)展的趨勢[11]。

目前，慢性傷口的遠程護理主要為兩種組織模式，一種是以社區(qū)為基礎的模式，另一種是以傷口中心為基礎的模式[9]。研究表明，社區(qū)模式更有可能會從遠程醫(yī)療的實施中受益[17]。原因是，在以社區(qū)為基礎的模式中，病人主要由社區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務人員直接進行常規(guī)傷口治療，這些醫(yī)務人員可能在傷口治療方面沒有足夠的專業(yè)知識。沒有遠程護理指導時，病人可能接受不到標準的傷口處理；基于社區(qū)模式開展遠程慢性傷口護理主要通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合，偏遠和農(nóng)村環(huán)境中的病人由社區(qū)醫(yī)務人員在醫(yī)院遠程會診的指導下進行傷口治療，病人更易獲得多學科管理，這已被證明是一種有效和高效的慢性傷口管理方法[17]。該模式是遠程慢性傷口護理由B2B 向B2C 轉變的有效途徑。相比之下，在以傷口中心為基礎的模式中，病人在傷口中心接受定期的標準門診隨訪，該模式下的遠程醫(yī)療主要是以B2B 服務模式開展。

在醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)合的慢性傷口治療模式中，封紅偉等[18]的研究顯示，病人傷口完全愈合率為78%，病人滿意度達98%；李飛等[19]的研究顯示，病人治愈率為96.23%，實施后與實施前相比，社區(qū)醫(yī)務人員慢性傷口理論、技能考核合格率均提升，病人滿意度提高。董敏等[20]的研究顯示，病人治療的平均經(jīng)濟成本和時間成本顯著降低，病人對基層醫(yī)院就診滿意度顯著提高。分析原因為，該模式充分利用醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質護理的延續(xù)，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)院在慢性傷口方面的護理能力，降低了病人的就醫(yī)成本，這表明在社區(qū)或偏遠農(nóng)村利用遠程醫(yī)療是很有前途的。但有效和安全的遠程醫(yī)療需要病人或家屬掌握或熟悉遠程會議以及慢性傷口護理技術。有報道顯示，2/3 的慢性傷口病人年齡在60 歲以上[21]，可能缺乏遠程醫(yī)療會議所需的技術素養(yǎng)，所以完全實現(xiàn)慢性傷口遠程醫(yī)療的B2C 模式仍然有很長距離要走。

3 遠程醫(yī)療在慢性傷口護理治療中的應用

3.1 遠程醫(yī)療能提高病人傷口愈合率 研究表明，利用遠程醫(yī)療開展慢性傷口的護理與傳統(tǒng)的慢性傷口標準護理相比，符合非劣勢標準，具有類似的療效和安全性[9]，且應用遠程醫(yī)療、護理的慢性傷口病人生活質量會有所改善[22]。一項薈萃分析顯示與常規(guī)護理相比，遠程醫(yī)療干預顯著提高了傷口愈合率，減少了不良事件的發(fā)生[23]。Zarchi 等[24]將90 例家庭護理的慢性傷口病人分為遠程醫(yī)療組和常規(guī)組，遠程醫(yī)療組由一組傷口護理專家通過遠程醫(yī)療提供的傷口管理，常規(guī)組提供現(xiàn)有最好的傳統(tǒng)傷口護理，在1 年的隨訪中，遠程醫(yī)療組有70%病人傷口完全愈合，而常規(guī)組僅有45%病人愈合。Smith‐Str?m 等[25]的整群隨機對照試驗中將182 例糖尿病相關足部潰瘍病人分為遠程醫(yī)療組94 例和標準門診組88 例，干預組在社區(qū)接受遠程醫(yī)療隨訪護理，對照組接受標準門診，研究發(fā)現(xiàn)，遠程醫(yī)療組在愈合時間上不遜于標準門診組，且遠程醫(yī)療組截肢的比例明顯較低。這些研究支持使用遠程醫(yī)療將家庭護理護士與傷口專家團隊聯(lián)系起來，以改善慢性傷口的管理。

3.2 遠程醫(yī)療能減輕病人經(jīng)濟負擔 將遠程醫(yī)療應用于慢性傷口的護理，還能減輕病人經(jīng)濟負擔，產(chǎn)生成本效益。Le Goff‐Pronost 等[26]從公共醫(yī)療保險的角度，確定遠程醫(yī)療在復雜慢性創(chuàng)面隨訪中的臨床效果和費用。將116 例慢性創(chuàng)面病人被分成遠程醫(yī)療組和傳統(tǒng)隨訪組，結果顯示，遠程醫(yī)療組的愈合時間比對照組平均縮短37 d，遠程傷口醫(yī)療組比傳統(tǒng)傷口醫(yī)療組在醫(yī)療運輸費用方面大幅降低，平均每個病人的遠程醫(yī)療費用減少了4 583 歐元。Arora 等[27]從社會角度確定遠程慢性傷口治療支持的成本效益和成本效用，結果顯示，干預組平均總成本為2 460 美元，對照組為2 391 美元，傷口大小的減少和獲得的質量調整生命年(QALYs)均對干預組有利，增量成本‐效果比為每平方厘米傷口面積減少130 美元，QALYs 增加2 523 美元，遠程醫(yī)療提高了病人傷口管理的性價比，產(chǎn)生了較大的成本效益。

3.3 遠程醫(yī)療能減輕門診壓力 英國國家醫(yī)療服務體系每年可歸因于傷口管理的資源使用水平包括5 440 萬名社區(qū)護士就診、5 360 萬名醫(yī)療助理就診和2 810 萬名實習護士就診[28]，但開展遠程傷口管理能實時監(jiān)測傷口情況，提供專家指導，減少轉院和再入院的概率。Bergersen 等[29]的研究顯示，與對照組相比，遠程醫(yī)療組在醫(yī)院就診的次數(shù)平均較少，病人就診次數(shù)的減少將減輕門診就診壓力，節(jié)約慢性傷口護理的人力資源成本。

盡管已有的研究一定程度上證明了遠程醫(yī)療在慢性傷口治療中的優(yōu)勢，但研究存在的一些不足，在試驗場所方面多為經(jīng)濟發(fā)達技術先進的地區(qū)，未來應當在偏遠落后地區(qū)開展相應研究，擴大遠程醫(yī)療的覆蓋面并驗證其成效；在試驗設計方面，目前研究僅表明遠程護理不比傳統(tǒng)護理效果差，但在證明遠程醫(yī)療是否能夠降低病人死亡率、就診次數(shù)等方面證據(jù)仍不足，未來的研究設計中，建議適當增加評價指標，以更加全面地評價遠程醫(yī)療在慢性傷口護理中的應用效果。

4 遠程醫(yī)療應用于慢性傷口護理存在的問題及建議

4.1 傷口評估工具局限 現(xiàn)有的技術手段仍無法完全替代面對面的體格檢查，精確的遠程傷口評估仍是一項艱巨的挑戰(zhàn)。遠程醫(yī)療評估模型(MAST)[30]用于有效地測試遠程醫(yī)療服務，并為各個相關方面的評估提供指導，但非常耗時且質量可能會有所不同。Tele‐Wound Care 利用存儲、轉發(fā)及視頻系統(tǒng)提供有效和高效的遠程傷口評估設施，但無具體的傷口護理標準，也未整合電子病歷[31]。mHealth 平臺通過移動設備如PDA、智能手機APP 等來監(jiān)測傷口情況，病人滿意度較高，但這些平臺促進易用性的設計特性和培訓方法仍有待評估[32]。今后需要從傷口評估質量、評估成本以及醫(yī)患使用體驗等方面改進各評估工具。

4.2 缺乏統(tǒng)一標準 遠程醫(yī)療較常規(guī)醫(yī)療風險更高，技術更復雜，需要制定嚴格的實施標準規(guī)范醫(yī)療服務。目前，慢性傷口遠程醫(yī)療缺少全面一體的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，遠程醫(yī)療提供者資質不一，治療程序缺乏規(guī)范約束，且收費標準差異較大[8,11,33]。對此，慢性傷口專家應進一步細化慢性傷口的分類，明確適用遠程醫(yī)療的傷口條件，以及制定開展遠程醫(yī)療過程中的程序，規(guī)范遠程醫(yī)療過程。國家應頒布相關法律，明確遠程醫(yī)療提供者的資質水平，出臺相關政策包括建立統(tǒng)一的硬件設備和軟件系統(tǒng)和制定統(tǒng)一的遠程醫(yī)療收費標準等。

4.3 隱私安全隱患 遠程醫(yī)療的發(fā)展得益于利用信息技術進行醫(yī)療信息的傳遞和交換，這使病人在就診的同時，也面臨著個人健康信息被泄露、竊取和篡改的安全隱患，因此，病人的信息安全亟須得到維護。國外已有相關法律對實施遠程醫(yī)療的病人進行信息保護，美國于1996 年頒布《健康保險可攜帶與責任法案》，包括個人健康信息隱私法規(guī)、健康信息安全法規(guī)以及健康電子信息交換標準三方面。歐洲于2002 年發(fā)表《歐洲遠程醫(yī)療行為：分析、問題和建議》，對遠程醫(yī)療進行詳細規(guī)定。但國內(nèi)仍處于起步階段，今后需完善相關立法，提高遠程醫(yī)療的信息安全性，從而增加病人對遠程醫(yī)療的信任。

4.4 相關教育不足 與傳統(tǒng)護理相比，醫(yī)護人員的能力、護理連續(xù)性和易獲取程度是影響遠程傷口護理效果的主要因素[34]。遠程醫(yī)療能夠保證護理的連續(xù)性，使醫(yī)患雙方易于獲取傷口變化信息，促進護理方案的調整和落實。但有61.8%的遠程醫(yī)療提供者的臨床技能受到挑戰(zhàn)[35]，因此，需加強對醫(yī)護人員慢性傷口能力領域的培訓[29]。今后應積極探索有效的慢性傷口遠程診療和護理技能繼續(xù)教育方法和路徑。

5 小結及展望

移動健康的發(fā)展、遠程醫(yī)療中心的建立及圖像分析技術的應用等促進了遠程傷口照護服務模式由B2B向B2C 轉變，從而提高了醫(yī)療資源的利用率、慢性傷口的愈合率，減輕了病人的經(jīng)濟負擔，展現(xiàn)了良好的應用效果和發(fā)展前景。但在傷口評估精確度、統(tǒng)一實施標準、病人健康信息安全及遠程醫(yī)護人員相關教育等方面亟待進一步加強。此外，遠程醫(yī)療的開展離不開各種信息系統(tǒng)和監(jiān)測設備等工具，但這些工具的提供者多數(shù)是來自其他行業(yè)，因此需要加強多學科的交流合作，保證所提供的工具與臨床應用相匹配。目前，遠程醫(yī)療在慢性傷口領域的應用探索主要集中在國外，國內(nèi)研究處于起步階段，未來需探索出更加符合國情的慢性傷口遠程照護服務模式，在推動遠程醫(yī)療在慢性傷口護理中發(fā)揮更加有效的作用。