謝青 顧力華 王世彌 錢家鋒 劉玉鳳

中風(fēng)后痙攣性癱瘓，是指中風(fēng)后高級中樞抑制性指令消失或減弱，導(dǎo)致脊髓反射亢進，出現(xiàn)以上肢屈肌、下肢伸肌肌緊張為主要表現(xiàn)的肌痙攣狀態(tài)。高痙攣狀態(tài)是阻礙患者肢體功能好轉(zhuǎn)的最大障礙，是關(guān)系到康復(fù)進程和程度的核心問題。目前西醫(yī)主要采用降肌張力藥物及外科手術(shù)干預(yù)，療效欠佳。中醫(yī)將該病劃歸為“筋病”和“痙證”的范疇，主要是由于陰陽二氣失于調(diào)和，肝腎虧虛，氣血不足，痰瘀痹阻所致[1-2]。針刺治療此病方法多樣，安全性高，具有顯著療效[3-6]?，F(xiàn)就將中風(fēng)后痙攣性癱瘓的針刺取穴研究與手法研究進行概述如下：

1 針刺選穴的研究概述

中風(fēng)后痙攣性癱瘓的針刺取穴方法繁多，由最初的“治痿獨取陽明”為則, 逐漸發(fā)展為陽經(jīng)取穴為主配合陰經(jīng)取穴；后以石學(xué)敏院士為代表提出陰經(jīng)取穴為主；隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論知識的取穴方法也在臨床上逐漸開展起來。目前取穴方法主要涉及經(jīng)脈取穴、經(jīng)筋取穴、現(xiàn)代康復(fù)理論取穴及部位取穴。

1.1 經(jīng)脈取穴

1.1.1 陽經(jīng)取穴 陰陽學(xué)說理論認為，經(jīng)脈陰陽失調(diào)，陽脈弛緩、陰脈拘急是中風(fēng)后痙攣性癱瘓的基本病機；治療常采用瀉陰經(jīng)、補陽經(jīng)的方法。多取手陽明大腸經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)穴位[7-8]。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng), 針刺可激發(fā)經(jīng)氣, 暢行血脈, 濡養(yǎng)肌肉；如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。“少陽主樞”，針刺少陽經(jīng)穴，可以調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通氣血運行，調(diào)和陰陽，溝通表里內(nèi)外，緩解肢體痙攣[9-10]。足太陽膀胱經(jīng)與陰陽蹺脈相交，通過針刺足太陽膀胱經(jīng)穴, 能夠調(diào)整陰陽蹺脈之經(jīng)氣, 使氣血暢通, 陰陽平衡、痙攣緩解[11]。吳幫啟[12]將腦卒中后上肢肌張力增高患者隨機分為陽經(jīng)穴位組和陰經(jīng)穴位組，陽經(jīng)穴位針刺組取偏癱側(cè)肩髃、臂臑、手五里、手三里、外關(guān)，行提插補法，療效優(yōu)于陰經(jīng)取穴針刺組。于學(xué)平[13]治療中風(fēng)偏癱痙攣期以手足少陽經(jīng)及太陽經(jīng)穴為主，穴取肩髎、天井、外關(guān)、陽池、后溪、環(huán)跳、陽陵泉、承山、懸鐘、申脈、丘墟；在天井、外關(guān)、陽池、后溪、環(huán)跳、陽陵泉、承山穴行平補平瀉手法，而懸鐘、申脈、丘墟行補法，療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。劉保庚等[14]采用針刺足三陽經(jīng)腧穴比較中風(fēng)后下肢痙攣狀態(tài)的恢復(fù)情況，足太陽經(jīng)穴組取委中、承山、昆侖；足少陽經(jīng)穴組取陽陵泉、陽交、丘墟；足陽明經(jīng)穴組取足三里、下巨虛、解溪；操作時采用平補平瀉手法，留針50分鐘，結(jié)果提示足太陽經(jīng)穴療效最好, 足少陽經(jīng)穴療效次之, 足陽明經(jīng)穴療效最差。既往中醫(yī)針刺中風(fēng)后遺癥多遵循“治痿獨取陽明”理論，但針刺陽明經(jīng)對弛緩性癱瘓及上肢痙攣性癱瘓療效肯定，而下肢易誘發(fā)肌張力增高。筆者結(jié)合臨床認為針對上肢痙攣性癱瘓，可著重選擇上肢陽經(jīng)腧穴，以補法為主；針對下肢痙攣性癱瘓，足陽明經(jīng)穴應(yīng)慎重選擇，少陽經(jīng)和太陽經(jīng)穴可交替使用。同時在取穴時應(yīng)注意補脾，因脾為后天之本，只有在正氣充足的情況下，才能最大限度的激發(fā)經(jīng)脈的氣血運行，以達到降肌張力的作用。但目前就陽經(jīng)取穴對中風(fēng)后痙攣性癱瘓的高質(zhì)量單獨研究較少，多以臨床研究為主，針灸取穴處方不統(tǒng)一且缺乏機制研究。

1.1.2 陰經(jīng)取穴 以五臟為中心的整體觀是中醫(yī)學(xué)的基本理論。中風(fēng)之病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎臟腑功能失調(diào)相關(guān)。陰虛是中風(fēng)后肌張力增高的重要原因，如張景岳認為：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……氣中無血，則病為抽掣拘攣”。因陰經(jīng)與五臟密切相連，針刺陰經(jīng)可以調(diào)節(jié)五臟經(jīng)氣，恢復(fù)五臟生理功能，可以運用于中風(fēng)病治療過程當(dāng)中[15]。在以陰經(jīng)取穴為主治療中風(fēng)的針刺手法中以“醒腦開竅”針刺法為代表?！靶涯X開竅”針刺法是由石學(xué)敏院士首創(chuàng)，石老認為中風(fēng)病的基本病機為“痰濁、瘀血、肝風(fēng)”等病理因素蒙蔽清竅而致“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，該法具有醒腦開竅、滋補肝腎之功效[16-17]。趙凌飛[18]采用主穴為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交，配穴為極泉、尺澤、委中的醒腦開竅針法結(jié)合三間交叉透刺治療中風(fēng)后手指拘攣，可降低患者肌張力，有效改善手部功能障礙。王穎穎等[19]采用梅花針叩刺腕橫紋上3寸至腕橫紋下1寸的腕部三陰經(jīng)，治療后患者腕關(guān)節(jié)主動背伸活動度(active range of motion ，AROM)、上肢運動功能Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer Assessment ，F(xiàn)MA)和日常生活活動能力Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評分較入院前提高。醒腦開竅針刺法是臨床上治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的重要針刺手法，取穴以陰經(jīng)穴位和督脈穴為主，以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，按針刺內(nèi)關(guān)—水溝—三陰交的順序“治神”，并具有嚴謹?shù)氖址繉W(xué)規(guī)范操作指導(dǎo)。目前以臨床研究居多，機制研究尚需進一步加強。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多中風(fēng)后肌張力障礙患者存在肝脾腎三臟之氣虛弱，可以在醒腦開竅針刺法的基礎(chǔ)上加用脾經(jīng)穴位，以達到調(diào)理肝脾腎三臟功能，改善肢體痙攣狀態(tài)。

1.1.3 督脈、夾脊穴取穴 中醫(yī)認為，督脈痹阻是中風(fēng)發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，如《靈樞·經(jīng)脈》指出督脈病變“實則脊強、拘急”。針刺督脈穴位, 可醒腦開竅、振奮陽氣，溫養(yǎng)筋脈，疏通經(jīng)絡(luò)[20-22]。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，刺之可以激發(fā)督脈及足太陽膀胱經(jīng)氣而振奮陽氣, 達到調(diào)和陰陽、活血通絡(luò)之功。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看, 督脈循行“并于脊里”，與皮質(zhì)脊髓束及脊髓丘腦束的分布走行及功能類似；夾脊穴是脊神經(jīng)所過之處。 針刺督脈、夾脊穴能調(diào)節(jié)脊髓牽張反射，平衡運動系統(tǒng)，降低肌張力, 同時還可以改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài), 促進腦細胞的再生及功能重組[23-24]。陳卓[25]采用電針督脈穴治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，治療組選擇百會、風(fēng)府、大椎、陶道、筋縮、神道、至陽、懸樞、命門、長強；對照組采用電針刺激肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。結(jié)果顯示電針組療效更佳。紀哲[26]用芒針針刺督脈穴與夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，督脈穴取大椎、身柱、神道，夾脊穴取雙側(cè)T1、T3、T5夾脊穴,予平補平瀉手法后留針30分鐘，療效顯著。 劉峻[27]運用毫火針針刺雙側(cè)C3-7、T1-3夾脊穴治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓；時國臣[28]使用疏波電刺激L1-S1夾脊穴治療下肢痙攣性癱瘓，兩組療效均優(yōu)于常規(guī)針刺組。針刺督脈、夾脊穴是治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的重要方法，在臨床操作過程中，針刺督脈腧穴，針尖方向多向上斜刺。針對上肢痙攣性癱瘓, 可以選取C5-T1節(jié)段的夾脊穴；下肢痙攣性癱瘓, 可以選取L2-S2節(jié)段的夾脊穴；操作時，針尖多向斜內(nèi)側(cè)針刺。目前研究只進行了臨床療效觀察，未進行機制探討，未設(shè)置西藥對照組進行療效比較。

1.2 經(jīng)筋取穴

中醫(yī)將痙攣性癱瘓歸為經(jīng)筋病范疇，其病位在筋，病機為陰陽失調(diào)、筋失濡潤；陽氣受損，寒引筋急是引起筋急攣縮的重要原因，治療宜采用平衡陰陽、濡養(yǎng)經(jīng)筋的方法；臨床常采用以“恢刺”“關(guān)刺”為代表的經(jīng)筋刺法。

盛國濱[29]觀察了電針肘部經(jīng)筋節(jié)點及常規(guī)電針法對上肢痙攣性癱瘓的臨床療效，治療組取患側(cè)上肢伸肘結(jié)點 (尺骨鷹嘴上1寸) , 前臂后旋結(jié)點 (前臂背面橈側(cè), 肘橫紋下1.5寸, 手三里上0.5寸) 。針刺得氣后使用疏波, 強度以患者能耐受且能見到前臂外展、后旋動作為佳；對照組用電針針刺肩髃、曲池、手三里和外關(guān)穴，治療4周后，電針肘部經(jīng)筋結(jié)點對中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓療效明顯。任倜[30]將中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為A、B、C三組，分別予常規(guī)針刺法、恢刺常規(guī)腧穴法及恢刺經(jīng)筋節(jié)點法治療，C組選取手太陰經(jīng)經(jīng)筋1節(jié)點、手少陰經(jīng)經(jīng)筋1節(jié)點、手少陰經(jīng)經(jīng)筋2節(jié)點、手厥陰經(jīng)經(jīng)筋1節(jié)點及手厥陰經(jīng)經(jīng)筋2節(jié)點。恢刺經(jīng)筋結(jié)點法可以降低上肢屈肌肌張力，改善上肢運動功能和日常生活活動能力，療效明顯優(yōu)于恢刺常規(guī)腧穴法和常規(guī)針刺法。

經(jīng)筋刺法具有舒筋通絡(luò)、調(diào)暢氣血、緩急止痛之功效，常采用“以痛為腧”為主法，在肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近尋找筋結(jié)腫痛、攣急、轉(zhuǎn)筋處等部位，通過直刺或斜刺進針，運用透刺手法反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)[31-32]。筆者在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋刺法降低肌張力的即時效應(yīng)較好，但難以長期維持肌張力平衡，究其原因可能是通過針刺刺激可以使局部被困之衛(wèi)氣得以疏散，故出現(xiàn)短時間肌張力的降低；但中風(fēng)之根本為正氣虧虛，針刺無法完全輔助人體正氣抵御外邪，正氣虧虛，邪氣侵襲，衛(wèi)氣與邪氣相結(jié)可再次出現(xiàn)肌張力增高。

1.3 現(xiàn)代康復(fù)理論取穴

1.3.1 拮抗肌取穴 現(xiàn)代康復(fù)理論認為, 中風(fēng)后肌張力增高是由于上運動神經(jīng)元損傷失去對下位神經(jīng)元的控制致使脊髓的原始功能釋放，臨床表現(xiàn)為上肢屈肌與下肢伸肌肌張力增高。強化上肢伸肌、下肢屈肌運動, 可抑制痙攣模式, 建立正常運動模式。謝晶軍等[33]采用電針刺激上肢拮抗肌腧穴臑會、清冷淵、肩髃、曲池、手三里、陽溪、合谷穴治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，取得良好療效。

1.3.2 張力平衡針法 張力平衡針刺法是結(jié)合中醫(yī)整體觀念、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說以及現(xiàn)代康復(fù)理論知識，通過同時選取患肢拮抗肌和痙攣肌上的穴位, 運用不同針刺手法興奮拮抗肌、抑制痙攣肌，以達到生物力學(xué)平衡, 能有效緩解肢體痙攣狀態(tài)的針刺手法[34]。劉兆平等[35]采用張力平衡針法治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻患者，選取三陰交、太溪、解溪、申脈、陽陵泉穴位，伸肌側(cè)穴位三陰交、太溪穴予柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法1分鐘, 捻轉(zhuǎn)角度90°±10°, 捻針頻率每分鐘60次, 以不出現(xiàn)肌肉抽動為度；屈肌側(cè)穴位解溪、申脈、陽陵泉行較強的提插捻轉(zhuǎn)手法1分鐘, 捻轉(zhuǎn)角度180°±10°, 捻針頻率每分鐘60次, 以出現(xiàn)較強針感且出現(xiàn)足背屈動作為度，結(jié)果顯示張力平衡針刺法療效更佳，見效更快。在針刺中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者過程中，不論使用何種針刺手法都應(yīng)注重拮抗肌及痙攣肌的分布走向，以協(xié)調(diào)拮抗肌與痙攣肌之間的肌張力平衡為重點。不能一味的采取“治痿獨取陽明”，否則會強化共同運動期和聯(lián)合反應(yīng)期，延遲肢體康復(fù)的進程。

1.4 部位取穴

1.4.1 頭針 頭針可調(diào)節(jié)陰陽, 活血化瘀, 疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑之精氣，促進肢體功能恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為頭針通過刺激大腦皮層相對應(yīng)的頭部投影區(qū), 可以改善腦部血液循環(huán), 增加腦血流量, 改善肢體的運動和感覺功能, 促進肢體恢復(fù), 緩解痙攣[36]。賈澄杰等[36]運用頭針加音樂聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中后痙攣性偏癱療效顯著，頭針取偏癱肢體對側(cè)頂顳前斜線 (前神聰至懸厘) 、頂顳后斜線 (百會至曲鬢),針尖斜刺進針，施予快速捻轉(zhuǎn)手法。能明顯改善患者的Fugl-Meyer、Ashworth及Barthel指數(shù)評分。

1.4.2 腹針 腹針可以調(diào)整臟腑之氣，調(diào)節(jié)陰陽，改善全身氣血運行。目前主要有薄氏腹針及孫氏腹針療法。薄氏腹針以神闕為中心，通過針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、腹四關(guān)(左右滑肉門、外陵)、上風(fēng)濕點(滑肉門上5分,外5分)及下風(fēng)濕點(外陵穴下5分、外5分),可以調(diào)和氣血運行,使臟腑陰陽平衡。孫氏腹針認為腹部是人類的第二大腦(腸腦或腸神經(jīng)系統(tǒng)),腸腦和顱腦可以相互作用和相互影響[37-38]，通過選取腹四區(qū)(又稱運動區(qū)，在腹正中線上,劍突至肚臍分成四等份,在第四區(qū)段的中間位置,距腹正中線旁開1. 5寸,左右各一)、腹五區(qū)(又稱感覺區(qū)，在腹正中線上,肚臍至恥骨聯(lián)合分成四等份,在第一區(qū)段的中間位置,距腹正中線旁開1. 5寸,左右各一)，可以促進腦腸肽的分泌、釋放和利用，改善大腦功能，糾正中風(fēng)之異常表現(xiàn)。王一茗[39-40]采用孫氏腹針治療中風(fēng)恢復(fù)期下肢功能障礙，在腹四區(qū)、腹五區(qū)向外以斜刺(15°～30°)進針，進針深度為1.0～1.5寸，得氣后連接電針，選擇連續(xù)波，可明顯改善患者下肢功能障礙的臨床癥狀、Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)評分。

頭針治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓臨床療效顯著，逐漸成為首選的治療方法，目前已有研究從血清甘氨酸(glycine，Gly)和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)角度探討頭針的作用機制[41]，為后續(xù)中風(fēng)后肌張力障礙的機制研究提供了較好的指引方向。腹針療法目前仍以臨床研究為主，在實驗設(shè)計方面缺乏隨機對照研究。

2 針刺手法與深淺的研究概述

《素問·刺要論篇》云:“病有浮沉, 刺有深淺, 各有至理, 無過其道。”說明針刺深淺不同，其效果亦不相同。在治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者主要有淺刺法和深刺法兩類。

2.1 淺刺法

淺刺法以腕踝針及浮針為代表。腕踝針療法是由張心曙教授所創(chuàng)，將人體體表以橫膈為界分為上下兩部分，每個部分又分為左、右對稱六區(qū), 共24個穴位。腕踝針的針刺點位于腕部和踝部,分布于相應(yīng)的十二經(jīng)脈循行路線上，位置與五輸穴較為接近，同時腕踝針進針點附近或針尖所到處為大部分絡(luò)穴所處位置。腕踝針可振奮皮部及絡(luò)脈之經(jīng)氣，推動氣血的運行, 振奮衛(wèi)氣, 治療疾病。操作時在腕踝部相應(yīng)的針刺點, 施行皮下淺刺，無需得氣，針刺方向都向上(向心)，留針時間應(yīng)視病情而定[42-43]。浮針療法, 萌發(fā)于腕踝針，由符仲華教授提出，運用一次性粗大的浮針, 以局部痛點為依據(jù), 在病痛點的周圍淺刺進入皮下, 針尖對準病灶, 進行左右掃散動作, 同時配合患者運動，以達到“氣至病所”[44-45]。楊江霞[46]將80例腦卒中后手痙攣患者隨機分為治療組和對照組各40例, 對照組予單純康復(fù)訓(xùn)練, 治療組加用浮針，結(jié)果提示浮針可明顯降低手指痙攣，改善手功能狀態(tài)，提高日常生活活動能力。

2.2 透刺法

中風(fēng)病為數(shù)經(jīng)合病所致，透刺可溝通數(shù)經(jīng)之經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)補氣血。王曉春等[47]采用偏癱側(cè)合谷與后溪、外關(guān)與四瀆互相透刺的方法治療腦卒中后手痙攣患者，透刺后雙手各持相互透刺的針柄，行提插捻轉(zhuǎn)補法，可有效改善患者的手痙攣情況。李喆[48]采用圓利針透刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓，選取肩髃透極泉、曲池透少海、外關(guān)透內(nèi)關(guān)、合谷透勞宮、陽陵泉透陰陵泉、懸鐘透三陰交、丘墟透照海及雙側(cè)風(fēng)池透刺，可有效緩解肌肉痙攣,改善運動功能。

淺刺法可以調(diào)和營衛(wèi), 疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣向臟腑傳導(dǎo), 治療經(jīng)絡(luò)、氣血、筋肉、臟腑疾病[49-50]。筆者在臨床工作中使用浮針治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓時配合呼吸導(dǎo)氣效果更佳，但該法療效不持久，容易反復(fù)，后續(xù)將從神經(jīng)遞質(zhì)角度探討肌張力無法維持穩(wěn)定的原因。針對中風(fēng)后痙攣性癱瘓時間較長及痙攣程度嚴重者，首選透刺法。但目前關(guān)于針刺深淺的研究缺乏恒定的操作規(guī)范、客觀評價指標，可重復(fù)性較差。

3 小結(jié)

綜上所述，針刺治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展，各種方法均顯示出針刺治療本病有獨特優(yōu)勢, 但尚存在很多不足： (1) 樣本量小, 缺乏大樣本、多中心的臨床研究，未體現(xiàn)出哪種針刺方法更有效；(2)不能真正實現(xiàn)隨機對照；(3)缺乏規(guī)范、量化的針刺方法研究；(4)機制研究不足；(5)未進行隨訪?；谝陨喜蛔愕牡胤?，筆者認為在后期的研究過程中應(yīng)納入大量的樣本量，盡可能多中心協(xié)作，納入高質(zhì)量的大量病例數(shù)；隨機分組，實現(xiàn)真正意義上的隨機對照；統(tǒng)一針刺穴位、針刺手法、針刺深度及角度；臨床治療結(jié)束后進行跟蹤隨訪，確定治療的有效性及時限性；同時應(yīng)積極進行動物實驗研究，揭示不同針刺手法取效的機制，以期為中風(fēng)患者提供更高質(zhì)量更加有效的幫助。