孫繼飛 邵澤燕 徐志男 張愛(ài)華 聶立聰 秦紹林

圍絕經(jīng)期抑郁是指在婦女絕經(jīng)前后期間出現(xiàn)情緒持續(xù)性低落、善哭易怒、焦慮煩躁、注意力較前減退、對(duì)事物興趣減低等癥狀，嚴(yán)重者還可伴有自殺傾向[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2-4]，圍絕經(jīng)期抑郁是抑郁癥患者的高發(fā)人群，70%婦女發(fā)生在圍絕經(jīng)期，中國(guó)圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病率為23.8%，且逐年呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的工作狀態(tài)和生活質(zhì)量，已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。圍絕經(jīng)期抑郁可歸屬于中醫(yī)“郁癥”“絕經(jīng)前后諸證”等范疇。正所謂“人年四十，而陰氣自半也”，歷代醫(yī)家多從陰虛肝郁論治[5]。本文基于《素問(wèn)·生氣通天論篇》“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”等理論思想，以烏梅丸“溫陽(yáng)解郁法”從陽(yáng)虛肝郁論治，具有一定療效。

1 陽(yáng)氣與抑郁關(guān)系密切

陽(yáng)氣是人體生理功能和物質(zhì)代謝的原動(dòng)力，其性向上、向外、亢盛、輕清，陽(yáng)氣對(duì)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老起著決定性作用，正所謂“得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡。”根據(jù)抑郁的臨床表現(xiàn)，其性向下、向內(nèi)、寧?kù)o、虛弱，可歸屬于陰證，證屬陽(yáng)虛[6]。從陽(yáng)論治抑郁有三，其一，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣對(duì)人體具有溫煦、溫陽(yáng)的作用，陽(yáng)氣足，則精神飽滿，身體健壯。陽(yáng)氣弱，則精神萎靡，精力減退。其二，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陰者藏精而起亟也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也?！标?yáng)氣具有衛(wèi)外固密功能。若陽(yáng)氣虛損，衛(wèi)外功能減弱，六淫侵犯營(yíng)衛(wèi)，擾亂氣血，可致神明失養(yǎng)。其三，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣對(duì)人體氣血具有鼓動(dòng)作用，若陽(yáng)氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，使之郁閉不發(fā)，外在功能活動(dòng)減弱，可出現(xiàn)精神萎靡，情緒低落等抑郁癥狀。因此，陽(yáng)氣與抑郁關(guān)系密切，從陽(yáng)論治抑郁具有一定必要性。切如《醫(yī)法圓通》云：“由素體陽(yáng)衰……其人定見(jiàn)萎靡不振，氣短神衰，時(shí)多煩躁?！?/p>

2 從陽(yáng)虛肝郁論治圍絕經(jīng)期抑郁理論探析

2.1 天癸漸竭，陽(yáng)虛水寒

《素問(wèn)·上古天真論篇》云:“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”腎為先天之本，藏精舍志，化髓充養(yǎng)于腦，圍絕經(jīng)期婦女，天癸漸竭，腎之精氣不足，可出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸癥，臨床以陰虛肝郁為多見(jiàn)[7]。通過(guò)臨床及相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[8-10]，腎陽(yáng)虛與圍絕經(jīng)期抑郁關(guān)系密切?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云:“水郁之發(fā)，陽(yáng)氣乃辟，陰氣暴舉……陽(yáng)光不治，空積沉陰，白?；桕裕税l(fā)也?！庇帧额惤?jīng)圖翼·大寶論》：“神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽(yáng)之氣也?！蹦I陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，其充沛與否決定全身陽(yáng)氣的盛衰。腎陽(yáng)充足，則精神振奮，形神得養(yǎng)。若腎陽(yáng)虛衰，寒水內(nèi)生，陽(yáng)郁不通，臟腑氣血津液失于溫煦、推動(dòng)，則可出現(xiàn)精神不振、反應(yīng)遲鈍、性功能下降、懶動(dòng)嗜臥等郁證表現(xiàn)[11]。同時(shí)，陰陽(yáng)互根互用，互資互化，圍絕經(jīng)婦女陰精虧虛，陽(yáng)氣無(wú)以為其根本，天癸漸竭，則進(jìn)一步損及真陽(yáng)。因此，陽(yáng)虛水寒是圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。

2.2 水寒木郁，肝陽(yáng)不足

古代醫(yī)家多有“肝陽(yáng)常有余，陰常不足”之說(shuō)，因肝為風(fēng)木之臟，具有升發(fā)、調(diào)達(dá)、惡抑郁之特性，在臨床上多見(jiàn)于肝氣上逆、肝陽(yáng)上亢等病理變化。與此同時(shí)，“肝陽(yáng)常有余”亦可有肝陽(yáng)不足的時(shí)候[12]。如《求證錄·真陰論》云“或拘攣痛痹者，以木臟之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也”，描述了肝陽(yáng)虛的客觀存在?！夺t(yī)原》云：“腎中真陽(yáng)之氣，煦育，上通各臟腑之陽(yáng)，而腎中真陰之氣，即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)，上通各臟腑之陰。陽(yáng)助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣?！蹦I陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，溫煦一身之陽(yáng)，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，肝陽(yáng)亦依賴于腎陽(yáng)的溫煦，才能發(fā)揮其疏泄、升發(fā)、調(diào)達(dá)之特性[13]。若腎陽(yáng)不足，無(wú)以上騰溫養(yǎng)肝木，則肝木失溫，郁而不疏，發(fā)為郁病。同時(shí)，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰亦依助于肝陽(yáng)之疏泄才可發(fā)揮其濡潤(rùn)功能。若肝陽(yáng)不足，影響其疏泄、升發(fā)，可見(jiàn)拘攣轉(zhuǎn)筋、懈怠嗜臥；亦可影響中土之健運(yùn)，可見(jiàn)食欲下降、脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)。總之，肝陽(yáng)不足則可導(dǎo)致肝之疏泄失常，從而進(jìn)一步引起情志、氣血津液、消化、婦科等一系列疾病的變化[14]。

2.3 陽(yáng)郁神頹，郁熱內(nèi)生

肝為罷極之本，內(nèi)寄相火，五行屬木，六氣屬風(fēng)?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論篇》：“君火以明，相火以位。”《醫(yī)貫》：“此相火者，寄于肝腎之間。此乃水中之火，龍雷之火也?！毙木髦俟δ艿恼０l(fā)揮離不開(kāi)肝腎相火的溫煦。宋鷺冰云：“肝主疏泄，亦有賴陽(yáng)氣之溫煦，疏解之藥徒傷元?dú)狻！备侮?yáng)影響肝之疏泄，若肝陽(yáng)餒弱，虛寒內(nèi)生，肝失調(diào)達(dá)、升發(fā)之特性，疏泄不及，可致肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁不達(dá)，神頹靡弱，餒弱之陽(yáng)日久郁而化熱，內(nèi)擾于心[15]。故臨床上可在情緒低落、焦慮恐懼、興趣減退等癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)煩躁易怒、潮熱汗出、失眠等癥狀。切如尤在經(jīng)云“積陰之下，必有伏陽(yáng)”，水寒木郁，肝陽(yáng)虛餒的同時(shí)，亦可見(jiàn)郁久化熱而邪擾于心，從而形成寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。

3 烏梅丸治療圍絕經(jīng)期抑郁的理論探析

3.1 烏梅丸溫陽(yáng)解郁法的理論探析

烏梅丸是《傷寒論》經(jīng)典名方，古時(shí)多用于治療下利和上熱下寒之蛔厥，現(xiàn)代廣泛用于治療內(nèi)、外、婦、兒等多種疾病[16]。《金匱懸解》云：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有燥熱而下有濕寒。烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也。”厥陰之病，腎陽(yáng)虛衰，寒水內(nèi)生，不能溫煦涵養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)餒弱，失其調(diào)達(dá)，日久郁而化熱，形成上熱下寒之病機(jī)，故應(yīng)予烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒。可見(jiàn)，水寒木郁，陽(yáng)郁化熱是烏梅丸的基本病機(jī)，這與部分圍絕經(jīng)期抑郁患者病機(jī)十分類似[17]。

烏梅丸也是升發(fā)肝陽(yáng)之方[18]?！短绞セ莘健吩疲骸案翁搫t生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，悒悒情不樂(lè)，如人將捕之……此皆肝虛之候也?！薄案翁搫t生寒”即肝陽(yáng)虛也，這為烏梅丸用于治療肝陽(yáng)虛導(dǎo)致抑郁提供了重要理論基礎(chǔ)。肝體陰而用陽(yáng)，烏梅丸既可益肝陰又可助肝陽(yáng)，對(duì)于肝陽(yáng)虛患者，烏梅丸可扶助機(jī)體陽(yáng)氣，暖肝散寒，兼清郁熱，寧心安神。國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為肝陽(yáng)虛是厥陰病的本質(zhì)，應(yīng)當(dāng)在烏梅丸基礎(chǔ)上以調(diào)其寒熱，燮理陰陽(yáng)[14]。同時(shí)，與其它解郁安神方相比，烏梅丸有其獨(dú)特的解郁療效[19]。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜導(dǎo)致的部分情緒低落、畏寒肢冷、心煩易怒、失眠焦慮等圍絕經(jīng)期抑郁臨床表現(xiàn)，常規(guī)解郁安神方難以撼其根本，烏梅丸可寒溫并舉、攻補(bǔ)兼施、氣血雙調(diào)，使陰陽(yáng)得調(diào)，郁病得解，對(duì)于情志抑郁性疾病具有較好的臨床療效[20]。

3.2 烏梅丸解郁之方解

縱觀烏梅丸之全方，其制方精巧靈活，配伍嚴(yán)謹(jǐn)獨(dú)到，與解郁功效密切相關(guān)。其一，方中辛味藥與苦味藥相結(jié)合，辛味可散，苦味可泄，辛開(kāi)苦降，可通達(dá)內(nèi)外上下之氣機(jī)。其二，方中附子溫腎陽(yáng)，性走而不守，干姜暖中陽(yáng)，性守而不走，且含干姜附子湯之義，能解“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺盵21]。細(xì)辛、桂枝以溫達(dá)肝陽(yáng)，附子、干姜、川椒可溫腎陽(yáng)以助其肝陽(yáng)，烏梅性酸而澀平，可引諸藥入肝經(jīng)，散肝寒，溫肝陽(yáng)，解肝郁，以助其生長(zhǎng)、升發(fā)、調(diào)達(dá)之特性。其三，方中黃柏可泄腸胃之結(jié)氣，又可助黃連以清心火。心為肝之子，實(shí)則瀉其子，清心火有利于解除肝郁，加之人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血，附子、干姜溫腎陽(yáng)，故可補(bǔ)瀉兼施、水火既濟(jì)、交通心腎，從根本上達(dá)到溫陽(yáng)解郁的目的。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“溫陽(yáng)解郁法”的再認(rèn)識(shí)

烏梅丸僅是治療“陽(yáng)虛肝郁”導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁的代表方劑，謹(jǐn)守病機(jī)，勿失氣宜，把握其“溫陽(yáng)解郁法”是其治療陽(yáng)虛肝郁型抑郁的關(guān)鍵。仝小林采用溫陽(yáng)散郁法治療患有抑郁癥3年的陽(yáng)虛肝郁型抑郁患者，以二仙湯加減(仙茅、淫羊藿、茯苓、巴戟天、白術(shù)、黨參、五味子、茵陳、赤芍、大黃、生姜、大棗)療效顯著，并提出機(jī)體腎陽(yáng)充沛，猶如陽(yáng)光普照可一掃陰霾，從而改善抑郁患者的頹廢之態(tài)[22]。王新志基于《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”理論思想，采用溫陽(yáng)解郁方加減(巴戟天、淫羊藿、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、柴胡、遠(yuǎn)志、百合、砂仁、麥芽、香附、郁金)治療一情緒低落3月的陽(yáng)虛肝郁型抑郁患者，并提出抑郁癥患者易出現(xiàn)納呆、腹脹等胃腸功能紊亂癥狀，故治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，防止土虛木乘[23]。王彥恒采用溫腎解郁法加減(淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、香櫞、佛手、合歡皮、炒棗仁、生麥、芽神曲)治療一患有2年的中重度抑郁障礙患者療效明顯，并提出抑郁癥患者常伴心火、胃火，故應(yīng)用溫陽(yáng)藥的同時(shí)要酌情配伍清熱養(yǎng)陰之品，以免助熱生火[24]。馮振宇等[25]采用溫陽(yáng)解郁湯(附子、桂枝、烏梅、生姜、大棗)觀察對(duì)抑郁模型大鼠下丘腦—垂體—腎上腺軸的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)解郁湯可改善抑郁大鼠的應(yīng)激抑郁行為，并能夠減輕慢性應(yīng)激時(shí)高糖皮質(zhì)激素對(duì)大腦造成的損傷。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，53歲，2019年11月8日初診，患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒持續(xù)性低落，失眠煩躁，興趣減退，注意力下降等癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖、生化、頭顱CT等常規(guī)檢查均未見(jiàn)明顯異常，診斷為“絕經(jīng)期抑郁癥”，予抗抑郁藥治療后，癥狀較前好轉(zhuǎn)。1月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，現(xiàn)為求中醫(yī)藥進(jìn)一步治療，遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：情緒低落，心煩易怒，眠不實(shí)，丑時(shí)易醒，注意力不集中，口苦納差，喜熱飲，下肢畏寒甚，月經(jīng)閉止，二便調(diào)，舌尖紅、苔薄白，脈沉細(xì)。既往：體健，無(wú)過(guò)敏史，其父冠心病家族病史。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病史。西醫(yī)診斷為絕經(jīng)期抑郁癥；中醫(yī)診斷為郁證，辨證為腎虛肝郁、心神失養(yǎng)；治以溫腎助陽(yáng)、解郁安神，擬烏梅丸加減。處方：烏梅30 g、附子先煎30 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黃連10 g、黃柏6 g、當(dāng)歸20 g、黨參20 g、炒酸棗仁30 g、首烏藤30 g、百合15 g、柴胡10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗3枚，21劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。

2019年11月29日二診：患者情緒低落、心煩易怒、下肢畏寒癥狀較前明顯減輕，但睡眠癥狀改善不明顯，夜里仍時(shí)醒，納少，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。處方：烏梅30 g、附子先煎25 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黃連6 g、黃柏3 g、當(dāng)歸20 g、黨參20 g、炒酸棗仁30 g、首烏藤30 g、丹參30 g、桃仁10 g、香附10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗3枚，28劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。

2019年12月27日三診患者失眠癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒低落、心煩易怒等癥狀也較前平穩(wěn)。上方去桃仁，加女貞子、旱蓮草各30 g，繼服21劑，每服用5付，便停服2天后再服用。隨訪半年癥狀平穩(wěn)，并囑其調(diào)節(jié)情志，日誦《了凡四訓(xùn)》。

按 本案女子已過(guò)七七之年，天癸竭，腎精虧是其病理基礎(chǔ)?；颊咔榫w低落，注意力減退，加之下肢畏寒，喜熱飲，乃一派陽(yáng)虛水寒之象。心煩易怒，舌尖紅乃肝陽(yáng)餒弱，日久郁而化火，內(nèi)擾于心所致。失眠以丑時(shí)易醒，符合“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”的特點(diǎn)，故可從厥陰論治。結(jié)合患者病史及刻下癥屬水寒木郁，陽(yáng)郁神頹，郁熱內(nèi)生。故予烏梅丸重用附子以溫下清上、攻補(bǔ)兼施、氣血雙調(diào)?！妒庲?yàn)》云“酸棗仁睡多生使，不得睡炒熟”，故選炒棗仁、夜交藤、百合以養(yǎng)心安神，柴胡、清半夏暗含小柴胡湯之意，以厥少同治，和樞機(jī)，解郁結(jié)。諸藥合用，可從根本上達(dá)到溫陽(yáng)解郁的目的。二診患者失眠改善不明顯，考慮患者失眠已有兩年病史，必有淤血，如葉天士所云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！北景鸽m未見(jiàn)明顯瘀血之象，仍可采用活血化瘀之法，從久病入絡(luò)論治，瘀血不去，新血不生，因此酌情配伍丹參、桃仁、香附行氣活血之品。三診患者諸癥較前平穩(wěn)，基于“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”理論，加女貞子、旱蓮草以補(bǔ)腎陰，合諸藥從而達(dá)到陰陽(yáng)互根互用，互資互化的目的，故取得了較好的臨床療效。

6 小結(jié)

綜上所述，圍絕經(jīng)期抑郁作為臨床中常見(jiàn)的婦科精神類系統(tǒng)疾病，在治療上要審證求因，因證選方，隨癥施治。不僅重視陰虛肝郁的重要性，也要認(rèn)識(shí)到陽(yáng)氣與抑郁之間的密切關(guān)系，正所謂《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)虛肝郁也是圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)生和發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，水寒木郁，陽(yáng)郁神頹，郁熱擾心是其重要病機(jī)。所以在治療上要注意顧護(hù)陽(yáng)氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通達(dá)肝陽(yáng)，可一掃圍絕經(jīng)期抑郁患者陰霾之頹態(tài)。臨床上酌情予以烏梅丸為主的“溫陽(yáng)解郁法”治之，以期取得良好的臨床療效。