伏東芳

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤[1],按病理類型分為退變型、普通型、富于細胞型。富于細胞型巨大子宮肌瘤臨床少見。富于細胞型子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)與一般子宮肌瘤相似,目前只有術(shù)后病理學(xué)檢查才能做出準(zhǔn)確診斷。因其有肉瘤變傾向,歸于子宮肌瘤與子宮肉瘤之間的交界性腫瘤[2]。大多數(shù)女性對子宮肌瘤的病情進展缺乏正確認知，導(dǎo)致病情呈現(xiàn)遷延反復(fù)的發(fā)展態(tài)勢，甚至危及生命安全[3]。子宮富于細胞型平滑肌瘤約占子宮平滑肌瘤的 5%以下，多數(shù)學(xué)者認為其在組織學(xué)上屬交界性腫瘤，但生長過程趨向于良性[4]。目前仍以手術(shù)為主要治療方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。2021年6月我院收治1例宮頸殘端富于細胞巨大平滑肌瘤患者行手術(shù)治療，經(jīng)護理人員進行全面評估、充分術(shù)前準(zhǔn)備、注重心理護理、術(shù)后嚴密觀察病情、并發(fā)癥預(yù)防、個體化優(yōu)質(zhì)護理，患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，恢復(fù)良好，順利出院。

1 病例介紹

患者，女，46歲，因“子宮次全切除術(shù)后12年，再發(fā)宮頸殘端包塊”于2021年6月7日入院。患者于2004年因子宮肌瘤在外院行子宮肌瘤挖除術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，2009年4月再次因10 cm大小子宮肌瘤于外院行子宮次全切除術(shù)，2次病檢外院均提示：子宮平滑肌瘤。2012年底復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮頸殘端包塊約10 cm,再次行宮頸殘端包塊切除術(shù)，因手術(shù)困難，估計出血大，容易損傷鄰近器官，家屬放棄繼續(xù)治療，殘留包塊約6 cm。2015年、2016年患者行2次子宮動脈栓塞術(shù)，包塊未見明顯縮小。2020年11月患者開始出現(xiàn)雙下肢腫脹，2020年12月因腎積水于外院行左腎造瘺術(shù)、右腎輸尿管支架植入術(shù)。2021年4月盆腔MRI提示：子宮次全切除術(shù)后，盆腔巨大軟組織腫塊，由宮頸殘端向上生長，向上達腰3椎體下緣水平，與膀胱后壁致密粘連，考慮為腫瘤性病變，大小約19.6 cm ×15.3 cm ×11.3 cm,右側(cè)腎盂和輸尿管中上段擴張積水，右腎小囊腫，左腎形態(tài)不規(guī)則，體積縮小，左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜增厚，盆腔雙側(cè)髂窩少量積液?；颊呷朐荷w征正常，院外帶入腎造瘺管，大小便正常，雙下肢無腫脹。積極完善術(shù)前評估，充分術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行經(jīng)腹盆腔巨大包塊切除術(shù)、右側(cè)附件切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)、輸尿管粘連松解術(shù)、宮頸殘端切除術(shù)、左髂外動脈成形術(shù)、左髂外動脈人工血管置換術(shù)。術(shù)中盆腔組織粘連嚴重，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中左側(cè)髂血管斷裂，術(shù)中出血累計14 215 ml,輸入紅細胞懸液37.5 U,新鮮冰凍血漿3200 ml,血小板1 U。經(jīng)醫(yī)護團隊積極搶救，術(shù)后給予抗炎、止血、對癥、營養(yǎng)支持治療及精心護理，術(shù)后病情平穩(wěn)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者于2021年6月15日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

（1）全面評估，完善術(shù)前檢查：主管護士熱情接待患者，測量生命體征，與患者溝通交流，詳細詢問病史，了解其有無內(nèi)科合并癥，觀察評估院外帶入的腎造瘺管，檢查雙下肢有無腫脹情況，詢問患者感受、飲食、大小便情況及目前病情，采用入院評估表等全面細致地對患者進行身心評估。掌握患者存在的主要問題，配合醫(yī)生積極完善術(shù)前相關(guān)檢查。

（2）心理護理：患者多次就醫(yī)，采用焦慮抑郁量表測評為輕度焦慮。主管護士主動關(guān)心患者，微笑服務(wù)，對患者說話時語氣溫和，鼓勵患者表達自己內(nèi)心的感受，耐心傾聽其想法，在適當(dāng)?shù)臅r候給予合理解釋，與患者建立良好的護患關(guān)系，取得其信任。同時護士告知患者良好心態(tài)對手術(shù)的重要性，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。護士多安慰、鼓勵患者，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，利于術(shù)后康復(fù)[5]。術(shù)前晚遵醫(yī)囑口服安定，護理操作盡量集中進行，進入房間動作輕柔，減少對患者睡眠的干擾，給患者提供一個舒適安靜的休息環(huán)境。

（3）充分腸道準(zhǔn)備：患者多次手術(shù)史，盆腔包塊巨大，平時有便秘的情況，考慮到腹腔可能有粘連，術(shù)前3 d給予無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食并口服導(dǎo)泄劑，術(shù)前晚及術(shù)日晨給予清潔灌腸，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。在進行腸道準(zhǔn)備的同時評估患者自我癥狀，有無脫水及電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，詢問患者大便性狀是否符合手術(shù)要求。根據(jù)患者主訴及相關(guān)檢查結(jié)果給予術(shù)前靜脈補液，手術(shù)當(dāng)日主管護士再次詢問患者腸道準(zhǔn)備的效果，保證其手術(shù)順利進行。

（4）陰道消毒準(zhǔn)備：由于患者宮頸包塊巨大，護士進行宮頸陰道消毒時動作輕柔，緩慢放入和取出窺陰器，操作過程中隨時關(guān)注患者的感受，詢問其有無不適，觀察陰道有無出血傾向，若有異常及時匯報醫(yī)生處理。

（5）腎造瘺管護理：主管護士觀察造瘺口敷料有無滲液滲血，造瘺口周圍皮膚有無紅腫破潰，造瘺袋引流液顏色、量及性狀，詢問患者的主觀感受，有無腰背部酸脹，觀察下肢有無疼痛腫脹，定期更換引流袋，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生處理。同時告知護士將觀察到的內(nèi)容客觀、真實、詳細地記錄在護理觀察記錄中，做好引流液記錄。

2.2 術(shù)后護理

（1）病情觀察：患者由于手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，遵醫(yī)囑給予床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察患者的神志、面色、甲床顏色、生命體征，尤其是血壓，根據(jù)休克指數(shù)判斷患者有無內(nèi)出血傾向，觀察切口滲血情況、腹腔引流管的顏色及量、尿量、陰道流血情況、受壓皮膚情況、四肢活動情況，若有異常立即匯報醫(yī)生做進一步處理。遵醫(yī)囑給患者補液，準(zhǔn)確記錄患者出入量，包括輸液量、飲入量、尿量、引流量、大便情況以及陰道流血情況，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，為患者進行下一步治療決策提供依據(jù)。

（2）按危重患者做好交接班：患者返回病房時與手術(shù)室護士于床旁進行核對并詳細交接。主管護士了解患者手術(shù)方式及術(shù)中出血及輸血情況，查看評估患者，知曉該患者的護理重點和難點，護理小組共同討論，按危重患者護理，為患者制定詳細可行的護理計劃，班班做好交接，保證患者治療護理的延續(xù)。

（3）疼痛管理：患者屬于開腹手術(shù)，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。護士采用笑臉疼痛評估表正確評估患者術(shù)后疼痛情況，講解鎮(zhèn)痛泵的給藥方法，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥，觀察用藥后有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，讓患者在無痛狀態(tài)下休息，利于術(shù)后早日康復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防措施

（1）緩解腹脹：患者手術(shù)時間長，腹腔粘連嚴重，術(shù)后輕微腹脹，主管護士做好解釋，講解術(shù)后翻身活動的重要性，教會患者床上運動療法，包括上肢運動、下肢運動、左右翻身、深呼吸等，每日上下午督促患者完成。根據(jù)患者病情及體力情況協(xié)助患者下床活動，循序漸進，緩解術(shù)后腹脹。肛門排氣后給予患者飲食指導(dǎo)，少量多餐，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。

（2）預(yù)防血栓：患者術(shù)中出血多，術(shù)后血小板37×109/L，術(shù)后暫未使用低分子肝素鈉，術(shù)后第5天復(fù)查凝血功能正常，血小板正常后皮下注射低分子肝素鈉,主管護士觀察患者有無出血傾向，下肢有無腫脹、疼痛、麻木等不適。術(shù)后指導(dǎo)患者早期活動，預(yù)防血栓形成[6]。

（3）貧血護理：患者術(shù)中給予輸血治療，術(shù)后靜脈補充鐵劑，停藥5 d后口服含鐵藥物，指導(dǎo)患者在飲食上增加木耳、海帶、豬肝、紅皮花生、大棗、枸杞等含鐵豐富的食物?；颊叱鲈簳r復(fù)查血色素為輕度貧血，給予預(yù)防跌倒措施指導(dǎo)。

2.4 個體化優(yōu)質(zhì)護理

患者患病時間長，多次因此疾病住院治療,出血量大，術(shù)后難免產(chǎn)生焦慮情緒。主管護士給予患者心理護理，讓其家屬參與到患者的照顧中，利用家庭支持系統(tǒng)關(guān)心患者，使其感到關(guān)愛和溫暖，護士也用嫻熟的技能做好?？谱o理及基礎(chǔ)護理，取得了患者的信任，讓其更舒適，更安心。

2.5 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者進食含鐵、高蛋白、維生素、易消化的飲食[7]，適當(dāng)活動，告知術(shù)后避免重體力活動、禁止性生活的時間，患者出院時帶尿管和腎造瘺管，講解帶管的居家護理，強調(diào)富于細胞平滑肌瘤定期復(fù)查的重要性，如有不適應(yīng)隨時就診，保持樂觀的心態(tài)，身體恢復(fù)后應(yīng)加強鍛煉，增強自身抵抗力。

3 討論

富于平滑肌瘤以膨脹的形式生長，臨床表現(xiàn)與子宮肌瘤無特異性，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，診斷需術(shù)后病理組織檢查確診[8]。護理上需重視患者的心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，強調(diào)定期復(fù)查的重要性，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，平時需加強營養(yǎng)，保持良好心態(tài)，積極鍛煉，增強個人抵抗力。該患者患病時間長，經(jīng)歷多次手術(shù)，心理負擔(dān)重，在護理過程中，護士充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，緩解了患者的焦慮情緒，平穩(wěn)度過了圍手術(shù)期，術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。