陳利平 吳利平

糖尿?。╠iabetes）是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖升高、尿糖增加的一種疾病[1]。近年來我國糖尿病患者數(shù)量急劇上升，有數(shù)據(jù)顯示，約有11%的人口罹患糖尿病，居全球首位，且仍有約600萬患者尚未被診斷和重視[2]。糖尿病患者常因血糖控制不佳、難以進(jìn)行有效的自我管理而遭受巨大身心壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者自我管理能力對(duì)于血糖和病情控制的重要性不容忽視。當(dāng)前，我國糖尿病管理的方式豐富多樣，如：“互聯(lián)網(wǎng)＋”的管理[3-4]、集束化護(hù)理[5]、結(jié)構(gòu)化健康教育[6]、醫(yī)院-家庭-社區(qū)一體化管理[7]等，上述方式雖有一定成效，但多缺乏趣味性，難以吸引患者積極參與[8-10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和游戲開發(fā)技術(shù)的發(fā)展，基于智能手機(jī)、電腦等媒介的游戲在國外糖尿病健康管理過程中取得良好效果，能夠幫助患者通過一種相對(duì)愉悅的方式學(xué)習(xí)健康管理知識(shí)，約束自身行為，從而有效控制血糖和病情進(jìn)展[11]。相比之下，國內(nèi)糖尿病健康管理游戲研究尚處于起步階段。本文旨在綜述游戲在糖尿病管理中的應(yīng)用，以期為后續(xù)開展國內(nèi)糖尿病健康管理游戲研究提供借鑒。

1 健康管理游戲相關(guān)概念

游戲是在參與者自愿的前提下，在某一特定的時(shí)間和空間進(jìn)行的，游戲者能夠在游戲過程中獲得某種特定技能、溝通情感以及驗(yàn)證已有知識(shí)的活動(dòng)，可通過游戲獲得愉快的情感體驗(yàn)[12]。教育游戲是游戲與教育結(jié)合的產(chǎn)物，目前將其定義為能夠培養(yǎng)游戲使用者知識(shí)、技能、智力、情感、態(tài)度、價(jià)值觀且具有一定教育意義的游戲軟件，有助于實(shí)現(xiàn)寓教于樂[13]。健康管理游戲是教育游戲在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的延伸，旨在將疾病管理相關(guān)內(nèi)容融合至游戲之中，通過游戲的方式提升疾病健康管理效率。

2 設(shè)計(jì)糖尿病健康管理游戲的理論依據(jù)

設(shè)計(jì)糖尿病游戲時(shí)依據(jù)的理論以心理學(xué)、教育學(xué)理論居多，最常用的是美國心理學(xué)家Bandura的社會(huì)認(rèn)知理論[14-18]，該理論認(rèn)為，行為、認(rèn)知和環(huán)境三者相互影響，主張將個(gè)體的認(rèn)知、行為和環(huán)境放于一個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中考察。此外還提出了一個(gè)重要概念—個(gè)體自理性，即個(gè)體具有主動(dòng)選擇信息、判斷決策并做出目標(biāo)導(dǎo)向行為，以達(dá)到目標(biāo)的能力。行為目的性、前瞻性思維、自身活動(dòng)的調(diào)節(jié)以及自我反思是個(gè)體自理性的四大特征。當(dāng)前社會(huì)認(rèn)知理論已用于孕婦[19]、癌癥患者[20]、肥胖兒童青少年[21]等人群的健康管理過程之中，并獲得廣泛認(rèn)可。除社會(huì)認(rèn)知理論之外，社會(huì)建構(gòu)主義理論、行為改變理論、自我決定理論、健康信念模型等理論[22-25]在糖尿病游戲中亦偶有體現(xiàn)。

3 游戲在糖尿病健康管理中的應(yīng)用

3.1 飲食管理

飲食是糖尿病管理的基礎(chǔ)，對(duì)維持血糖穩(wěn)定和患兒生長發(fā)育的影響巨大，且內(nèi)容繁雜[26]。因此不少研究者在設(shè)計(jì)游戲時(shí)以此為切入點(diǎn)。Ledoux等[27]設(shè)計(jì)的DIAB和NANO游戲，共包含9集，每一集都闡述一個(gè)與糖尿病患者飲食相關(guān)的冒險(xiǎn)性劇情，主要是用于提高飲食營養(yǎng)知識(shí)，且實(shí)踐證明上述游戲能夠改變兒童健康行為。Calle-Bustos等[28]設(shè)計(jì)了一款能夠展示虛擬食物及其碳水化合物含量的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)游戲，用于幫助糖尿病患兒了解不同食物的碳水化合物含量，結(jié)果表明，干預(yù)后患兒對(duì)食物碳水化合物含量的認(rèn)知較干預(yù)前有明顯改善，且患兒對(duì)游戲的接受程度普遍較高。上述研究結(jié)果表明，游戲尤其適用于兒童糖尿病患者。

3.2 運(yùn)動(dòng)管理

運(yùn)動(dòng)作為糖尿病管理的重要手段，有助于增強(qiáng)胰島素敏感性，規(guī)律合理的運(yùn)動(dòng)有助于改善患者血糖控制。為調(diào)動(dòng)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)積極性、改善患者的運(yùn)動(dòng)情況，H?chsmann等[29-31]研發(fā)了一款基于智能手機(jī)的趣味性游戲——MOBIGAME，并通過為期24周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了該游戲在提高2型糖尿病患者的每日活動(dòng)量、鍛煉依從性和有氧運(yùn)動(dòng)能力方面的有效性，主要表現(xiàn)為每日活動(dòng)量增加，內(nèi)在動(dòng)機(jī)量表得分提高。亦有研究表明在使用一款名為Wii Fit Plus的游戲干預(yù)12周之后，糖尿病患者血糖控制情況、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活質(zhì)量、幸福感和抑郁情緒均得到明顯改善[32]。

3.3 用藥管理

藥物是糖尿病管理的武器，合理用藥有助于維持血糖穩(wěn)定。對(duì)于需終身口服用藥或補(bǔ)充外源性胰島素以控制血糖的患者，尤其是兒童糖尿病患者而言，長時(shí)間口服或注射用藥無疑造成了巨大的身心負(fù)擔(dān)[33]。為減輕患者壓力，提高用藥依從性，Ebrahimpour等[34-35]在回顧相關(guān)文獻(xiàn)并與患兒/照顧者進(jìn)行深度訪談的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一款與胰島素注射相關(guān)的游戲Koodak-e-Tavana，并運(yùn)用該游戲讓參研患兒熟悉了胰島素注射工具、流程并模擬胰島素注射，減輕了患兒內(nèi)心對(duì)于胰島素注射的恐懼和焦慮。作為一個(gè)游戲化的數(shù)字健康平臺(tái)，Empower主要是通過敘事的方式將疾病相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)給患者，一定程度上促進(jìn)了患者遵醫(yī)囑用藥并改變了不良生活習(xí)慣[23]。

3.4 血糖監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的保障，通過規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，可達(dá)到了解病情、調(diào)整治療方案的目的。為了讓糖尿病患兒知曉并承擔(dān)自我血糖監(jiān)測(cè)的責(zé)任，緩解焦慮、恐懼情緒，國外學(xué)者設(shè)計(jì)了一款名為TIKI TAKO的游戲[36]，這款游戲由一系列迷你游戲組成，不僅可用于幫助患兒監(jiān)測(cè)血糖水平，還可幫助其獲得知識(shí)技能并參與社交，對(duì)于糖尿病患者行為改變具有實(shí)際意義。此外，Kamel研發(fā)的游戲Monster Manor，旨在幫助6～10歲的1型糖尿病兒童更好地監(jiān)測(cè)和記錄血糖，并取得成效[37]。

3.5 健康教育

健康教育是糖尿病治療管理的核心。為提高健康教育的成效，國外研究者研發(fā)了一款具有挑戰(zhàn)性的視頻游戲—Dbaza’s Diabetes Education for Kids，主要向患者傳授糖尿病自我管理和血糖監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)。Kumar等[38]應(yīng)用DAILY游戲?qū)?～18歲的青少年兒童進(jìn)行干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)游戲干預(yù)組糖尿病知識(shí)明顯改善，高血糖發(fā)生率更低，糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)人數(shù)更多。為提高糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的重視程度，國外研究者研發(fā)了Complications Combat，此游戲是專門為2型糖尿病患者研發(fā)的并發(fā)癥教育游戲，有效提高了患者并發(fā)癥防范意識(shí)。Joshi等[39]將游戲用于改善糖尿病患者的治療依從性，結(jié)果表明干預(yù)3周后，兩組在藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)方面均具有差異（P＜0.05），干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組糖化血紅蛋白值由10.71%降至9.62%（P＜0.05），患者治療依從性也大大提高。當(dāng)前，我國亦有研究者致力于研發(fā)兒童糖尿病院內(nèi)健康教育游戲軟件，幫助患兒掌握更多糖尿病管理知識(shí)的同時(shí)，提高了健康教育滿意度[40]。

3.6 社會(huì)交往

社會(huì)支持是影響糖尿病患者自我管理行為的重要因素[41-42]。作為一款以糖尿病患者社交為主要內(nèi)容的游戲，目的在于為減輕糖尿病患者的孤獨(dú)感，改善情緒狀態(tài)[23]。在游戲過程中，用戶可以向他人發(fā)起挑戰(zhàn)或分享任務(wù)，亦可通過發(fā)布成就進(jìn)行慶祝，同時(shí)游戲及時(shí)給出反饋和激勵(lì)，促使患者做出正確選擇，發(fā)揮同伴教育的作用。

4 不足與展望

4.1 注重游戲內(nèi)容的全面性

當(dāng)前我國糖尿病游戲研究尚處于起步階段，國外糖尿病游戲研究相對(duì)成熟。但由于東西方文化背景、思想觀念和生活習(xí)慣等的差異，無法直接將西方游戲照搬用于我國糖尿病患者。為提高我國糖尿病患者的健康管理效率，改變健康管理方式，應(yīng)在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上積極研發(fā)適用于我國患者的糖尿病健康管理游戲。當(dāng)前游戲大多以糖尿病管理的某一個(gè)或兩個(gè)方面為切入點(diǎn)[34-37]，忽視了糖尿病管理需要飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、用藥、健康教育多方面協(xié)同。這提示應(yīng)將糖尿病管理的各方面內(nèi)容納入游戲之中，提高其全面性。

4.2 提高游戲的針對(duì)性和安全性

目前游戲的目標(biāo)人群年齡跨度較大，未充分考慮不同年齡段患者的認(rèn)知差異、身心特點(diǎn)和游戲偏好。因此，在后續(xù)研發(fā)過程中，應(yīng)考慮不同年齡段患者的喜好、需求、是否存在其他并發(fā)癥或合并癥等，提高游戲針對(duì)性?，F(xiàn)有游戲大多仍由游戲公司主導(dǎo)開發(fā)，其內(nèi)容專業(yè)性、信息可信性、供需匹配性往往無從保證。極少有游戲提及關(guān)于用戶信息保護(hù)的內(nèi)容，這表明可能存在患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)[43]。由此可知，應(yīng)充分調(diào)研患者需求，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科、多領(lǐng)域協(xié)作，以提高游戲的科學(xué)性、實(shí)用性和安全性。

5 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)飛速發(fā)展為研發(fā)糖尿病健康管理游戲軟件帶來機(jī)遇。與傳統(tǒng)的健康管理方式相比，一方面，游戲的趣味性能夠吸引糖尿病患者參與到疾病管理過程中，可能成為糖尿病健康管理的有力工具。另一方面，開發(fā)和運(yùn)行糖尿病健康管理游戲軟件需要耗費(fèi)一定人力、物力和財(cái)力，更需要患者、照顧者、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)和政府的大力支持。