李果，高云水，馬守文，朱松柏，張青萍，吳鵬，吳成挺，周嬌嬌，沈永富

1 廣西中醫(yī)藥大學 廣西南寧 530200

2 湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院 湖南岳陽 414000

3 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是在阿爾茨海默病 （AD）之后第2常見的癡呆形式，主要是由于腦血管疾患引起記憶、思維及行為的一系列認知功能障礙的臨床綜合征[1]。其發(fā)病趨勢常呈階梯式進展，給多數(shù)家庭和整個社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，也是本世紀健康和社會護理面臨的最大挑戰(zhàn)之一[2]。作為一名中醫(yī)學子，在前人對血管性癡呆的認識與了解下，結(jié)合絡(luò)病理論，對此病進行相關(guān)探討與剖析。

絡(luò)病理論的簡要概括

祖國醫(yī)學認為，經(jīng)絡(luò)是維持生命的重要系統(tǒng)，絡(luò)病理論因其別具一格的特色深受眾多醫(yī)家與學者的關(guān)注。絡(luò)病學最早顯現(xiàn)于先秦時代，通過各代醫(yī)家與學者們宵衣旰食的探索與論證，絡(luò)病理論日臻完善?！敖j(luò)脈”一詞首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》言：“脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！闭f明絡(luò)脈是構(gòu)成經(jīng)脈系統(tǒng)至關(guān)重要的一部分?！秱s病論》論：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑”，疾病的傳變是由經(jīng)絡(luò)逐漸滲透到臟腑的一個基本規(guī)律。直至明清時期，葉桂在《臨證指南醫(yī)案》提出：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，絡(luò)脈中氣血不暢，常常會衍生出許多病理產(chǎn)物，并且由此提出了“久病入絡(luò)”以及“久痛入絡(luò)”的觀念。由此可見，機體的各個臟腑、組織都與絡(luò)脈的循行息息相關(guān)，它作為經(jīng)脈別行的一個分支，多如牛毛般的縱行于人體體表，構(gòu)成了一個縱橫交錯的網(wǎng)絡(luò)，從而發(fā)揮通調(diào)營衛(wèi)，調(diào)暢氣血津液，溝通人體內(nèi)外臟腑的功能。

絡(luò)病理論與血管性癡呆的相關(guān)性

1 從絡(luò)認識血管性癡呆的病位

血管性癡呆應(yīng)歸屬于神志類疾患，明代醫(yī)家李時珍曾提出“腦主神明”的觀點，《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦”，精氣可以化生為腦髓，它作為一種精微物質(zhì)，對我們?nèi)粘５乃季S活動、認知、行為及情感等方面起著重要的支配作用?！侗静輦湟氛摗叭酥浶裕栽谀X中……老人健忘者，腦漸空也”，所以腦髓空虛是血管性癡呆的重要原因。五臟六腑之氣血，通通上皆于腦絡(luò)。腦絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)不可或缺的一個部分，對充實腦髓，營養(yǎng)腦神起著至關(guān)重要的作用。氣絡(luò)和脈絡(luò)是構(gòu)成腦絡(luò)重要的組成部分，經(jīng)氣的運行依賴氣絡(luò)的推動，脈絡(luò)運載血液，為氣絡(luò)提供相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。兩者相互協(xié)調(diào)，各司其職，則可以保證神經(jīng)中樞功能的正常運轉(zhuǎn)。所以腦絡(luò)功能的正常運轉(zhuǎn)，可以保證神明的正常施展。

2 從絡(luò)認識血管性癡呆的病因病機

2.1 腦絡(luò)虛損 《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。祖國醫(yī)學認為，血管性癡呆的病變部位在腦絡(luò)，腎精虧虛?？蓪?dǎo)致腦消髓減，腎為先天之源，生髓而通腦絡(luò)，腦為元神之府，髓之海，主神明[3]。當腎精不足，腦髓的來源亦隨之減少，腦絡(luò)虛損常常會出現(xiàn)神機失用的狀況，繼而引發(fā)一系列癡呆的表現(xiàn)。夏鳳玲[4]運用醒腦開竅針法聯(lián)合rTMS治療腦梗死后血管性癡呆，通絡(luò)固本的治療法則可以興奮大腦皮層組織，改善腦部的血液循環(huán)，從而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。徐美杰[5]將復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合奧拉西坦注射液治療輕中度血管性癡呆發(fā)現(xiàn)，通過改善腦代謝，營養(yǎng)腦神經(jīng)功能，可以相應(yīng)提高患者的認知功能，改良日常行為能力，使癥狀得到相應(yīng)的改善。綜上可知，腦絡(luò)虛損，氣血運行不暢，腦灌注不足，元神運轉(zhuǎn)及信息傳遞必然受到折損，長此以往，便引發(fā)癡呆。

2.2 絡(luò)脈壅滯 《臨證指南醫(yī)案》載：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)脈壅滯是絡(luò)病理論的一個基本特征?，F(xiàn)代醫(yī)學以炎癥因子作為研究的熱點，發(fā)現(xiàn)腦組織在灌注不足或缺血時，常釋放大量的促炎因子，引起相應(yīng)的炎癥反應(yīng)[6]。在腦血管疾患發(fā)生時，IL-1β作為重要的炎癥因子，在促進炎癥發(fā)生的同時，增強了血栓形成的風險，進而使得神經(jīng)元細胞受到可逆性的損害[7]。Ungvari[8]通過實驗驗證了腦靜脈充血在導(dǎo)致血腦屏障破壞和神經(jīng)炎癥的同時，也促使認知障礙的發(fā)生。Takami[9]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)癡呆與血管內(nèi)鈣化和頸內(nèi)靜脈血栓有著密切的聯(lián)系?！额愖C治裁》曰：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂。”道明了絡(luò)脈壅滯是血管性癡呆的直接原因，瘀血在阻礙氣機運行的同時，也切斷了氣血營養(yǎng)腦竅的通道，使得清竅蒙蔽，神機愚鈍，繼而出現(xiàn)一系列癡呆的表現(xiàn)。

2.3 毒損腦絡(luò) 《金匱要略》曰：“邪氣蘊結(jié)不解謂之毒”，此處的“毒”有“內(nèi)毒”和“外毒”之分。內(nèi)毒是指五臟虛損，氣血津液運行失常，機體內(nèi)“痰、火、瘀”等病理產(chǎn)物不能及時排出所產(chǎn)生；外毒是指外來之邪侵入機體所致[10]。王永炎教授指出衰老之人，五臟空虛，腎精虧損，氣血津液流布失衡，相應(yīng)的病理產(chǎn)物（痰、火、瘀等）隨之產(chǎn)生，此類濁毒相互結(jié)合，絡(luò)脈阻滯，玄府壅閉，最終使得靈機之性逐漸喪失[11]。吳勤烽[12]在常規(guī)藥物的治療之上，采用滋補腎精，祛痰化毒通絡(luò)之大法，獲得了較好的臨床療效。朱世瑞[13]通過翻閱文獻得知，補腎解毒活血的治療法則受到眾多醫(yī)家及學者的推崇。

3 從絡(luò)認識血管性癡呆的治療大法

基于以上闡述，我們可以得知腦絡(luò)虛損是血管性癡呆發(fā)生的根本原因，痰、火、瘀毒之邪是隨之所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物相互糅雜，共同導(dǎo)致絡(luò)脈壅滯，當脈絡(luò)阻滯之后，毒損腦絡(luò)使得該病延綿不愈。所以在治療大法上，我們始終遵循扶正固本的原則，準確認知毒邪及相應(yīng)病理產(chǎn)物在整個疾病過程的變化，辨證論治，做到標本兼治，扶正祛邪是根本，解毒通絡(luò)也同樣不可忽視。

3.1 從虛論治 腦消髓減，神機失用是血管性癡呆發(fā)生的根本原因。近年來，諸多學者將“精氣學說”與“干細胞學說”聯(lián)系起來，“精氣學說”是從宏觀狀態(tài)下把握機體從出生到衰老的過程，而“干細胞學說”主要是從微觀的狀態(tài)下描述干細胞的生理生化過程。臨床研究顯示[14]通過補虛養(yǎng)腎的方法可以喚醒干細胞，刺激神經(jīng)元細胞重生，重建神經(jīng)元功能。孫理軍[15]通過實驗驗證了滋補腎精的藥物干預(yù)癡呆小鼠模型，發(fā)現(xiàn)其突觸神經(jīng)元蛋白明顯增加，同時腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量也隨之增加。

3.2 從瘀論治 當瘀壅滯腦絡(luò)，精微物質(zhì)不能上營腦竅，最終使得癡呆發(fā)生?！鹅`樞》論道：“血脈和利，精神乃居”。年邁之人，氣血兩虛，易致瘀血生成，氣血升降無源，終究發(fā)為愚病。現(xiàn)代醫(yī)學證實瘀血常會損傷血管內(nèi)皮組織，引發(fā)機體炎癥反應(yīng)，而血管炎癥和白細胞運輸可能有助于血管性癡呆的發(fā)病機制[16]。肖志娟[17]運用活血益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)癡呆患者的癥狀和腦血流動力學指標均得到明顯改善。隨著現(xiàn)代藥理學研究的不斷邁進與飛躍，活血通竅類中藥可通過調(diào)節(jié)細胞自噬、改善神經(jīng)突觸可塑性及血液流變學指標等多種機制與靶點改善血管性癡呆的癥狀，恢復(fù)學習記憶能力[18-19]。

3.3 從痰論治 《瀕湖脈學》曰：“痰生百病食生災(zāi)”，痰濁蒙竅是常見的標實之證，有研究顯示，痰作為一種病理產(chǎn)物，和血管性癡呆中的腦神經(jīng)元纖維化、脂肪變性及小血管動脈瘤病理具有一致性[20]。當脾胃運轉(zhuǎn)氣血津液的能力下降，痰濁易于形成，并且阻滯腦竅，使清陽蒙蔽，靈機失用。所以在臨床實踐中，許多醫(yī)家常從脾胃著手，通過健脾化痰，以絕生痰之源。孫薇[21]運用祛痰通竅之法治療痰瘀阻竅型血管性癡呆，經(jīng)過3個療程的治療發(fā)現(xiàn)，治療組（自擬方祛痰通竅湯聯(lián)合多奈哌齊片）有效率為94.68%，對照組（多奈哌齊片）為73.69%，治療組患者的認知和自理能力的改良要優(yōu)于對照組。董歡歡[22]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)滌痰湯可以降低機體炎癥反應(yīng)，改善血管微循環(huán)，且可以改善大腦組織缺血及缺氧狀況。

3.4 從火論治 痰濁和瘀血聚集于腦絡(luò)，兩種病理產(chǎn)物相互繾綣，久而久之便聚生濁毒，況且此類病理產(chǎn)物相互蘊結(jié)，使?jié)岫救站没?、化熱。當熱毒灼傷腦竅，便使人神志不清、反應(yīng)遲鈍及行為能力下降。張錫純曾指出：“痰火充溢，將心與腦相通之竅絡(luò)……是以其神明淆亂也?！碧?、瘀、火三種病理產(chǎn)物可以相互影響，互為病因，自由轉(zhuǎn)化，形成一種惡性循環(huán)，使疾患朝著更深層次發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學中認為眾多血管疾病在造成大腦微循環(huán)紊亂的同時，也加重了機體炎性反應(yīng)、自由基釋放、氨基酸匯集，此類物質(zhì)又可以稱為“內(nèi)生火毒”[23]。王瑋[24]通過研究血管性癡呆中醫(yī)證候特點，發(fā)現(xiàn)火熱內(nèi)盛證占據(jù)了33.68%，且火熱內(nèi)盛證與肝火上炎有著不可脫離的關(guān)系，在瀉火的同時我們應(yīng)該酌情的加上平抑肝陽的藥物。高炎[25]已經(jīng)初步證實了黃連解毒湯可以發(fā)揮抗脂調(diào)斑、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧自由基、降壓、降血糖、營養(yǎng)腦細胞等作用機制。張伯禮教授[26]認為血管性癡呆應(yīng)該分期論治，平臺期病情相對較穩(wěn)定，應(yīng)標本兼治，而在波動期和下滑期，應(yīng)該重視治標，常以瀉火通絡(luò)為主，當壅滯于腦絡(luò)的火毒得以解除，病情進展的步伐才可以得到遏制。因此，加強對清熱解毒的認識，可以為血管性癡呆的治療提供更豐富的視野與思路。

病案舉隅

周某，男，68歲，設(shè)計師，2021年8月13日因“記憶力下降1年余，言語減少”來診。家屬代訴患者平素自覺頭暈耳鳴，神情默默，健忘呆板，注意力不能集中，言語減少，夜臥不酣，二便正常。近2周，上述癥狀加重，呆滯不言，不聞衣食；既往有“高血壓病3級（極高危組）”病史8年，最高血壓185/105mmHg；查頭顱CT提示：①雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腔隙性腦梗死，②右側(cè)額葉斑點狀鈣化灶，③腦萎縮。查體：認知功能障礙，記憶力、定向力及理解力均下降。舌質(zhì)淡，苔白膩且夾有瘀斑，脈細澀。根據(jù)癥狀、體征及舌脈來辨證，中醫(yī)診斷：癡呆-脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證；治療以滋補脾腎，化痰活血通絡(luò)為法，投以“醒腦益智方”加減，藥用：熟地30g，益智仁30g，何首烏20g，淫羊藿20g，白術(shù)15g，茯苓15g，藿香15g，佩蘭15g，葛根15g，麥冬15g，石菖蒲15g，赤芍15g，夜交藤15g，炒棗仁15g，甘草6g，同時配合基礎(chǔ)降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、日常體育鍛煉、看書閱報等常規(guī)治療，服藥半個月后，患者神志較前有大改變，記憶力有明顯恢復(fù)，可以進行簡單的日常交流，語弱聲微，夜寐較前好轉(zhuǎn)。二診：在上方的基礎(chǔ)上，加黃芪、陳皮各15g，1個月后再次復(fù)診，癡呆癥狀較前大有好轉(zhuǎn)，聲音較前洪亮。續(xù)用此方兩個月后，諸證較前皆有減輕，根據(jù)隨訪，患者病情較穩(wěn)定。

按：依據(jù)患者年齡及從事的職業(yè)可知，患者年邁且平素過度用腦，以致腎精虧虛，難以充髓，當腎元虧虛，脾臟亦受到損害，運化失司，則氣血陰陽不足，痰瘀阻絡(luò)，腦竅清靈失去濡養(yǎng)，發(fā)為癡呆。故在依證選方時，運用熟地、益智仁、何首烏、淫羊藿在滋補腎精的同時，又通調(diào)腎臟的元陰和元陽，白術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭健補脾氣，使水谷精微的運化趨于正常；葛根、麥冬生津潤脈，脈道通暢才能使得精微物質(zhì)流動于全身各處；患者年老，脾氣虛弱，亦生痰濁之物，既往有高血壓病史多年，加上此次頭顱CT提示腔隙性腦梗死，表示患者機體內(nèi)痰濁瘀積，依據(jù)“腦髓純者靈，雜者鈍”的病理機制，故選用石菖蒲、赤芍活通血脈，運氣化痰；患者體內(nèi)痰瘀堆積，心神不寧，癥見夜臥不酣，故采用夜交藤、炒棗仁醒腦寧神，甘草作為佐使之藥，既補虛又去痰濁之物。諸藥相合，使腎精相充，脾氣得運，腦絡(luò)得養(yǎng)，痰濁之物得以祛除，脈道通利，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)能接踵而至輸送到身體的各個部位，使機體反應(yīng)靈敏。

患者二診時，在前方的基礎(chǔ)上黃芪、陳皮各15g，因為考慮到患者語弱聲微，脾腎兩臟雖得到了調(diào)養(yǎng)，但是氣的推動及運化之力尚且不足，運用黃芪補提腦髓之氣、陳皮疏通氣機，共同推動機體正常的氣血運化。全方緊貼病機，既補益脾腎，生髓通絡(luò)；又活血通脈，祛痰通絡(luò)，寧心安神通竅；做到了真正的扶正固本，標本兼治，故能奏效。當然，并不是單單的藥物治療能夠做到藥到病除，《丹溪心法》言“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，調(diào)暢情志及恰當?shù)捏w育鍛煉也是至關(guān)重要的，體育鍛煉既可以改善腦部的血液循環(huán)，同樣可以使得機體在動態(tài)中去尋求積極的思維。

總結(jié)與展望

綜上可知，腦絡(luò)虛損，加上多種病理產(chǎn)物相互糅雜，共同構(gòu)成了其撲朔迷離的病機。絡(luò)病理論是祖國醫(yī)學重要分支，當我們?nèi)鎸彾炔C，抓住腦絡(luò)虛損、絡(luò)脈壅滯、毒損腦絡(luò)的主要環(huán)節(jié)，重視“絡(luò)以通為用”治療法則，進行有機辨證的取方，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的助力，深入的把握血管性癡呆的宏觀及微觀層面，提高臨床診療效果，為患者帶來更多的福音。