謝敏,周小炫,陳偉,鄭欣,陳欽思,蘇志超,賴櫞
1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院 福建福州 350001
2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 福建福州 350003
3 福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 福建福州 350003
腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查顯示[1-2],我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約240萬(wàn)人,其中70%~80%的患者存在肢體偏癱表現(xiàn)。腦卒中恢復(fù)期后,軟癱肢體肌張力開(kāi)始升高,逐漸出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應(yīng)及共同運(yùn)動(dòng),這是肢體功能恢復(fù)的必然過(guò)程及康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[3]。如痙攣失治誤治可漸致關(guān)節(jié)攣縮畸形,甚則患肢功能完全喪失,嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù),給其治療情緒及康復(fù)信心亦造成不良影響,不利于患者的全面康復(fù)[2,4]。目前如何進(jìn)一步改善痙攣仍是腦卒中偏癱康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn),西醫(yī)尚缺乏特效治療方法。針灸是卒中后偏癱常用的中醫(yī)康復(fù)療法,其中艾灸治療偏癱肢體痙攣療效確切[5],具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。電子灸可靈活調(diào)節(jié)灸溫及治療時(shí)間,且無(wú)艾煙污染環(huán)境,臨床可行性較強(qiáng)[6]。本研究旨在探討電子灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱的療效及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中的西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2016版《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②中醫(yī)診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1996試行)[8]。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者;②年齡40~75歲;③病程2周至6個(gè)月;④偏癱上肢肌張力增高,MAS分級(jí)Ⅰ+~Ⅲ級(jí);⑤簽署知情同意書(shū)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起偏癱上肢痙攣的患者;②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,意識(shí)不清或生命體征不平穩(wěn)者;③合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙等無(wú)法配合的患者;④正在服用肌肉松弛劑未停藥滿兩周者;⑤妊娠及哺乳期婦女。
1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者;②其他原因而無(wú)法繼續(xù)治療者;③研究者發(fā)現(xiàn)有其他影響療效判定情況而需終止者。
本研究選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院2020年10月—2022年3月住院的腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組40例和治療組40例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 2組患者一般資料比較
3.1 對(duì)照組 給予基礎(chǔ)西醫(yī)治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。西藥治療包括控制血壓血糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)等對(duì)癥治療??祻?fù)訓(xùn)練參考人民衛(wèi)生出版社《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第六版)[9],物理治療包括良肢位擺放、肌肉牽伸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等,40 min/次;作業(yè)治療包括穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯等活動(dòng)能力訓(xùn)練,40min/次??祻?fù)訓(xùn)練由治療師根據(jù)患者具體病情循序漸進(jìn)地進(jìn)行,1次/d,每周5 d。
3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電子灸。選取患肢肩髃、曲池、外關(guān)、合谷穴,先將eMoxa-I型電子灸治療儀(江蘇為真生物醫(yī)藥技術(shù)股份有限公司,蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100039號(hào))接入電源并開(kāi)啟開(kāi)關(guān),然后將專用一次性灸片置入灸頭腔內(nèi)并用膠帶將灸頭固定于穴位上,最后調(diào)節(jié)治療溫度為45℃,治療時(shí)間30 min,1次/d,每周5 d。2組均連續(xù)治療4周。
①改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)[10]:評(píng)定偏癱上肢痙攣程度,分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí),分級(jí)越高,痙攣程度越嚴(yán)重。②簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上 肢 運(yùn) 動(dòng) 量 表(simplified Fugl-Meyer upper limb motor function assessment,F(xiàn)MA-U)[11]:評(píng)定偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能,總分66分,分?jǐn)?shù)越高,肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。③改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[12]:評(píng)定患者日常生活能力,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,日常生活能力越好。④Back抑郁量表(Back depression Inventory,BDI)[13]:評(píng)定患者抑郁程度,總分63分,分?jǐn)?shù)越高,抑郁程度越嚴(yán)重。⑤健康調(diào)查簡(jiǎn)表(medical outcomes study Short-Form 36,SF-36)[14]:評(píng)定患者生活質(zhì)量,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。觀察并記錄2組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。
采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,符合正態(tài)分布者,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組患者治療前MAS分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-0.645、P=0.519)。治療后,2組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前降低(z=-2.735、P=0.006,z=-4.618、P<0.001),且 治 療 組 低 于 對(duì) 照 組(z=-2.485、P=0.013),見(jiàn)表2。
表2 2組患者治療前后MAS分級(jí)比較
2組患者治療前FMA-U、MBI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(t=0.403、P=0.688,t=0.521、P=0.607)。治療后,2組患者FMA-U、MBI評(píng)分均較治療前升高(t=-8.531、P<0.001,t=-13.072、P<0.001;t=-16.102、P<0.001,t=-19.492、P<0.001),且治療組高于對(duì)照組(t=2.804、P=0.006,t=2.829、P=0.006),見(jiàn)表3。
表3 2組患者治療前后FMA-U及MBI評(píng)分比較(±s±s)
2組患者治療前BDI、SF-36評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.502、P=0.617,t=-0.184、P=0.855)。治療后,2組患者BDI評(píng)分均較治療前降低(t=10.504、P<0.001,t=13.982、P<0.001),且治療組低于對(duì)照組(t=-4.659、P=0.001);2組 患 者SF-36評(píng) 分 均 較 治療 前 升 高(t=-4.508、P<0.001,t=-6.275、P<0.001),治療組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.908、P=0.060),見(jiàn)表4。
表4 2組患者治療前后BDI及SF-36評(píng)分比較(±s±s)
治療組患者在灸療過(guò)程中訴灸貼發(fā)燙、皮膚瘙癢各1例,予更換灸貼治療后癥狀緩解,檢查灸處皮膚未見(jiàn)燙傷、水泡及丘疹;灸療結(jié)束時(shí)頭暈、冷汗者1例,立即平臥休息并飲溫糖水后緩解,考慮可能因未按時(shí)進(jìn)食而引發(fā)低血糖癥狀所致。對(duì)照組患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)訴困倦乏力、頭暈1例,平臥休息后緩解,分析可能與患者近日感冒有關(guān)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263,P=0.608)。
偏癱是腦卒中患者常見(jiàn)的肢體功能障礙,Brunnstrom六階段理論將偏癱肢體恢復(fù)分為六期[9],一期:遲緩性癱瘓,肌張力消失;二期:引出聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)痙攣;三期:隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng),痙攣明顯;四期:共同運(yùn)動(dòng)模式被打破,痙攣稍減輕;五期:從基本共同運(yùn)動(dòng)到獨(dú)立運(yùn)動(dòng),痙攣減輕;六期:協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常,痙攣基本消失或輕微。可見(jiàn)腦卒中早期偏癱肢體多呈軟癱狀態(tài),進(jìn)入恢復(fù)期后患肢肌張力逐漸升高,痙攣開(kāi)始加重,此時(shí)若不及時(shí)治療,將嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù),甚至造成終身殘疾[15]??祻?fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后痙攣性偏癱最常用的干預(yù)手段,能通過(guò)良肢位擺放、痙攣肌牽伸及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等降低痙攣肌肉的肌張力,增強(qiáng)主動(dòng)肌的協(xié)調(diào)性,糾正異常運(yùn)動(dòng)模式,進(jìn)而抑制偏癱肢體痙攣[16]。但單純康復(fù)訓(xùn)練對(duì)部分配合度較差的患者療效尚不理想[17],進(jìn)一步探尋促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期痙攣性偏癱的治療方法具有重要意義。
腦卒中后痙攣性偏癱屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏枯”“筋病”“痙證”范疇。《素問(wèn)·痹論》載:“痹在于筋,則屈不伸。”《臨證指南醫(yī)案》云:“有年偏枯,是氣血皆虛”。腦卒中患者進(jìn)入恢復(fù)期,雖病情趨于穩(wěn)定,但正氣已傷,陽(yáng)氣虛弱不能溫煦肢體筋脈,陽(yáng)不化氣,氣血運(yùn)行不暢,血脈瘀滯,筋失柔養(yǎng),故發(fā)為肢體痙攣[18]。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,其治療應(yīng)以溫陽(yáng)通脈、柔筋緩急為主。針刺治療可改善腦卒中后偏癱肢體痙攣狀態(tài)[16]?,F(xiàn)代研究認(rèn)為卒中后偏癱患者常因情志抑郁或焦慮不配合治療,進(jìn)而影響康復(fù)效果[19]。針刺的有創(chuàng)性及疼痛刺激易引發(fā)和加重患者緊張、焦慮抑郁等不良情緒,導(dǎo)致患者依從性不高。灸法具有簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn),《醫(yī)學(xué)入門》曰:“虛者灸之,使火氣以助元陽(yáng)也。”艾灸具有良好的溫通作用,能夠鼓舞陽(yáng)氣、振奮氣血,經(jīng)氣充盛,血脈和順,則筋急得緩。溫?zé)嵝?yīng)是影響灸法療效的主要因素,普通艾灸多以患者主觀感覺(jué)描述灸溫,缺乏量化標(biāo)準(zhǔn),且腦卒中偏癱患者常伴有痛溫觸覺(jué)減退,容易導(dǎo)致?tīng)C傷[5]。電子灸溫度恒定、不易灼傷患者,研究發(fā)現(xiàn)[6,20]其既能充分發(fā)揮艾灸溫?zé)岽碳ざ纳蒲h(huán),還具有磁療鎮(zhèn)靜與整體調(diào)節(jié)效應(yīng),能夠有效改善痙攣狀態(tài),緩解局部肌肉的緊張及高敏感性。
根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的原則,本研究選取偏癱上肢肩髃、曲池、外關(guān)及合谷穴進(jìn)行治療。其中,肩髃主治肩臂攣痛、上肢不遂,《醫(yī)宗金鑒》言曲池“主治中風(fēng),手?jǐn)伣罴薄?,《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載合谷主治“手臂膊痛紅腫,手臂攣不能握物”。此三者均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴,陽(yáng)明經(jīng)氣盛血多,“主潤(rùn)宗筋,宗筋主骨利關(guān)節(jié)也”。外關(guān)既是手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴,又屬于八脈交會(huì)穴而通于陽(yáng)維脈,不僅能聯(lián)絡(luò)表里氣血,和解少陽(yáng)而疏肝利膽,還能維系諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,溫經(jīng)活血通脈。研究顯示[21],合谷、曲池、肩髃、外關(guān)是臨床治療腦卒中后上肢痙攣?zhàn)畛J褂玫尼樉难ㄎ弧K难ê嫌猛ㄟ^(guò)艾灸能使熱透病所,有溫陽(yáng)通脈、柔筋緩急之功,兼具和解少陽(yáng)、疏肝利膽解郁之效。
本研究結(jié)果顯示,電子灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著緩解腦卒中恢復(fù)期偏癱患者上肢痙攣狀態(tài),改善運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力,療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療。與既往研究結(jié)果一致[18]。卒中后抑郁不僅會(huì)影響患者康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性,還會(huì)加重神經(jīng)功能缺損程度,影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[22]。艾灸改善卒中后抑郁的療效已被證實(shí)[23]。本研究顯示治療后治療組患者的抑郁評(píng)分低于對(duì)照組,表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合電子灸治療可有效改善患者的抑郁情緒,推測(cè)可能與灸療外關(guān)穴能夠和解少陽(yáng)、疏肝解郁有關(guān),同時(shí)經(jīng)治療后痙攣緩解、肢體功能提高等亦有助于改善患者不良情緒,增強(qiáng)康復(fù)信心。
綜上所述,對(duì)腦卒中恢復(fù)期偏癱患者采用電子灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,能有效緩解上肢痙攣狀態(tài),提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,改善抑郁情緒及生活質(zhì)量,治療安全性較高,患者依從性良好,值得臨床推廣應(yīng)用。在今后的研究中,尚需擴(kuò)大樣本量,通過(guò)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證電子灸的治療效果,以為其臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。