劉斯亮，胡曉麗，2

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110847

腦卒中是一種比較常見的腦部血管由于阻塞或破裂所導致的急性腦功能障礙疾病[1]。腦卒中后容易引起許多的遺留癥狀，如言語交流障礙、肢體活動不利等。其中運動性失語是比較常見也是比較嚴重的遺留病癥[2]。運動性失語是指在構音器官等沒有障礙的前提下由于大腦優(yōu)勢半球側(cè)額下回后部發(fā)生病變而導致的一種疾病[3]。其臨床表現(xiàn)主要為口語表達存在缺陷，自發(fā)言語不流利，對語法或句子理解困難等[4]。運動性失語的患者在與他人交流過程中比較困難，因此給患者及家屬帶來了比較大的心理負擔。據(jù)國內(nèi)研究表明，針刺具有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用，頭針、舌針、體針等在臨床中的應用較多且效果尚佳[5]。選用低頻頻率進行重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial stimulation，rTMS）可以治療來刺激患者健側(cè)大腦的皮質(zhì)語言功能區(qū)，來抑制健側(cè)大腦的興奮性從而達到對于運動性失語的治療效果[6]。本研究通過觀察針刺組及針刺聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激組（以下簡稱聯(lián)合組）治療腦卒中后運動性失語的臨床療效，并比較和分析二者的臨床治療效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取遼寧中醫(yī)嘉和醫(yī)院自2020年12月—2021年9月的70例住院部中因腦卒中后導致運動性失語的患者病例，按照隨機數(shù)字表法分為針刺組（35例）和聯(lián)合組（35例）。2組患者的一般資料無差異統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組間有可比性。如表1所示

表1 2組患者一般資料對比

2 入組標準

2.1 中醫(yī)診斷標準 參照1996年《中風病診斷與療效評定標準》[7]：①突然昏仆，清醒后則表現(xiàn)為一側(cè)肢體活動受限，言語不暢，口眼歪斜或未經(jīng)昏仆但也出現(xiàn)半身活動不遂，口歪眼斜等為主要癥狀。舌強不能言，喑啞，言語謇澀等；②大多屬于急性發(fā)病，主要年齡在40歲以上；③發(fā)病前常伴眩暈、心悸、頭痛等臨床表現(xiàn)；④多有情志失常、飲食不當或勞累等因素而誘發(fā)疾病。

2.2 西醫(yī)診斷標準 參照《中國腦血管病防治指南》[8]制定診斷標準：①患者多有高血壓等基礎性疾??；②常在安靜穩(wěn)定的狀態(tài)下起病，在清醒后出現(xiàn)肢體、言語等癥狀；③通過影像學檢查能夠診斷為腦卒中且能夠確定具體的病灶部位；④多為緩慢性或階段性發(fā)病進展；⑤疾病中沒有出現(xiàn)劇烈頭痛或嘔吐不止等癥狀；⑥多在發(fā)病后短時間內(nèi)或略有輕度意識障礙；⑦一般情況下腰穿的標本結果不含有血性腦脊液。

2.3 運動性失語診斷標準 參照簡化的《漢語失語癥檢查法》[9]（ABC法）的運動性失語的評分標準：記錄患者自發(fā)談話、理解、復述、命名4項的總得分，不足滿分的患者，納入此次的研究。

2.4 納入標準 ①符合上述所提到的中西醫(yī)診斷標準；②患者處于恢復期，能夠進行并完成基礎治療；③構音障礙確由腦部發(fā)病病灶引起，非發(fā)音器官受損；④性別不限，年齡40～80歲，發(fā)病時間為20～150d；⑤BDAE評級不高于3級；⑥患者本人及家屬同意并接受針灸治療同時簽署知情同意書。

2.5 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準的患者；②不能完成臨床實驗者；③有傳染性疾病等的患者；④因害怕針刺而無法順從針灸治療者；⑤針刺選穴部位有感染等不符合針刺條件者；⑥體內(nèi)有起搏器或心臟支架等金屬植入物者。

3 治療方法

將納入患者均進行基礎治療（參照中國腦卒中康復治療指南[10]），并將患者隨機分成兩組。

3.1 針刺組 予患者常規(guī)針刺治療，主穴選取百會穴、啞門穴、舌下三針（廉泉穴、左右旁廉泉穴）。操作：患者取坐位，常規(guī)消毒已選定的針刺穴位并選用 0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針進行針刺操作。百會穴沿頭皮呈 15°～30°夾角快速刺入并行捻轉(zhuǎn)手法至患者得氣為度。啞門穴沿下頜方向緩慢進針0.5～1mm直至患者感到得氣為止。廉泉穴及其左右旁開0.5寸的旁廉泉穴沿舌根方向針刺1～1.5mm，再對其捻轉(zhuǎn)操作，待患者感到舌根或舌體處有酸麻脹痛感即為針刺得氣。百會穴、啞門穴和舌下三針得氣后留針半小時，1次/d，5次/周，共8周40次治療。做好記錄后并對結果進行對比總結分析。若患者還有其他臨床癥狀則予以相應的配穴治療。如口角歪斜配地倉、頰車穴等；上肢活動受限配臂臑、手三里穴等；下肢活動受限配環(huán)跳、陰陵泉穴等。如患者出現(xiàn)不適應針刺等情況則停止針刺并給予相應的處理。

3.2 聯(lián)合組 采用上述相同的針刺治療后再進行重復經(jīng)顱磁刺激治療。首先采用Rhoton法對需要治療的Broca區(qū)進行大腦表面的定位。選取合適的刺激強度作為閾值，以健側(cè)拇指和食指出現(xiàn)對指運動為閾值標準。本次納入的患者均為右利手，因此要對患者右側(cè)半球Broca對應區(qū)刺激采取抑制健側(cè)大腦半球療法，選擇1 Hz作為刺激頻率。序列脈沖為30次，刺激時間為1s，序列間隔為 10s 。1次/d，時間為20min，5次/周，共8周40次治療。每日治療時間相對固定。為了避免引起差異，兩組針刺治療由同一名針灸師完成，語言訓練由同一名語言治療師完成。所有患者均在安靜環(huán)境中進行治療，避免其他因素干擾，如患者出現(xiàn)不適反應則停止操作并給予相應的處理。

4 觀察指標

4.1 采用簡化版《漢語失語癥檢查法》（ABC法）量表評分，因有患者不識字因此只記錄復述、談話、命名、理解這4項語言功能的治療前后的得分及改善率。顯效：改善率＞50%；有效：30%≤改善率＜50%之間；進步：10%≤改善率＜30%；無效：改善率＜10%。改善率=（治療后得分一治療前得分）／（總分-治療前得分）×100%，總有效率=（進步+有效+顯效）／總?cè)藬?shù)×100%。

4.2 采用波士頓失語診斷測驗[11]（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE），并按照相應的標準對失語癥的患者進行評級。BDAE分級情況如下：0級：患者本人無法進行表達和理解，交流存在障礙； 1 級：患者可以做出極少量的理解和表達； 2 級：患者能做出一些簡單的理解和表達，但存在很多語法錯誤； 3 級：能夠做一些日常交流，語法錯誤較少； 4 級：能夠比較好的表達自己的想法，但偶有言語不清晰； 5 級：失語最輕，很少有理解和表達不清楚。

5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量采用平均數(shù)±標準差（±s）的形式來表示。若符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后數(shù)值采用配對t檢驗，組間數(shù)值采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的標準。

結 果

1 2組患者ABC總評分對比

治 療 前 組 間 對 比t=-0.406，P=0.456＞0.05；針刺組組間對比t=-10.100，P=0.000＜0.05；聯(lián)合組前后 對 比t=-2.810，P=0.037＜0.05；治療 后 組間 對 比t=-14.416，P=0.004＜0.05。2組治療均有療效，且聯(lián)合組治療效果更優(yōu)，結果具有統(tǒng)計學意義。如表2所示。

表2 2組患者ABC總評分對比（±s±s）

2 2組患者ABC改善率對比

2組患者的治療效果經(jīng)秩和檢驗P＜0.05。由此可以看出結果具有統(tǒng)計學意義，且聯(lián)合組總有效率更好，則說明治療效果更優(yōu)。通過總有效率可以看出聯(lián)合組的治療效果要好于針刺組。如表3所示。

表3 2組患者ABC改善率對比

3 2組患者BDAE等級評價對比

治療前組間對比z=-0.223，P=0.824＞0.05；針刺組組間對比z=-4.738，P=0.000＜0.05；聯(lián)合組前后對比z=-2.361，P=0.018＜0.05；治療后組間對比z=-5.011，P=0.000＜0.05。兩組治療均有療效，且聯(lián)合組治療效果更優(yōu)，結果具有統(tǒng)計學意義。如表4所示。

表4 2組患者BDAE等級評價對比

討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，腦卒中后對于并發(fā)癥的診治成為了臨床治療的重點。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學對于運動性失語并沒有進行專門的論述，而通過對其臨床癥狀的觀察可以看出，腦卒中后運動性失語屬于“舌喑”“風懿”的范疇，為臨床上比較常見的一種疾病[12]。大量研究表明，中醫(yī)認為本病的主要病因為風、火、痰、瘀等致病因素瘀阻腦絡[13]，使得氣、血、津液等出現(xiàn)異常輸布的情況，從而導致氣血壅滯不能達于頭竅，擾亂神明，舌體運動失靈則“舌本強硬而不語”[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為運動性失語的發(fā)病機制可能是患者的言語區(qū)出現(xiàn)了低灌注的表現(xiàn)，但目前也并沒有得出準確的結論[15]。

針刺對于運動性失語的臨床療效較好[16]。本次臨床觀察主穴選用舌下三針即廉泉及左右旁廉泉。廉泉穴是為任脈與陰維脈的交會穴。在其解剖位置中深層則分布著舌下神經(jīng)。因此通過針刺廉泉可以起到刺激舌下神經(jīng)的作用，從而達到通調(diào)舌絡、清利咽喉的目的，對于治療運動性失語有較好的療效。旁廉泉位于廉泉穴旁開0.5寸。同時針刺左右旁廉泉可以起到加強治療的作用，可以促進疾病的恢復[17]。百會穴為位于督脈。督脈在脊中走行后入絡腦，因此督脈益腦髓，并且與人的神志活動關系十分緊密。正所謂“腦為元神之府”，百會穴可以說是治療頭部疾病的首選。此外頭為諸陽之會，百會穴聚集了各經(jīng)脈之氣，因此針刺百會能夠促進氣血的運行，使患者頭部的血液流注得到改善，可以促進腦組織損傷的恢復，對于腦卒中后的運動性失語也具有較好的療效[18]。啞門穴為督脈與陽維脈的交會穴。人的陽氣在啞門穴處極易散失，因此當人體的陽氣不足時，舌體的陽氣則最先開始衰敗，從而導致舌不能運動自如。通過針刺啞門穴可以起到收引陽氣的作用，促進舌體運動的恢復，對于運動性失語的臨床療效甚好[19]。此外，當患者出現(xiàn)除運動性失語以外的臨床表現(xiàn)時，對于不同的臨床癥狀給予不同的配穴治療，例如當患者出口角歪斜時，予以配地倉穴、頰車穴等；當患者出現(xiàn)上肢肢體活動不利時，予以配臂臑穴、肩髃穴、手三里穴等；當患者出現(xiàn)下肢肢體活動障礙時，予以配環(huán)跳穴、陽陵泉穴等。

rTMS是現(xiàn)代醫(yī)學治療中一種比較重要的診治手段[20]。根據(jù)研究顯示，rTMS對于運動性失語的治療具有比較好的臨床療效。尤其是它的無創(chuàng)無痛、簡便快捷等特點得到了許多患者接受及認可[21]。這是一項神經(jīng)電的生理技術，通過改變其刺激頻率從而發(fā)揮恢復神經(jīng)功能的作用[22]。它不僅能夠促進刺激部位的功能，也能對遠部的部位起到一定的作用，使得大腦皮質(zhì)的功能重新恢復[23]。對于rTMS治療腦卒中后運動性失語，本臨床觀察采用低頻頻率來刺激健側(cè)的大腦半球 Broca 區(qū)，通過發(fā)揮磁脈沖的作用，來抑制健側(cè)大腦半球的言語功能區(qū)的興奮性，使得兩側(cè)大腦半球的功能趨于一致，進而達到恢復患者言語功能的目的。除此功能外，rTMS還能夠促進腦部血液的運行，從而改善腦部血流低灌注的現(xiàn)象，從而有效地改善運動性失語的癥狀[24]。

針刺聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療可以將二者的優(yōu)勢結合，發(fā)揮其最大的治療效果運用在腦卒中后運動性失語上。通過對于本次臨床觀察的有效性進行分析和對比可以看出，針刺組組內(nèi)經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)治療后效果好于治療前（P＜0.05），針刺聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激組組內(nèi)對比后得出治療后優(yōu)于治療前的結果（P＜0.05）。且2組對比分析后可以看出，聯(lián)合治療的效果＞單純針刺治療（P＜0.05），由此可以看出通過發(fā)揮出中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，能夠達到治療的目的，使得患者得到更好的康復，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激能夠通過增加大腦血流量從而起到調(diào)節(jié)大腦血氧平衡的水平，以達到促進運動性失語患者的語言功能的重塑和恢復的目的。本研究提供的中西醫(yī)聯(lián)合治療方法為臨床上治療運動性失語的診療手法提供了新思路。本臨床試驗觀察樣本數(shù)量較小、時間較短，且沒有能夠?qū)Σ煌愋偷氖дZ癥提供有效的治療方案，在今后的學習和工作中應該更加努力去探索和研究。