侯銀萌，李 碩，王 泠

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

2020 年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例約190 萬(wàn)例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3 位[1]。手術(shù)是治療直腸癌的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保肛手術(shù)的比例已經(jīng)達(dá)到了73.3%～77.0%[2-3]。保肛手術(shù)雖然維持了腸道的連續(xù)性，但病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列影響生活質(zhì)量的腸功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為氣體失禁、大便失禁、便頻、排便不盡和緊迫感等，臨床稱之為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）[4]。 直 腸 癌 保 肛 術(shù) 后LARS 的發(fā)生率為80%～90%，嚴(yán)重影響了病人生理、心理、社交等生活質(zhì)量的各個(gè)方面[5]。隨著直腸癌病人生存期的延長(zhǎng)，病人術(shù)后的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后作為護(hù)理的重要工作內(nèi)容受到越來(lái)越多的關(guān)注，而有效的管理LARS 是這些直腸癌病人獲得更好生活質(zhì)量的基石。因此，本研究綜述了直腸癌保肛術(shù)后LARS 管理的研究進(jìn)展，旨在增強(qiáng)護(hù)士對(duì)LARS 管理的重視，制訂合適的LARS 管理方案。

1 LARS 管理措施的內(nèi)容

LARS 管理措施的選擇取決于癥狀的種類、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。根據(jù)癥狀發(fā)生頻率，將LARS 分為輕度LARS 和重度LARS[3]，對(duì)于輕度LARS，主要通過(guò)改變生活方式、飲食和藥物進(jìn)行治療；若是重度LARS，則在上述治療的基礎(chǔ)上增加肛門灌洗(transanal irrigation,TAI)、盆底康復(fù)鍛煉(pelvic floor rehabilitation,PFR)、骶神經(jīng)刺激等[6]。

1.1 飲食 調(diào)整飲食在LARS 的管理中起著不可替代的作用，因?yàn)椴煌娘嬍吵煞挚赡芡ㄟ^(guò)改變腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道微生物群和改變糞便形態(tài)來(lái)影響排便[7]。高纖維、低脂飲食是病人術(shù)后采用最多的飲食模式[8]。Yin 等[9]對(duì)100 例低位前切除術(shù)后病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96%的病人飲食發(fā)生了變化，他們更傾向于高纖維、低脂肪飲食，與Nikoletti 等[10-11]研究結(jié)果一致，需要注意的是富含膳食纖維的飲食對(duì)腸道癥狀的影響存在個(gè)體差異，14.8%的病人選擇高纖維飲食，但仍有4%病人選擇用低纖維飲食管理癥狀[10]。 Croswell 等[12]對(duì)188 例保肛術(shù)后病人調(diào)查顯示，55.3%的病人認(rèn)為蔬菜、水果等食物類別會(huì)使他們的腸道癥狀加重，與Sun 等[13-14]研究結(jié)果一致。導(dǎo)致以上差異的原因可能是不同病人攝入的膳食纖維種類存在差異。膳食纖維分為不溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，不溶性纖維對(duì)LARS 的作用取決于纖維的粒徑，麥麩等粗纖維對(duì)大腸黏膜有機(jī)械刺激作用，增加大便含水量，但小的、光滑的不溶性的纖維顆粒不能刺激腸道黏膜分泌液體，故可能會(huì)產(chǎn)生相反的效果；可溶性凝膠形成纖維具有很高的持水能力，可以抵抗大便在大腸中的脫水，改善便秘[15]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3 種不同種類的膳食纖維補(bǔ)充劑對(duì)LARS 的影響，結(jié)果顯示只有食用車前子補(bǔ)充劑可以降低大便失禁的頻率[16]。保肛術(shù)后病人的腸道癥狀還可能會(huì)受到乙醇和含平滑肌興奮劑類物質(zhì)的影響，如咖啡因，以及具有滲透作用的人造甜味劑，如山梨糖醇和甘露糖醇[9,13]，以及一些低pH 值或辛辣刺激性食物等的影響[17-18]，病人術(shù)后需要減少這類食物的攝入。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人的癥狀以及飲食習(xí)慣，為病人提供針對(duì)性的飲食建議，并指導(dǎo)病人詳細(xì)記錄食物類型和攝入量，以及使用排便日記測(cè)試可能會(huì)加重LARS 的食物。如果某種食物和癥狀之間似乎存在聯(lián)系，減少這類食物的攝入通常會(huì)改善腸道功能。

1.2 藥物管理 40%～70%的病人通過(guò)藥物控制腸道癥狀[9-10,19]。止瀉藥，如洛哌丁胺是最常用于治療LARS 的藥[9]。5-HT3 拮抗劑，如雷莫司瓊可以減弱胃結(jié)腸反射，降低結(jié)腸傳輸速度，在治療LARS 中初步表現(xiàn)出良好的結(jié)果[20]。但以上藥物效果仍需要更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證[21]。由于病人年齡普遍較大，具有多種合并癥，常服用多種藥物，最常見(jiàn)的是高血壓藥和鎮(zhèn)痛藥等[9]，這些藥物可能具有與腸道相關(guān)的不良反應(yīng)，如便秘、腹瀉等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病人用藥史，指導(dǎo)病人正確使用藥物，區(qū)分藥物與腸道癥狀間的聯(lián)系。

1.3 盆底康復(fù)管理 盆底康復(fù)被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥中心推薦為L(zhǎng)ARS 藥物治療后的首選管理措施，包括盆底肌肉鍛煉（PFME）、直腸氣囊訓(xùn)練（RBT）和生物反饋療法（BFT）等一系列康復(fù)技術(shù)[22]。研究已經(jīng)證明，盆底康復(fù)可以降低LARS 嚴(yán)重程度，提高病人生活質(zhì)量[23]。PFME 通過(guò)指導(dǎo)病人有意識(shí)地收縮盆底肌肉，達(dá)到增加盆底肌肉的強(qiáng)度、耐力和支持力的目的，從而緩解LARS 癥狀[24-26]。盆底肌鍛煉結(jié)合生物反饋可以達(dá)到更好的鍛煉效果，最常用的生物反饋類型是肌電BFT。肌電BFT 是指利用生物反饋儀，通過(guò)表面電極或直腸內(nèi)傳感器，將機(jī)體排便的生理信號(hào)以視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)的途徑顯示出來(lái)，使病人可以更直觀地感受到盆底肌肉的收縮和放松，從而可以更好地理解、調(diào)整和控制盆底肌的運(yùn)動(dòng)[27-28]。另外一種常用的生物反饋類型是直腸球囊訓(xùn)練，該治療方式是為了提高直腸敏感性或順應(yīng)性[29-30]。通過(guò)直腸氣囊訓(xùn)練可以減少病人對(duì)排便的恐懼，提高病人控便的信心[31]。目前研究中的盆底康復(fù)方案差異較大，多數(shù)研究也并未給出具體的訓(xùn)練內(nèi)容?？祻?fù)訓(xùn)練頻率從每天1 次到每周1 次，每次持續(xù)時(shí)間為10～60 min，鍛煉持續(xù)時(shí)間3 周至29 個(gè)月[23]。雖然盆底康復(fù)的方案差異較大，但大致可將其分為2 種類型。①病人在門診進(jìn)行盆底康復(fù)，鍛煉內(nèi)容結(jié)合了盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、直腸氣囊等[32-34]。Kim 等[35]研究護(hù)士在門診使用盆底肌鍛煉結(jié)合直腸球囊訓(xùn)練方案對(duì)70 例病人進(jìn)行力量訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練，并且為病人提供了家庭盆底肌鍛煉計(jì)劃，10周后病人的大便失禁評(píng)分、排便次數(shù)、止瀉藥的使用和肛門直腸測(cè)壓值都有明顯改善。Laforest 等[36]借助生物反饋儀對(duì)22 例病人進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，每周1 次，干預(yù)15 周后顯示，訓(xùn)練者組病人排便頻率顯著降低，情緒狀態(tài)也得到明顯改善。②護(hù)士對(duì)住院病人進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練培訓(xùn)，出院后病人自行在家中進(jìn)行鍛煉[37]。有研究將60 例住院病人隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和非運(yùn)動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)組在住院期間內(nèi)接受培訓(xùn)后，要求其出院后將PFME作為他們?nèi)粘；顒?dòng)的一部分，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)組LARS嚴(yán)重程度和發(fā)生率都低于對(duì)照組[38]。雖然與單用某種技術(shù)相比，聯(lián)用多種技術(shù)會(huì)有更顯著效果，但由于門診時(shí)間限制以及缺乏相應(yīng)護(hù)士門診等原因，應(yīng)根據(jù)每例病人的情況選擇具體技術(shù)，制定個(gè)性化的康復(fù)方案[39]。

1.4 肛門灌洗 肛門灌洗是指將一定量的灌洗液從肛門灌入腸道，以幫助腸道排空[40]。肛門灌洗旨在確保左半結(jié)腸和直腸排空，有效防止兩次沖洗之間的糞便泄漏，提供了一種假性控制狀態(tài)，并可以重新建立對(duì)排便時(shí)間和地點(diǎn)的控制，此外，定期灌洗也可以預(yù)防便秘。肛門灌洗已經(jīng)被廣泛用于神經(jīng)源性腸道功能障礙和其他功能性腸道障礙治療[41]。Iwama 等[42]于1989 年首次發(fā)表了肛門灌洗對(duì)低位直腸切除術(shù)后腸功能紊亂療效的研究，共納入10 例病人，在肛門灌洗1 個(gè)月至數(shù)月后，所有病人都報(bào)告排便頻率降低，腸功能恢復(fù)正常。近年來(lái)，一些研究也證實(shí)肛門灌洗在減少LARS病人便頻、便急、聚集和夜間排便方面表現(xiàn)良好，并可以改善病人的生活質(zhì)量[43-45]。肛門灌洗產(chǎn)品分為基于重力的設(shè)備、壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)和電動(dòng)系統(tǒng)（帶泵）。直腸導(dǎo)管可以是錐形的，如用于結(jié)腸造口術(shù)沖洗的導(dǎo)管，也可以是直腸球囊導(dǎo)管[46]。如果在LARS 病人中使用直腸球囊導(dǎo)管，建議僅將球囊充氣至足以控制灌注液滲漏的量，因?yàn)樵谖呛蠀^(qū)域存在球囊膨脹的風(fēng)險(xiǎn)，可接受的輸注速度為200～300 mL/min，建議第1 次使用500 mL，可逐漸增加至最大量1 L，最終輸注量須根據(jù)具體情況決定[47]。

1.5 社交管理 便頻、便急、失禁等癥狀增加了病人社交的恐懼感。44.5%的病人擔(dān)心外出時(shí)找不到廁所，36.6%的病人擔(dān)心不能及時(shí)上廁所，35.6%的病人擔(dān)心在社交場(chǎng)合散發(fā)異味，30.7%的病人害怕失禁，由于上述原因近20% 的病人自我孤立，不愿走出家門[10]。護(hù)士在其出院前或隨訪時(shí)告知其相關(guān)的社交管理技巧，如外出當(dāng)日降低食物的攝入量、出門前排空腸道、提前了解活動(dòng)地點(diǎn)的廁所位置、攜帶或使用失禁墊等，可以一定程度上增加病人應(yīng)對(duì)LARS 的信心，調(diào)動(dòng)其參加社會(huì)活動(dòng)的積極性[19]。

1.6 其他管理措施 除了以上的管理措施外，還有情緒管理和肛周皮膚管理，如評(píng)估病人的心理負(fù)擔(dān)，定期隨訪，提供同伴教育，告知病人減少摩擦的肛周清潔方法，指導(dǎo)皮膚受損病人使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品[48-49]。

2 LARS 的管理團(tuán)隊(duì)

雖然LARS 所含的癥狀較多，但由于其多種病因并存，在目前的臨床實(shí)踐中通常被視為一個(gè)整體去管理，不同領(lǐng)域的專家可以管理不同部分，因此專家推薦在管理LARS 時(shí)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以制定最佳的管理策略。Garfinkle 等[50]研究中LARS 的具體管理方案是由結(jié)直腸外科醫(yī)生、盆腔物理治療師、護(hù)士共同制定的，但由護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施。Dalsgaard 等[51]成立的團(tuán)隊(duì)中，結(jié)直腸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)LARS 的診斷及手術(shù)治療，結(jié)直腸外科護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定和各項(xiàng)非手術(shù)措施的實(shí)施、隨訪等。van der Heijden 等[49]指出，LARS 標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施效果在很大程度上取決于結(jié)直腸護(hù)理護(hù)士，因其是主要的運(yùn)行人員，并且能夠成功管理外科中的眾多領(lǐng)域，包括傷口、造口和尿失禁等方面[52]。因此，結(jié)直腸外科護(hù)士必須要充分了解LARS 的病因、危險(xiǎn)因素和可能的治療方案等，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)至關(guān)重要。

3 LARS 的管理流程

近年來(lái)，許多機(jī)構(gòu)都在嘗試采用標(biāo)準(zhǔn)化管理流程管理LARS病人，并且產(chǎn)生了不錯(cuò)的效果。van der Heijden等[49]構(gòu)建的管理流程為：住院期間向所有前切除術(shù)（如果沒(méi)有造口）或造口關(guān)閉的病人提供關(guān)于飲食、排便等相關(guān)信息與材料，并告知其在術(shù)后3～4 周和術(shù)后3 個(gè)月有2次門診隨訪，出院后2～3 d 進(jìn)行電話隨訪，提供藥物和飲食等方面的建議，第1 次門診隨訪根據(jù)癥狀進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，若術(shù)后3 個(gè)月未緩解考慮肛門沖洗。Martellucci 等[53]研究中住院期間除了給予上述干預(yù)，還向每例病人提供了盆底肌鍛煉的指導(dǎo)。Dalsgaard等[51]研究中，病人術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月門診隨訪篩查L(zhǎng)ARS，然后轉(zhuǎn)診到護(hù)士主導(dǎo)的診所接受治療，根據(jù)癥狀選擇保守治療、肛門沖洗、生物反饋。雖然各個(gè)機(jī)構(gòu)的管理方案在具體內(nèi)容方面有少許差別，但是目前LARS 的管理流程主要包括：①首先向所有病人提供飲食、排便等相關(guān)指導(dǎo)；②然后基于癥狀給予藥物治療；③對(duì)于藥物治療無(wú)法控制的病人選擇肛門沖洗，伴隨或隨后進(jìn)行盆底康復(fù)；④如果病人在經(jīng)肛門灌洗和盆底康復(fù)后仍有嚴(yán)重的LARS，則應(yīng)考慮骶神經(jīng)刺激；⑤對(duì)于難治性LARS 可考慮進(jìn)行永久性造口手術(shù)。

4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)LARS 管理的實(shí)施現(xiàn)狀

目前，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有系統(tǒng)地進(jìn)行LARS 的篩查，僅有35%的外科醫(yī)生使用LARS 評(píng)分評(píng)估病人術(shù)后的腸道功能，40%的結(jié)直腸外科護(hù)士從未評(píng)估過(guò)病人術(shù)后的腸道癥狀[54-55]。LARS 評(píng)分是專門設(shè)計(jì)用于評(píng)估低位前切除術(shù)后病人腸功能障礙的問(wèn)卷，目前已被推薦用于臨床快速篩選LARS，但近50%的醫(yī)護(hù)人員表示不知道這個(gè)工具[56]。60%的結(jié)直腸外科護(hù)士不會(huì)在病人出院前給予其LARS 相關(guān)的健康教育，但70%的病人希望在出院前就能獲得有關(guān)LARS 詳細(xì)的信息與指導(dǎo)[10,55]，35%的護(hù)士也不會(huì)在隨訪期間給予相關(guān)建議與指導(dǎo)[55]。由于病人的康復(fù)過(guò)程多在家中進(jìn)行，病人的自我管理知識(shí)主要來(lái)源于住院和隨訪期間醫(yī)護(hù)人員的健康教育與指導(dǎo)，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)LARS 的管理不佳，可能導(dǎo)致病人處于孤立無(wú)援的狀態(tài)[57]。有研究報(bào)道，86% 的病人不知道其他可以控制癥狀方法，80%以上的LARS 病人從未接觸過(guò)盆底康復(fù)鍛煉、肛門沖洗和骶神經(jīng)刺激等管理方法的建議或指導(dǎo)[58]。

5 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)LARS 進(jìn)行有效管理可以降低LARS的嚴(yán)重程度和發(fā)生率，提高病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。目前，已經(jīng)有較為統(tǒng)一的LARS 管理流程，管理措施的具體內(nèi)容雖然目前沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)，但均以被證明有效且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。護(hù)士在LARS 管理中有著舉足輕重的地位，承擔(dān)著癥狀評(píng)估、干預(yù)措施制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)等任務(wù)，但護(hù)士對(duì)LARS 的管理現(xiàn)狀尚不能滿足病人的需求，未來(lái)需要找出影響護(hù)士管理LARS 的主要因素，制定合適的LARS 管理方案。