熊 歡

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 361001

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease,IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、血便等癥狀，病情遷延不愈。隨著近年來(lái)發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，IBD 已成為一種全球性的疾病[1]。IBD 的發(fā)生是免疫、遺傳、環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果，飲食是影響因素之一。飲食結(jié)構(gòu)可以影響腸道菌群、腸道上皮屏障及黏膜免疫系統(tǒng)，是影響IBD 發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的重要因素，合理的飲食行為在誘導(dǎo)和維持疾病癥狀緩解方面有著突出作用[2-3]。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期大量攝入動(dòng)物蛋白、反式不飽和脂肪酸、亞油酸、精加工的糖類等是IBD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。此外，有研究表明，IBD 的發(fā)生與發(fā)展與食物不耐受相關(guān)，比如含麩質(zhì)、含乳糖的食物可能引發(fā)或加重病人腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀[5]。周云仙等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)IBD 病人常見(jiàn)不耐受飲食為乳制品、生冷食物和油膩食物等。有學(xué)者認(rèn)為，找出不耐受的食物并在其日常生活中予以排除，有利于減輕IBD 病人癥狀，促進(jìn)疾病緩解[7]。對(duì)于IBD 病人并沒(méi)有一個(gè)權(quán)威、詳細(xì)的飲食指南，目前相關(guān)飲食建議的總原則為病人加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和避免可能加重癥狀的食物，避免煙、酒、咖啡等辛辣刺激食物，飲食清淡易消化，攝入足夠熱量、蛋白質(zhì)和脂肪[4,8-10]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，51%～68%的病人認(rèn)為飲食是IBD 發(fā)病的重要誘因，高達(dá)89%的病人認(rèn)為在IBD 疾病管理中飲食與藥物治療同樣重要或比藥物更加重要，不同飲食觀念和疾病狀態(tài)的IBD 病人所表現(xiàn)出不同的飲食行為，最常報(bào)道的為飲食限制、食物排除以及避免進(jìn)食[11-13]。

1 飲食限制的概念

飲食限制是一通用術(shù)語(yǔ)，是指至少在一個(gè)主要方面不同于傳統(tǒng)飲食的任何飲食方案，包括特定的宏量營(yíng)養(yǎng)元素的限制和喂養(yǎng)模式的限制。最為常見(jiàn)的方式為熱量限制，即減少總熱量的攝入[14]。IBD 病人的飲食限制是指對(duì)特定營(yíng)養(yǎng)元素（蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或糖類等）、某種食物或食物類別或總熱量攝入進(jìn)行限制的行為[13,15]。

2 IBD 病人飲食限制行為現(xiàn)狀

IBD 病人普遍存在飲食限制，部分病人存在過(guò)度限制的現(xiàn)象。Bergeron 等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1%～39%的緩解期病人有避免進(jìn)食某種食物或食物類別的現(xiàn)象，活動(dòng)期這一比例達(dá)69%。Marsh 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)90%的門診IBD 病人存在限制進(jìn)食現(xiàn)象，尤其在疾病活動(dòng)期間該現(xiàn)象更為頻繁。周云仙等[6]調(diào)查表明，幾乎所有IBD 病人因?yàn)榧膊∮? 種或1 種以上的飲食禁忌。Guida 等[18]調(diào)查顯示，80%的病人不管在活動(dòng)期還是緩解期均會(huì)避免食用他們認(rèn)為會(huì)誘發(fā)疾病的食物；在遵循無(wú)乳糖飲食的病人中只有16.9%的人做過(guò)相關(guān)過(guò)敏試驗(yàn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明相比于排除某一種具體食物，IBD 病人更傾向于排除一大類食物[6]。陳婷婷等[19]研究表明，IBD 病人存在毫無(wú)依據(jù)地禁忌乳制品的現(xiàn)象。胡家杰等[20]對(duì)IBD 患兒的飲食行為、排除飲食態(tài)度與行為進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IBD 兒童病人有較為普遍的過(guò)度排除飲食行為。

3 IBD 病人進(jìn)行飲食限制的原因

IBD 病人選擇需要限制的食物大多源于自己的理解與疾病經(jīng)驗(yàn)。Cohen 等[21]通過(guò)對(duì)來(lái)源于美國(guó)IBD 基金會(huì)的2 329 例病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IBD 病人會(huì)根據(jù)自己的理解避免進(jìn)食他們認(rèn)為可能會(huì)加重癥狀的食物，限制的食物廣泛，包括蔬菜、水果、堅(jiān)果、油炸食品、辛辣刺激食品、牛奶、紅肉類、奶制品、高纖維食品、高脂肪食品、種子類和豆類等。一項(xiàng)來(lái)源于英國(guó)的多中心研究表明，82%的病人決定進(jìn)行飲食限制的原因是來(lái)源于自己的疾病經(jīng)驗(yàn)[11]。Bergeron 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，疾病活動(dòng)是影響病人飲食限制行為的重要因子，病人認(rèn)為在活動(dòng)期選擇避免進(jìn)食一些食物可以控制癥狀和防止病情的加重。Prince 等[22]研究表明，病程越長(zhǎng)的病人在疾病活動(dòng)期自我限制性飲食的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，醫(yī)護(hù)人員不準(zhǔn)確的飲食指導(dǎo)、病人盲目查詢不科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)貼吧和錯(cuò)誤解讀飲食指導(dǎo)書籍等也可能會(huì)導(dǎo)致IBD病人的飲食限制行為[19]。

4 飲食限制的測(cè)量工具

對(duì)于飲食限制行為的測(cè)量，目前尚缺乏有效的評(píng)估工具。學(xué)者多采用膳食分析或自制問(wèn)卷進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。

4.1 食物頻率法 食物頻率法要求調(diào)查對(duì)象根據(jù)問(wèn)卷列表來(lái)記錄他們一段時(shí)間內(nèi)的食物清單、消費(fèi)頻率和消費(fèi)量，以此來(lái)評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的飲食習(xí)慣；根據(jù)調(diào)查對(duì)象、調(diào)查內(nèi)容的不同，食物清單的內(nèi)容和長(zhǎng)度會(huì)有所差異[23]。Cohen 等[21]使用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所開(kāi)發(fā)的半定量食物頻率問(wèn)卷結(jié)合開(kāi)放性問(wèn)題量化IBD 病人前1 個(gè)月食物的平均每日進(jìn)食量，病人認(rèn)為蔬菜、水果、堅(jiān)果等18 種食物與癥狀惡化有關(guān)，因此減少相關(guān)食物的攝入。Bergeron 等[16]使用改編后的第2 版加拿大飲食史問(wèn)卷（Canadian Diet History Questionnaire,C-DHQ）分析IBD 病人的飲食攝入情況，以檢查各營(yíng)養(yǎng)元素是否攝入足夠；改編后的問(wèn)卷包含10 大類、82 種食物，病人在填寫問(wèn)卷的基礎(chǔ)上被要求寫出其在疾病緩解期與活動(dòng)期避免進(jìn)食的列表中的食物。食物頻率法需要病人對(duì)過(guò)去的食物進(jìn)行回顧，其準(zhǔn)確性受到病人記憶的影響；食物種類多，調(diào)查時(shí)間長(zhǎng)，病人接受度低[23]。

4.2 飲食記錄法 飲食記錄要求病人記錄特定時(shí)間內(nèi)進(jìn)食的所有食物以及相關(guān)細(xì)節(jié)，運(yùn)用飲食分析軟件計(jì)算病人的營(yíng)養(yǎng)攝入情況，減少了病人的回憶偏差[24]。Principi 等[25]根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的指導(dǎo)編寫了7 d 飲食日記表單，讓病人記錄7 d 進(jìn)食的食物類型與估算的質(zhì)量，并使用電腦軟件對(duì)飲食成分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病人緩解期與活動(dòng)期都存在飲食限制行為。Lim 等[26]采用3 d食物記錄法檢查病人對(duì)食物攝入的限制情況，發(fā)現(xiàn)IBD 病人最常限制的食物為牛奶、乳制品、生魚(yú)、辛辣食品等。飲食記錄法對(duì)調(diào)查對(duì)象的要求較高，需要病人具有較高的依從性，且結(jié)果受病人報(bào)告準(zhǔn)確性的影響[24]。

4.3 其他工具 部分學(xué)者基于知識(shí)-態(tài)度-行為模式采用自制問(wèn)卷調(diào)查IBD 病人的飲食習(xí)慣與行為，從中分析病人是否存在飲食限制行為。相關(guān)自制問(wèn)卷的信效度有待驗(yàn)證。Crooks 等[11]通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查病人的飲食信念與行為，255 例IBD 病人中有89%的病人為了防止疾病復(fù)發(fā)而選擇避免進(jìn)食某些食物。孫晉潔等[27]通過(guò)自制的IBD 病人營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知行為及需求調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，90.8%的克羅恩病病人與81.4%的潰瘍性結(jié)腸炎病人為了防止疾病活動(dòng)而避免吃一些食物。也有學(xué)者通過(guò)對(duì)IBD 病人進(jìn)行訪談來(lái)獲取飲食限制行為的相關(guān)信息。Marsh 等[17]對(duì)門診IBD 病人進(jìn)行飲食習(xí)慣、食物限制種類、限制原因等相關(guān)的結(jié)構(gòu)化訪談，探討門診IBD 病人的限制進(jìn)食現(xiàn)象。

5 飲食限制對(duì)IBD 病人的影響

5.1 飲食限制對(duì)疾病的影響 對(duì)于疾病活動(dòng)期的IBD 病人，早期嚴(yán)格的飲食限制可以減輕有毒元素和黏膜炎癥對(duì)機(jī)體的損傷，有效減輕癥狀。一旦臨床癥狀緩解，就應(yīng)少量緩慢恢復(fù)正常飲食，長(zhǎng)期嚴(yán)格的飲食限制對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量均會(huì)造成影響[28]。有研究顯示，限制某些特定成分的飲食對(duì)緩解IBD 的癥狀有一定作用。Herfarth 等[29]調(diào)查顯示，無(wú)麩質(zhì)飲食能夠改善病人的胃腸道癥狀，遵循該飲食的IBD 病人較少?gòu)?fù)發(fā)。Craddock 等[30]分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，素食飲食（無(wú)肉飲食）與血清C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和白細(xì)胞總數(shù)降低有關(guān)。Pedersen 等[31]研究表明，低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇（FODMAP）飲食能有效改善IBD 病人的腹痛、腹瀉癥狀。目前各類飲食對(duì)IBD 的作用還存在一定爭(zhēng)議，尚無(wú)可靠的證據(jù)顯示某種特定的飲食可以促進(jìn)活動(dòng)期病人達(dá)到臨床緩解。一篇來(lái)源于Cochrane的系統(tǒng)綜述表明，低鈣、低糖類、低紅肉、無(wú)奶制品、低FODMAP 等限制某類食物要素的飲食對(duì)促進(jìn)臨床緩解、防止疾病復(fù)發(fā)的效果尚不確定[32]。新版歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)IBD 臨床營(yíng)養(yǎng)指南（ESPEN）也指出，目前并沒(méi)有特定有效的IBD 飲食能夠促進(jìn)疾病緩解；同時(shí)指出在緩解期的病人沒(méi)有特定飲食需要遵循，病人在活動(dòng)期時(shí)即便病人存在食物不耐受，也不推薦通過(guò)飲食限制緩解癥狀[8]。

5.2 飲食限制對(duì)IBD 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 飲食限制可能會(huì)增加IBD 病人營(yíng)養(yǎng)不良與微量元素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。由于疾病癥狀、腸道吸收異常、攝入減少、服用藥物等多種因素的影響，IBD 病人營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏的現(xiàn)象較為常見(jiàn)[9]。一項(xiàng)來(lái)自西班牙的多中心隊(duì)列研究表明，飲食限制行為會(huì)增加IBD 病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Lim 等[26]將104 例IBD 病人分為飲食限制組與非限制組，通過(guò)計(jì)算機(jī)營(yíng)養(yǎng)分析程序分析病人3 d的飲食攝入，發(fā)現(xiàn)飲食限制病人的鈣、鋅和維生素A 攝入量顯著低于非限制組。Larussa 等[33]回歸分析結(jié)果顯示，IBD 病人的飲食限制尤其是乳制品限制行為是骨密度降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Comeche 等[34]對(duì)IBD 病人的飲食進(jìn)行了系統(tǒng)綜述與Meta 分析，結(jié)果表明低FODMAP 飲食和特定糖類飲食可能會(huì)導(dǎo)致維生素D缺乏。

5.3 飲食限制對(duì)IBD 病人生活質(zhì)量與心理狀態(tài)的影響 IBD 病人飲食限制行為對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量影響的相關(guān)研究較少，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。研究表明，食欲和飽足感與享樂(lè)之間有著復(fù)雜的相互作用；腸內(nèi)分泌-腸-腦軸是食物攝入的穩(wěn)態(tài)控制的中心，其他神經(jīng)回路整合環(huán)境和情緒，構(gòu)成食欲調(diào)節(jié)的享樂(lè)驅(qū)動(dòng)力[35]。Wardle 等[36]研究表明，相對(duì)于健康人群，疾病活動(dòng)期的克羅恩病病人對(duì)食物有更高的渴望。由于疾病表現(xiàn)、腸內(nèi)分泌細(xì)胞活性變化、腦腸軸飽足信息等多種因素的影響，部分IBD 病人表現(xiàn)為食欲下降，飲食的諸多限制影響了他們享受食物的樂(lè)趣，可能會(huì)引發(fā)負(fù)性心理問(wèn)題[37]。Schreiner 等[38]調(diào)查顯示，與正常飲食病人相比，素食飲食或無(wú)麩質(zhì)飲食的IBD 病人心理幸福感顯著下降并有較高水平的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，無(wú)麩質(zhì)飲食病人具有較高水平的焦慮和抑郁癥狀。Principi 等[25]研究表明，IBD 病人即使在臨床病情緩解且無(wú)癥狀的情況下，也會(huì)采取飲食限制措施，其中可能與心理問(wèn)題有關(guān)。病人因害怕飲食的不良結(jié)果而采取限制進(jìn)食[16]。病人不健康的飲食信念及對(duì)進(jìn)食伴隨不良后果的擔(dān)憂，可能使病人對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生焦慮與恐懼，甚至發(fā)展為進(jìn)食障礙[39]。Whelan 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，主要營(yíng)養(yǎng)素（包括鈣與纖維）攝入不足的IBD 病人其飲食相關(guān)生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，但反復(fù)的疾病發(fā)作以及巨大的疾病痛苦也會(huì)影響生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

IBD 病人的飲食限制現(xiàn)象較為普遍。目前對(duì)于IBD 病人飲食限制的研究方法較為簡(jiǎn)單，多為調(diào)查性研究，缺乏有效的調(diào)查工具和高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南已對(duì)IBD 的飲食限制進(jìn)行說(shuō)明，但仍存在普遍的飲食限制現(xiàn)象，臨床工作者應(yīng)關(guān)注并重視這一現(xiàn)象，盡快開(kāi)發(fā)有效的評(píng)估工具，結(jié)合病人自身狀況采取有效的干預(yù)措施，為病人樹(shù)立正確的飲食觀念，以避免飲食限制給病人帶來(lái)的不良后果。