付 雪 周 軍

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是一種全球性疾病，由深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)組成，其中DVT 常常發(fā)生于下肢深靜脈[1-2]，其形成與靜脈管壁受損、靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[3]。在擁有3億人口的6個(gè)歐洲國(guó)家中，每年發(fā)生近50萬(wàn)例DVT[4]。下肢DVT患者主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、色素沉著及潰瘍等血栓后綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致患肢殘疾[5-6]。血栓脫落是引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要原因，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或呼吸困難，通常會(huì)危及患者生命。根據(jù)血栓形成的時(shí)間，臨床上將血栓分為急性期(血栓形成后2周以內(nèi))、亞急性期(2周至6個(gè)月)和慢性期血栓(6個(gè)月以上)。不同時(shí)期血栓的臨床治療方法和預(yù)后存在差異，因此對(duì)其作出及時(shí)的診斷及評(píng)估顯得尤為重要。臨床醫(yī)生主要借助影像學(xué)檢查來(lái)識(shí)別DVT，“靜脈造影術(shù)”是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴且具有輻射性和侵入性，難以在臨床推廣應(yīng)用[7]。超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)及可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是診斷及評(píng)估DVT的一種重要方法。本文主要對(duì)不同超聲技術(shù)在DVT疾病中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲在DVT中的應(yīng)用

常規(guī)超聲技術(shù)包括二維灰階超聲和多普勒超聲，是篩查DVT的首選影像學(xué)方法[8]。有學(xué)者研究了1 233名病理診斷為DVT的患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲檢出1 097例，其檢出率為88.97%[9]。

二維灰階超聲是一種灰度調(diào)制型超聲，當(dāng)血管內(nèi)血栓形成時(shí)，二維灰階超聲主要表現(xiàn)為靜脈血管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓樣回聲和血管腔不可被壓癟。急性期血栓表現(xiàn)為低回聲，血栓填充在靜脈管腔中使管腔局部擴(kuò)張，其管徑通常大于伴行動(dòng)脈管徑。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓進(jìn)入慢性期時(shí)，其回聲稍增高，靜脈管壁纖維化、管腔變細(xì)，有時(shí)可見(jiàn)到側(cè)支循環(huán)形成[10-11]。

多普勒超聲是利用多普勒效應(yīng)的原理顯示臟器內(nèi)血流情況的技術(shù)，主要包含彩色多普勒和頻譜多普勒。DVT形成時(shí)，彩色多普勒上顯示為血流信號(hào)消失或者血流信號(hào)充盈缺損而呈現(xiàn)“軌道征”，當(dāng)有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)可以顯示側(cè)支循環(huán)的血流信號(hào)。頻譜多普勒常表現(xiàn)為波形缺乏自主性和呼吸期相。在肢體遠(yuǎn)端按壓沒(méi)有血栓的靜脈血管時(shí)，頻譜多普勒上可以見(jiàn)到一個(gè)尖銳“峰樣”血流信號(hào)，如果“峰樣”血流信號(hào)鈍化或缺失，則提示按壓處近端靜脈血管阻塞或者血栓形成[12]。新鮮血栓因?qū)ρ鼙谡掣讲焕喂蹋褂锰筋^加壓時(shí)易造成血栓脫落而致PE。因此，檢查時(shí)不宜一開(kāi)始就采用探頭加壓，應(yīng)先使用彩色多普勒檢查，且檢查過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免血栓脫落造成組織和器官栓塞[13]。彩色多普勒有助于評(píng)估血栓形成段靜脈血管(即非閉塞性DVT)的殘留血流量，并有助于確認(rèn)無(wú)法進(jìn)行壓迫操作的段靜脈血管(例如腔靜脈)是否通暢[12]。綜合使用二維灰階超聲和多普勒超聲可提高常規(guī)超聲對(duì)于DVT的診斷效能[14]。

2 超聲造影在DVT中的應(yīng)用

超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)技術(shù)是通過(guò)將含氣的微泡造影劑注射入血管內(nèi)，人為在血管內(nèi)形成一種聲阻抗差極大的液-氣界面，增強(qiáng)后散射的強(qiáng)度，從而提高超聲圖像分辨率。CEUS無(wú)輻射，患者耐受性好，可以實(shí)時(shí)增強(qiáng)顯像，并且能夠彌補(bǔ)因肥胖、軟組織水腫或局部嚴(yán)重炎癥導(dǎo)致常規(guī)超聲圖像質(zhì)量欠佳的缺陷[15-16]。Smith等[17]共研究了60條靜脈血管，常規(guī)超聲完全顯示了43條，顯示率為71.6%，CEUS完全顯示了55條，其顯示率為91.6%，表明CEUS可以改善下肢深靜脈的可視化，增加DVT的確診率。

當(dāng)血管內(nèi)沒(méi)有血栓時(shí)，造影劑微泡呈高回聲，迅速且均勻充盈整個(gè)靜脈管腔，于管壁邊緣出現(xiàn)一線樣低回聲帶；當(dāng)血栓為附壁血栓時(shí)，造影劑分布不均勻，高回聲的造影劑與管壁之間可見(jiàn)低-無(wú)回聲的血栓影像；當(dāng)血栓完全堵塞靜脈血管時(shí)，檢查段血管無(wú)造影劑通過(guò)[18]。鄭毅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，治愈組、顯效組及有效組的DVT患者溶栓后3天、5天下腔靜脈內(nèi)造影劑峰值強(qiáng)度及曲線上升支斜率與溶栓后1天相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明超聲造影技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者血管再通后血流灌注的細(xì)微改變，超聲造影灌注參數(shù)可評(píng)價(jià)下肢DVT置管溶栓療效。

3 超聲彈性成像技術(shù)在DVT中的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)是在超聲成像技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。通過(guò)非侵入性地機(jī)械作用或者超聲波對(duì)組織施加壓力，計(jì)算組織的變形程度來(lái)評(píng)價(jià)組織硬度，從而推斷組織的物理特性及組成成分[20-21]。超聲彈性成像技術(shù)于1991年由Ophir 等[22]學(xué)者首次提出，主要分為應(yīng)變彈性成像(strain elastography，SE)和剪切波彈性成像(shave wave elastography，SWE)。目前彈性成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟和血栓的成像[23]。在血栓中的應(yīng)用主要是通過(guò)評(píng)估血栓的彈性特征推測(cè)血栓的形成時(shí)間及臨床分期，彌補(bǔ)常規(guī)超聲不能對(duì)血栓進(jìn)行分期的缺陷[24]。綜合使用常規(guī)超聲和彈性成像技術(shù)可以為臨床治療提供更多的指導(dǎo)信息。

3.1 應(yīng)變彈性成像

SE也稱為準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像或?qū)崟r(shí)彈性成像，是操作者借助探頭對(duì)組織施加一定的機(jī)械壓力，使組織發(fā)生變形，經(jīng)過(guò)數(shù)字處理，獲取受檢組織受壓前后形變圖像的一種成像技術(shù)[25]。SE的評(píng)價(jià)方法主要有應(yīng)變比值法和彈性5分法。

應(yīng)變比值法是一種半定量法，通過(guò)計(jì)算感興趣區(qū)域與周圍組織的變形比獲得。應(yīng)變比值越大，組織越硬，反之組織越軟。Mumoli等[26]采用彈性指數(shù)來(lái)代表血栓的相應(yīng)變比值，分別對(duì)應(yīng)于0(最硬)到6(最軟)之間的絕對(duì)值。結(jié)果顯示，急性期血栓有相似的彈性性質(zhì)。其中急性期股靜脈血栓的平均彈性指數(shù)為5.09±0.38，急性期腘靜脈血栓的平均彈性指數(shù)為4.96±0.47。同樣的，慢性期血栓也有相似的彈性性質(zhì)。慢性期股靜脈血栓和慢性期腘靜脈血栓的平均彈性指數(shù)分別為2.46±0.66、2.48±0.59。急性期和慢性期之間的差異非常顯著(P<0.001)，急性期血栓的應(yīng)變值更小，彈性指數(shù)更高，表明SE可用于區(qū)分急性DVT和慢性DVT。

彈性5分法是一種定性法，不同彈性的組織采用不同顏色的圖像表示。彈性較大的組織顯示為紅色，中等彈性和低彈性組織則分別顯示為綠色和藍(lán)色。Yi等[27]通過(guò)SE分析了132例下肢DVT患者，研究顯示急性期血栓形成組中有70.9%病例呈紅色，亞急性期血栓形成組中62.8%病例呈綠色，在慢性期血栓形成組中67.6%病例呈藍(lán)色；急性期、亞急性期和慢性期血栓組的平均應(yīng)變比值分別為0.19±0.13、0.97±0.33和4.07±1.33，三組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究表明，SE可以對(duì)下肢DVT進(jìn)行分期，為臨床治療提供指導(dǎo)。

3.2 剪切波彈性成像

SWE是一種動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)，它借助聲波的聲輻射力來(lái)刺激組織振動(dòng)，產(chǎn)生剪切波，通過(guò)測(cè)量剪切波在組織中的傳播速度，采用楊氏模量值對(duì)組織硬度進(jìn)行量化。組織硬度越大，剪切波傳播速度越快，同時(shí)其對(duì)應(yīng)的楊氏模量值越大。

洪登科等[28]采用SWE對(duì)股總靜脈血栓患者進(jìn)行分析，研究表明急性期、亞急性期和慢性期股總靜脈血栓的平均楊氏模量值分別為7.90 kPa、14.60 kPa和19.10 kPa，且兩兩之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)果提示，不同時(shí)期血栓的硬度不同，血栓硬度隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增加，SWE可以評(píng)估血栓的分期。Mfoumou等[29]首次采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)SWE評(píng)估兔頸靜脈內(nèi)血栓，于2周內(nèi)每天測(cè)量血栓的楊氏模量值。結(jié)果顯示，平均楊氏模量值從1.0±0.6 kPa(手術(shù)后10 min)變化到5.3±1.6 kPa(手術(shù)后120 min)，再?gòu)?.9±2.8 kPa(手術(shù)后1天)變化到25.0±6.8 kPa(手術(shù)后14天)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)血栓相應(yīng)的楊氏模量值增加，表明血栓組織的硬度隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增加，SWE可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓成熟情況。

3.3 SE與SWE在評(píng)估DVT中的比較

SE是一種靜態(tài)彈性成像技術(shù)，主要有定性和半定量評(píng)估法，操作方法簡(jiǎn)捷，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛，但檢測(cè)過(guò)程中依靠操作者手動(dòng)加壓，檢測(cè)結(jié)果具有一定的主觀性[30]。同時(shí)，SE對(duì)于急性期血栓存在因加壓操作造成血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。SWE是一種動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)，檢測(cè)過(guò)程中無(wú)需操作者手動(dòng)加壓，可以客觀的定量評(píng)估血栓硬度。但是當(dāng)檢測(cè)部位水腫或者炎癥比較嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)影響剪切波的傳播速度[31]，進(jìn)而對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成一定影響。

4 展望

超聲具有安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是診斷DVT的首選影像學(xué)方法。不同的超聲技術(shù)在DVT中的應(yīng)用價(jià)值不同，綜合使用多種技術(shù)可以提高其對(duì)DVT的診斷及評(píng)估效能。目前，彈性成像技術(shù)在DVT中的應(yīng)用依然受到操作者和患者條件的限制，仍需要大樣本臨床研究及規(guī)范的統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，以提高其在DVT中的應(yīng)用價(jià)值，從而更好地服務(wù)于臨床治療工作。