楊 璐 徐 妍

(1. 南京市再生醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心， 江蘇 南京 210046; 2. 三和(南京)生物科技有限公司 再生醫(yī)學(xué)研究中心， 江蘇 南京 210031)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是一種常見(jiàn)的導(dǎo)致女性不孕癥的疾病，由歐洲人類與胚胎協(xié)會(huì)于2008年提出，替代了卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)的概念。POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：女性在40歲前出現(xiàn)超過(guò)4個(gè)月的月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)，并且間隔1個(gè)月以上的兩次卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)檢測(cè)值大于25 U/L[1]。POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)較POF寬松，體現(xiàn)了對(duì)卵巢損傷的關(guān)注和早發(fā)現(xiàn)早治療的思路。

POI患者表現(xiàn)為性激素分泌不足以及卵巢儲(chǔ)備減少，出現(xiàn)更年期提前、月經(jīng)失調(diào)等癥狀，甚至發(fā)生不孕癥。卵巢功能的過(guò)早喪失還會(huì)增加骨質(zhì)疏松、心血管疾病和神經(jīng)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)女性身心健康都造成極大的傷害。此外，POI是一種高度異質(zhì)性疾病，已知的病因包括染色體異常[2]、遺傳因素[3]、自身免疫性疾病[4]、酶缺陷[5]和醫(yī)源性因素等[6-7]，但70%的POI為特發(fā)性，患者的發(fā)病原因不明。一直以來(lái)，如何治療各種原因?qū)е碌腜OI成為較棘手的難題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的科研工作者努力探索新的治療辦法，對(duì)POI的研究和臨床干預(yù)已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的焦點(diǎn)之一。本文就POI的治療方法及相關(guān)進(jìn)展作一綜述，以期為POI的診療提供參考。

1 早發(fā)性卵巢功能不全的治療方法

1.1 激素替代療法

POI患者雌激素的缺乏會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、更年期提前、不孕癥以及血管、骨骼和其他組織的老化損傷，激素替代療法(hormone replacement therapy, HRT)主要通過(guò)補(bǔ)充雌激素來(lái)緩解上述POI癥狀以及改善長(zhǎng)期的健康狀況。常用的雌激素制劑包括17β-雌二醇、炔雌醇和結(jié)合型雌激素，給藥后應(yīng)達(dá)到絕經(jīng)前卵巢每日產(chǎn)生367 pmol/L的雌激素狀態(tài)[8]。口服避孕藥是最常見(jiàn)的治療方式，特別適用于有避孕需求的患者。Langrish等[9]研究表明，口服雌二醇與避孕藥相比，更能有效改善骨骼和心血管疾病。這是由于口服避孕藥通常含有炔雌醇，它會(huì)導(dǎo)致雌激素超過(guò)生理劑量，繼而對(duì)血清脂蛋白和凝血因子產(chǎn)生不利影響。研究顯示，經(jīng)皮或陰道給藥更有利于將激素直接輸送到血循環(huán)中，避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Maclaran等[2]研究表明，孕激素與雌激素相結(jié)合的治療方式可以降低子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究認(rèn)為，為了達(dá)到緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥以及提高生活質(zhì)量的效果，HRT的治療應(yīng)持續(xù)到平均絕經(jīng)年齡，但多達(dá)40%的POI患者在一年內(nèi)停止治療，這嚴(yán)重影響HRT的治療效果[10]。

1.2 輔助生殖技術(shù)中POI的治療

POI患者的卵子質(zhì)量降低、數(shù)量減少，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能減退，嚴(yán)重者失去生育能力。對(duì)于有妊娠需求的POI患者，應(yīng)采用輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)進(jìn)行助孕治療。但由于POI患者的病因復(fù)雜，個(gè)體差異明顯，因此沒(méi)有統(tǒng)一的ART方案，常用的體外受精方案包括常規(guī)控制性卵巢刺激方案、微刺激方案和自然周期方案。其中，常規(guī)控制性刺激卵巢方案使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行促排卵治療，分為長(zhǎng)方案、短方案和拮抗藥方案等，研究結(jié)果表明，這三種治療方案的妊娠率沒(méi)有明顯差異[11-12]。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能極差或高齡患者，應(yīng)使用微刺激方案，主要采用包括枸櫞酸氯米芬、來(lái)曲唑、醋酸甲羥孕酮等少量藥物較溫和的促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育[13]。自然周期方案是指不使用任何藥物刺激卵巢，對(duì)卵泡發(fā)育情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，等待卵泡自然成熟后取卵[14]。此外，卵巢組織體外激活、卵細(xì)胞質(zhì)捐贈(zèng)等輔助生育方法正在幫助更多POI患者實(shí)現(xiàn)生育夢(mèng)。

2 POI治療的研究進(jìn)展

2.1 免疫療法

大約20%的POI患者合并自身免疫性疾病，常見(jiàn)的有甲狀腺疾病、自身免疫性多腺體綜合征等。研究表明，POI與自身免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。自身免疫性疾病產(chǎn)生以卵巢為靶器官的自身免疫性抗體，這種抗體會(huì)導(dǎo)致卵泡缺失，繼而導(dǎo)致卵巢功能障礙。

對(duì)于自身免疫性疾病引發(fā)的POI，免疫調(diào)節(jié)是一種有效的治療方法，例如使用皮質(zhì)類固醇和單克隆抗體抑制免疫反應(yīng)。重癥肌無(wú)力合并閉經(jīng)的患者，在接受血漿置換術(shù)和胸腺切除術(shù)后，觀察到患者閉經(jīng)癥狀消失、卵巢功能恢復(fù)[15-16]。近年來(lái)，細(xì)胞療法逐步興起。Zhang等[17]建立了自身免疫性卵巢疾病(autoimmune ovarian disease, AOD)小鼠模型，進(jìn)行了人羊膜上皮細(xì)胞(human amniotic epithelial cells, hAECs)移植。該研究發(fā)現(xiàn)，hAECs上調(diào)脾臟中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用恢復(fù)了AOD小鼠的卵巢功能，并通過(guò)旁分泌方式調(diào)節(jié)AOD小鼠卵巢中活化的巨噬細(xì)胞功能來(lái)減少炎癥反應(yīng)。

2.2 干細(xì)胞療法

干細(xì)胞是一類具有自我更新能力和多向分化潛能的未分化或低分化細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells, MSCs)是來(lái)源于中胚層間充質(zhì)具有多向分化潛能的成體干細(xì)胞。

近年來(lái)，骨髓、脂肪、羊膜、臍帶等多種來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞療法已被用于治療POI和不孕癥。MSCs治療POI的機(jī)制包括：①M(fèi)SCs具有“歸巢”效應(yīng)，在損傷部位發(fā)出的信號(hào)分子引導(dǎo)下，MSCs定向遷移到該部位進(jìn)行修復(fù)；②MSCs在各個(gè)發(fā)育階段都能促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育；③MSCs可以誘導(dǎo)分化為生殖細(xì)胞；④MSCs可直接分化為顆粒細(xì)胞(granulosa cells, GCs)或抑制GCs的凋亡；⑤MSCs可以促進(jìn)卵巢血管的形成；⑥MSCs具有免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎作用；⑦M(jìn)SCs可以減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。

2.2.1 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow derived MSCs, BMSCs)來(lái)源于骨髓，在體內(nèi)外具有支持和調(diào)控造血的功能。Fu等[19]研究證明，BMSCs在體外分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor, HGF)和胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor 1, IGF-1)，BMSCs通過(guò)這些細(xì)胞因子調(diào)節(jié)卵巢微環(huán)境、增加卵巢局部血管形成并提高優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量；使用BMSCs移植治療環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的POI大鼠，結(jié)果顯示BMSCs可通過(guò)減少GCs凋亡和旁分泌機(jī)制成功修復(fù)POI大鼠的卵巢功能。Ghadami等[20]通過(guò)敲除促卵泡激素受體(follicle-stimulating hormone receptor, FSHR)建立了POI小鼠模型，BMSCs移植后小鼠的總體重和卵巢重量顯著增加，卵泡成熟度和數(shù)量顯著增長(zhǎng)，并在卵巢中檢測(cè)到FSHR mRNA表達(dá)。這說(shuō)明靜脈注射的 BMSCs成功定植到POI小鼠的卵巢，分化和表達(dá)FSHR基因，降低FSH，增加雌激素，修復(fù)卵巢功能。

2.2.2 脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞

脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(adipose MSCs, ADMSCs)是從脂肪組織中分離，具有取材方便、創(chuàng)傷小及來(lái)源充足等優(yōu)點(diǎn)。與BMSCs相比，ADMSCs具有更高的增殖和自我更新能力，在長(zhǎng)期培養(yǎng)中表現(xiàn)出更高的遺傳穩(wěn)定性。Ling等[21]研究證明，移植的ADMSCs成功定植于卵巢間質(zhì)中，并且分泌IGF-1、HGF和VEGF，改善卵巢微環(huán)境，抑制GCs凋亡，促進(jìn)血管生成并調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育，從而減輕了POI大鼠的卵巢損傷并改善卵巢功能。Vural等[22]用環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)了POI大鼠模型，并用ADMSCs、VEGF和富含血小板的血漿聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)IGF-1和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的表達(dá)增加，抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone, AMH)和雌激素水平增加，卵泡數(shù)量增加，POI大鼠的卵巢功能得到了明顯的改善。

2.2.3 羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞

羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞(amniotic MSCs, AMSCs)存在于羊膜基質(zhì)中，它可以直接從羊膜獲得。AMSCs擴(kuò)增能力強(qiáng)于BMSCs，免疫原性比骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞低。Liu等[23]用過(guò)氧化氫灼燒小鼠的雙側(cè)卵巢建立了POI小鼠模型，采用AMSCs移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FSH和雌激素水平升高，GCs細(xì)胞凋亡率降低，卵泡數(shù)量增加，成功改善了POI小鼠的卵巢功能。Xiao等[24]研究證明，AMSCs的移植成功促進(jìn)了POI小鼠健康卵泡的生長(zhǎng)，降低了閉鎖卵泡的數(shù)量，恢復(fù)了生育能力。

2.2.4 臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞

臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(umbilical cord MSCs, UMSCs)具有易于獲取、來(lái)源豐富、易于運(yùn)輸和便于擴(kuò)增的優(yōu)點(diǎn)。Wang等[25]使用UMSCs治療POI大鼠，結(jié)果顯示大鼠發(fā)情周期恢復(fù)正常，卵泡生長(zhǎng)明顯增加，血清中黃體酮、17-雌二醇以及AMH水平顯著增加，GCs凋亡減少。Deng等[26]通過(guò)腹腔注射環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)POI小鼠模型，結(jié)果顯示UMSCs移植增加了POI小鼠的卵巢大小、初級(jí)和次級(jí)卵泡的數(shù)量，減少了閉鎖卵泡，抑制了GCs凋亡，減少了POI小鼠的卵巢損傷，改善了卵巢功能。

2.3 外泌體療法

MSCs不會(huì)直接移植和替換受損組織，其治療作用主要?dú)w因于旁分泌效應(yīng)，旁分泌效應(yīng)器中最關(guān)鍵的是外泌體[27]。近年來(lái)，MSCs衍生的外泌體已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，并開(kāi)始作為心肌梗死、急性腎損傷、支氣管肺發(fā)育不良、自身免疫性脊髓炎等難治性疾病的潛在治療方法。MSCs衍生的外泌體具有與MSCs相似的生物學(xué)特性，具有幾乎和MSCs相同的治療效果，但外泌體的體積更小、可穿透生物膜且免疫原性低[28]。Yang等[29]向POI大鼠腹腔注射BMSCs來(lái)源的外泌體，發(fā)現(xiàn)POI大鼠的發(fā)情周期顯著恢復(fù)，竇卵泡數(shù)量增加，雌激素和AMH水平增加，F(xiàn)SH和LH水平降低。此外，外泌體療法是一種無(wú)細(xì)胞療法，可以最大限度地減少注射活細(xì)胞的安全問(wèn)題。因此，MSCs衍生的外泌體在POI的臨床應(yīng)用中可能是更好的選擇。

3 結(jié)語(yǔ)

POI已成為育齡婦女不孕不育的主要原因之一，給女性的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響。POI的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病因、妊娠需求以及經(jīng)濟(jì)狀況等情況綜合考慮。HRT是常用的治療方法，對(duì)于有妊娠需求的患者應(yīng)給予助孕治療。近年來(lái)，免疫療法已被證明是自身免疫性疾病引發(fā)POI的有效治療方法。間充質(zhì)干細(xì)胞移植為患者卵巢功能和生育能力的恢復(fù)帶來(lái)了希望，已成為治療POI的研究熱點(diǎn)之一。外泌體療法為POI的治療帶來(lái)了更安全、更有效的選擇。雖然現(xiàn)有的治療方法不足以解決患者的問(wèn)題，動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)也與臨床試驗(yàn)及應(yīng)用存在一定的差距，但我們應(yīng)該更加努力地開(kāi)拓POI的研究，為POI的臨床診斷及治療提供更完善的思路和策略，重塑POI患者的卵巢功能，解決不孕不育等問(wèn)題。