周極新 傅亞君 謝湘梅

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中最為常見的一種呼吸支持方式。在ICU 中，約2/3 的危重癥患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療[1]。而機(jī)械通氣本身是一把雙刃劍，在改善患者通氣及氧合功能的同時往往會給患者帶來一系列并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙[2]（ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD）是其中最常見的并發(fā)癥之一。膈肌是呼吸肌中最主要的吸氣肌，其發(fā)生萎縮的速度是其他骨骼肌的8 倍[3]，并且膈肌在機(jī)械通氣過程中將更容易萎縮。研究表明[4]，在機(jī)械通氣患者中VIDD 發(fā)生率高達(dá)60%～80%，并且VIDD 與機(jī)械通氣時間有明顯關(guān)系，機(jī)械通氣時間越長，VIDD 更加嚴(yán)重[5]。目前，VIDD 在臨床中無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，而相關(guān)研究把機(jī)械通氣患者膈肌增厚率（DTF）＜20%[6-7]時診斷為VIDD 的標(biāo)準(zhǔn)。近年來，越來越多的研究認(rèn)為肺康復(fù)能有效改善患者的肌力及耐力[8-9]，降低膈肌廢用性肌萎縮發(fā)生[10]，促進(jìn)自主呼吸功能的恢復(fù)及改善[11]，縮短機(jī)械通氣時間以及ICU 住院時間[12-13]。肺康復(fù)是指患者全方面的康復(fù)，而在全方面的康復(fù)過程中與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作有著非常密切的關(guān)系。我科于2019 年8 月—2021 年4 月收治了4 例重度VIDD 患者，在多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行肺康復(fù)護(hù)理，取得了良好的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

4 例患者中男性3 例，女性1 例；年齡67～85 歲。均因拔管困難轉(zhuǎn)入我科呼吸ICU（RICU），3 例由我院其他ICU 轉(zhuǎn)入，1 例由外院轉(zhuǎn)入。4 例患者在轉(zhuǎn)入我科前氣管插管時間8～12 d，且均為口腔氣管插管，3 例我院轉(zhuǎn)入患者氣管插管帶有聲門下吸引。4 例患者中肺炎2 例，腦出血1 例，腦梗死1 例；均合并高血壓病史，2 例合并慢性阻塞性肺疾病病史，1 例合并冠心病、房顫病史，2 例合并腎功能不全病史和糖尿病史。2 例因在家喂食誤吸引起Ⅰ型呼吸衰竭而氣管插管；1 例因飲酒后情緒激動引起腦出血，1 例因在家間斷停服阿托伐他汀和阿司匹林而突發(fā)腦梗死，均因意識和自主呼吸消失而氣管插管。3 例患者為首次氣管插管，1 例患者因拔管失敗而二次插管。

1.2 康復(fù)治療與轉(zhuǎn)歸

4 例患者在轉(zhuǎn)入時均未使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使用彩超機(jī)測得DTF 為6.42%～9.84%，均為重度VIDD 且均在肺康復(fù)指征[14]內(nèi)，因此在患者家屬同意下立即對患者進(jìn)行多學(xué)科指導(dǎo)下的肺康復(fù)護(hù)理，肺康復(fù)護(hù)理方案包括循序漸進(jìn)的膈肌訓(xùn)練和軀體功能鍛煉，營養(yǎng)支持和心理護(hù)理。最終，4 例患者在轉(zhuǎn)入后第7 天VIDD 治愈，其中1 例患者于肺康復(fù)第7 天拔除氣管插管，于入ICU 后第10 天轉(zhuǎn)回普通病房 ；2 例患者于肺康復(fù)第8 天拔除氣管插管，分別于入ICU 后第11 天和第12 天轉(zhuǎn)回普通病房；1 例患者于肺康復(fù)第10 天拔除氣管插管，于入ICU后第15 天轉(zhuǎn)回普通病房。4 例患者在出院前均未再次插管。

2 護(hù)理方法

2.1 組建多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由RICU 護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括康復(fù)治療師1 名，呼吸治療師1 名，營養(yǎng)師1 名，RICU醫(yī)師3 名和RICU 護(hù)士10 名。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士相關(guān)康復(fù)知識及查看肺康復(fù)護(hù)理的落實(shí)情況等工作；呼吸治療師負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的設(shè)置、管理和配合肺康復(fù)護(hù)理的實(shí)施等工作；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士營養(yǎng)方案的制訂和查看落實(shí)情況等；醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病的治療和整體肺康復(fù)的把控等；護(hù)士中有5 名工作8年以上的主管護(hù)師，5 名工作5 年以上的護(hù)師，其中有2 名中華護(hù)理學(xué)會危重癥?？谱o(hù)士、1 名中華護(hù)理學(xué)會呼吸?？谱o(hù)士、1 名江西省危重癥?？谱o(hù)士，主要負(fù)責(zé)膈肌功能評估、肺康復(fù)的實(shí)施、資料的記錄和收集等工作。團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員統(tǒng)一接受培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括機(jī)械通氣和肺康復(fù)相關(guān)知識、膈肌功能評估、研究對象的篩查與評估、實(shí)施/暫停、資料收集及記錄等，并定期考核。

2.2 肺康復(fù)護(hù)理

團(tuán)隊(duì)以汪璐璐等[15]的機(jī)械通氣早期肺康復(fù)方案和機(jī)械通氣為基礎(chǔ)，利用各自專業(yè)特長及結(jié)合科室實(shí)際情況，在機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制訂序貫式的肺康復(fù)護(hù)理方案，包括循序漸進(jìn)的膈肌訓(xùn)練和軀體功能鍛煉、營養(yǎng)支持和心理護(hù)理。

2.2.1 膈肌訓(xùn)練 研究顯示[16]，膈肌訓(xùn)練對機(jī)械通氣患者有明顯益處，尤其是機(jī)械通氣3 d 內(nèi)開始膈肌訓(xùn)練的患者。膈肌訓(xùn)練能增加機(jī)械通氣患者膈肌肌力及耐力，促進(jìn)自主呼吸功能的恢復(fù)及改善，縮短機(jī)械通氣時間，降低病死率[17-19]。其中2 例患者在轉(zhuǎn)入時無自主呼吸，2 例患者有自主呼吸且通過呼吸肌的內(nèi)置軟件監(jiān)測到患者最大吸氣壓＞-20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），4 例患者均在符合相應(yīng)方案條件下進(jìn)行膈肌訓(xùn)練。

（1）一級膈肌訓(xùn)練方案（患者無自主呼吸）：進(jìn)行體外膈肌起搏治療，每天2 次，每次30 min，根據(jù)情況逐漸增加；進(jìn)行膈肌輔助呼吸，將手放在患者兩側(cè)肋骨下，在患者呼氣和吸氣的同時向前輕推膈肌，幫助患者呼氣和阻抗患者吸氣，每天2 次，每次10～15 min。

（2）二級膈肌訓(xùn)練方案（患者有自主呼吸且最大吸氣壓＞-20 cmH2O）：在一級膈肌訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，通過呼吸機(jī)內(nèi)置軟件監(jiān)測患者最大吸氣壓（MIP），將壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置為在30%MIP的基礎(chǔ)上，每天增加10%[20]，每天2 次，每次30 min；每天給患者使用壓力支持通氣（PSV）模式訓(xùn)練吸氣肌，選擇合適的壓力支持力度，每天2 次，每次30～120 min。

（3）三級膈肌訓(xùn)練方案（最大吸氣壓≤-20 cmH2O 且咳嗽峰流速（CPEF）＜60 L/min）：在二級膈肌訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，患者取坐位，使用呼吸訓(xùn)練器（吸氣阻力訓(xùn)練裝置）連接氣管插管進(jìn)行脫機(jī)后呼吸訓(xùn)練，根據(jù)患者情況逐漸增加負(fù)荷壓力，每天2 次，每次30 min；進(jìn)行腹式呼吸阻力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在吸氣時盡量將肚子向外突出，呼氣時盡量將肚子回縮，同時在患者肚子上根據(jù)情況逐漸增加0.5～1 kg 的沙袋，每天2 次，每次5～10 min。

在進(jìn)行膈肌訓(xùn)練后第3 天，4 例患者DTF 由轉(zhuǎn)入時的6.42%、6.87%、8.53%、9.84%依次恢復(fù)到13.71%、16.73%、18.52%、18.54%；膈肌訓(xùn)練后第5 天依次恢復(fù)到18.56%、19.23%、23.59%、24.67%，其中2 例患者VIDD 已治愈；第7 天膈肌訓(xùn)練恢復(fù)到21.39%、24.78%、24.76%、29.78%,所有患者VIDD 均已治愈。

2.2.2 軀體功能鍛煉 軀體功能鍛煉能夠提高機(jī)械通氣患者肌力，加快患者肌力和功能的恢復(fù)[21]。4 例患者轉(zhuǎn)入時1 例患者雙上肢肌力1 級，2 例患者雙上肢肌力2 級，1 例患者左上肢肌力3 級、右上肢肌力1 級；1 例患者雙下肢1 級，2 例患者雙下肢2 級，1 例患者右下肢肌力2 級，左下肢肌力3 級。4 例患者均在符合相應(yīng)鍛煉方案條件下進(jìn)行軀體功能鍛煉。

（1）一級鍛煉方案（四肢肌力0～1 級）：進(jìn)行四肢神經(jīng)肌肉電刺激，根據(jù)患者的肌力和耐受選擇合適的刺激強(qiáng)度和頻率，并根據(jù)患者情況逐漸增加，每天2 次，每次30 min。四肢被動運(yùn)動，護(hù)士于床旁給患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，每天2 次，每次10～15 min。

（2）二級鍛煉方案（四肢肌力2～3 級）：在一級鍛煉方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行床上手/腳踏車訓(xùn)練，根據(jù)患者的肌力和耐受選擇合適的刺激強(qiáng)度和頻率，并根據(jù)患者情況逐漸增加，每天2 次，每次30 min；護(hù)士于床旁指導(dǎo)/協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主動/被動運(yùn)動，每天2 次，每次30 min。

（3）三級鍛煉方案（四肢肌力4～5 級）：在二級鍛煉方案的基礎(chǔ)上，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上彈力繃帶拉伸抗阻力訓(xùn)練，每天2 次，每次15～20 min；護(hù)士協(xié)助患者于床旁坐—站—走，每天2 次。

在康復(fù)3 d 后4 例患者的上肢肌力均恢復(fù)到2～3 級，下肢恢復(fù)到2～4 級；康復(fù)1 周后4 例患者的四肢肌力均恢復(fù)到3～4 級；在轉(zhuǎn)回普通病房前4例患者的四肢肌力均恢復(fù)到4～5 級。

2.2.3 營養(yǎng)支持 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[22]，在ICU 中，危重癥患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率高達(dá)30%～50%。而營養(yǎng)不良將導(dǎo)致患者肌肉功能萎縮和免疫力下降，造成呼吸功能受損和增加感染的風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)人員根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）評分評估2 例患者為4 分、2 例患者為5 分，且都處于機(jī)械通氣狀態(tài)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?yàn)榛颊咛峁┠芰亢蜖I養(yǎng)，維持機(jī)體氮平衡和腸道屏障功能，符合人的生理[23]，因此本團(tuán)隊(duì)為4 例患者優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)“重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評估量表”[24]評估4 例患者總分＜17 分，為低風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)師根據(jù)Harris-Bendict 公式計(jì)算4 例患者每日基礎(chǔ)消耗量為8646～11 163 kJ,其中2 例患者使用能全力營養(yǎng)液持續(xù)性胃管內(nèi)滴注，另外2 例患者因有糖尿病則使用康全力營養(yǎng)液持續(xù)性胃管內(nèi)滴注。每日采用重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受，并根據(jù)情況選擇相應(yīng)護(hù)理措施[25]，在患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時，增加脂肪乳和氨基酸進(jìn)行腸外營養(yǎng)。

3 例患者在轉(zhuǎn)出前均未發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，1 例患者在腸內(nèi)營養(yǎng)2 d 后出現(xiàn)腹瀉情況，通過使用止瀉藥和減慢輸液速度，患者腹瀉情況逐漸好轉(zhuǎn)。4 例患者在轉(zhuǎn)入時BMI 為18.4～27.9，白蛋白為27～43 g/L；轉(zhuǎn)出時BMI 為20.1～28.2，白蛋白為35～46 g/L，情況較前均明顯改善。

2.2.4 心理護(hù)理 機(jī)械通氣患者在清醒后往往會因?yàn)闅夤懿骞茉斐傻奶弁?、陌生環(huán)境和表達(dá)困難等問題出現(xiàn)躁動、焦慮、抑郁等情緒，我國肺康復(fù)護(hù)理專家共識[26]中指出，肺康復(fù)中不僅要解決患者生理需求，也需要解決患者心理需求。2 例患者在轉(zhuǎn)入后多次出現(xiàn)吐管傾向，護(hù)士主動向其強(qiáng)調(diào)氣管插管的重要性，運(yùn)用自身專業(yè)知識耐心解釋病情治療情況，詢問并解決患者的需求，樹立其疾病恢復(fù)的信心，在有效的護(hù)理干預(yù)后2 例患者未出現(xiàn)該情況并成功拔管。1 例患者在拔管后因家庭貧困負(fù)擔(dān)不起大量治療費(fèi)用而出現(xiàn)焦慮心理和不愿配合治療，在了解情況后，護(hù)理人員協(xié)助患者家屬發(fā)起輕松籌，并積極組織科室和醫(yī)院人員捐款，同時和家屬共同安慰其焦慮心理，最終患者的焦慮情緒消失并且也積極配合治療，在取得良好治療效果后轉(zhuǎn)回了普通病房。

3 小結(jié)

2016 年的美國危重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)指南中明確指出，對于機(jī)械通氣時間＞24 h 的患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療[27]。而國內(nèi)肺康復(fù)主要是針對社區(qū)或者臨床中的一些輕癥患者[28-30]，缺乏對危重癥患者的具體肺康復(fù)方案。針對本研究的4 例VIDD 患者，組建了多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，制訂并實(shí)施了具體的肺康復(fù)護(hù)理方案，最終4 例患者均已脫機(jī)拔管且均已轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療，取得了良好的康復(fù)治療效果。通過本研究發(fā)現(xiàn)，膈肌訓(xùn)練能夠明顯改善患者膈肌功能障礙情況，減少患者機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間。但由于本研究中案例相對較少，且患者疾病、年齡等情況都有較大的差異，雖獲得良好康復(fù)效果，但仍需繼續(xù)累積更多案例和不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定更加詳細(xì)、規(guī)范的肺康復(fù)護(hù)理方案。