薛建健 徐玲 陳錫平 孔悅

砷（arsenic, AS) 在潮濕的空氣中會被氧化成三氧化二砷[1]，是一種劇毒化學制劑[2]，存在于很多中藥方劑中，過量誤服后可造成急、慢性中毒，病情隱匿，進展快，嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而死亡。治療過程尤為復雜，給臨床護理帶來巨大挑戰(zhàn)。目前臨床常采用持續(xù)床旁血濾、血液透析及血液灌流等方式治療砷中毒患者,這些治療方式均可促進毒物排出,促進患者康復[3-5]。2019 年3 月我科收治1 例急性重癥砷中毒致多器官功能衰竭的患者，經綜合治療和護理，患者病情穩(wěn)定后出院，電話隨訪2 年，情況良好，現將護理方法報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，37 歲，因腹痛、惡心、嘔吐、少尿2 d，2019 年3 月20 日在當地醫(yī)院檢查顯示：肌酐735μmol/L。3 月21 日急診入我科搶救室，入科時患者神志處于淺昏迷狀態(tài)，全身可見暗黑色紅斑，口唇、肢端末梢重度發(fā)紺，皮膚濕冷，大便未解、無尿。急診檢查顯示，血常規(guī)：白細胞計數33.74×109/L、血小板計數19.0×109/L；生化：肌酐931.4 μmol/L、肌酸磷酸激酶1005.0 U/L、肌酸激酶同工酶58.0 U/L、乳酸脫氫酶7475.0 U/L、鈉119.8 mmol/L、鈣1.38 mmol/L；CT 顯示：胃腸道多處散在點狀高密度影。收住我科ICU，初步擬診“MODS、嚴重膿毒血癥、腸功能衰竭、血小板減少原因待查、重度低鈉血癥、低鈣血癥、急性中毒可能?！毕蚣覍僮穯柌∈?，患者近2 d 有口服“中藥”（粉紅色顆粒狀，約750 g）。采集患者尿液標本送福建省職業(yè)病防治院檢驗示：尿砷 0.45 mg/L（正常值＜0.15 mg/L），又采集血液標本送毒物檢測中心（北京）檢測后明確為急性砷中毒。

2 治療與轉歸

入科后予禁食、胃腸減壓、大承氣湯胃管注入和灌腸、預防出血、抗感染、持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、保肝、保胃、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)腦神經等治療?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化，出現休克、凝血障礙，肝功能急劇惡化，全身進行性高度水腫、左手背及左下肢可見多個大小不等水皰，融合成片，以及消化道出血等并發(fā)癥，血紅蛋白最低68 g/L。入科第5 天標本檢測結果回報后確診砷中毒，立即予二巰基丙磺酸鈉聯(lián)合血漿置換術驅除體內毒素、繼續(xù)加強各臟器功能維護、營養(yǎng)支持。治療17 d 后，患者神志轉清楚，尿量增至2000 ml/d，APTT 降至64 s，丙氨酸氨基轉移酶74.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶182.0 U/L。24 d 后，患者基本情況穩(wěn)定，轉康復科行康復治療29 d 后出院，電話隨訪2 年，患者現情況良好。

3 護理

護理重難點：①發(fā)病時患者已出現腸道功能衰竭，早期胃腸降壓、中藥胃管注入和灌腸是促進毒素排出、減輕胃腸道損傷、促進功能恢復的重要措施；②二巰基丙磺酸鈉聯(lián)合CRRT 驅砷治療屬于探索性手段，用藥、CRRT 治療和血漿置換的綜合護理是重難點之一；③患者入院血鈣低，在行CRRT治療和血漿置換時亦會進一步降低患者血清鈣，嚴重低鈣亦會導致患者不良預后，因此，觀察和預防患者低鈣尤為重要；④患者血小板低，凝血功能嚴重異常，需有效預防各系統(tǒng)出血；⑤廣泛皮膚損害，嚴重低蛋白血癥，全身高度水腫，皮膚護理成為難點；⑥砷中毒導致各系統(tǒng)損害，患者情況穩(wěn)定后恢復過程漫長，還要防治可能的遠期慢性損傷。因此，長期隨訪觀察和有效指導是提高患者遠期預后的必要措施。

3.1 腸道功能維護護理

患者入院時考慮中毒可能，且腹痛、嘔吐、便秘，腸道功能紊亂。有效維護腸道功能，保護腸道黏膜屏障、促進腸內毒素排出、減少腸道毒素吸收，既是減輕患者中毒癥狀、為患者贏得救治時間的有效措施，亦是促進患者腸道功能恢復、早期進食的關鍵步驟。入科后即給予禁食、胃腸減壓。并于當天起予胃管注入38℃大承氣湯200 ml，保留4 h 后繼續(xù)減壓，每12 h 1 次；第2 天起予大承氣湯保留灌腸，每12 h 1 次。大承氣湯主要組分包括大黃、枳實、厚樸和芒硝，中醫(yī)認為大黃可通便瀉熱、滌蕩腸胃，枳實具有破氣行滯、潤燥軟堅之效，厚樸可化濕行氣、溫中止痛，芒硝可瀉下通便、清火潤燥[6-7]。國內研究證實，大黃能提高胃腸道黏膜內pH 值，改善胃腸黏膜內血流灌注，活血止血，改善微循環(huán)。大承氣湯可促進胃腸運動、抗菌、抗炎、保護組織器官，降低危重癥患者MODS 發(fā)病率及病死率[8]。入院第3 天患者排糊狀暗褐色大便約120 ml，后患者大便次數保持在每日或隔日1 次，入院第7 天停止中藥灌胃灌腸；入院第10 天停止胃腸減壓，給予經鼻胃管腸內營養(yǎng)；入院第17 天拔除氣管插管后，予口服流質營養(yǎng)素，腸道功能恢復良好。

3.2 驅砷護理

3.2.1 藥物聯(lián)合CRRT 護理 二巰基丙磺酸鈉對于常見的重金屬中毒有良好療效，亦被用于砷中毒治療。慢性砷中毒通常采用肌內注射給藥，而本例患者屬于急性砷中毒，病情危重，需靜脈給藥。因此，在患者確診為砷中毒后即遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉375 mg 溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1 次。患者持續(xù)少尿甚至是無尿，從入院開始即行CRRT 治療。如何維持二巰基丙磺酸鈉的血漿濃度，以促進體內巰基酶恢復活性，成為治療和護理的關鍵。初期在靜脈滴注二巰基丙磺酸鈉時，予停止CRRT 治療、還血。由于該藥物的半衰期為30～45 min[9]，在藥物半衰期過后會立即繼續(xù)給予CRRT 治療。治療2 d 后復查患者尿砷有所下降，為避免反復上機和還血增加CRRT 治療相關并發(fā)癥，同時考慮到CRRT 耗材高、費用貴，每天更換管路也增加了患者的經濟負擔。經全科醫(yī)護人員綜合討論，決定改為床旁CRRT 治療與二巰基丙磺酸鈉靜脈輸注同時進行，將藥物經過CRRT 濾后端輸入患者血液循環(huán)，并在當天第一次輸注完后12 h 追加1次。嚴格按照CRRT 操作流程規(guī)范上機和做好各項管路維護的同時，明確給藥時機，遵醫(yī)囑及時給藥并嚴格記錄給藥時間和藥物輸注結束時間。計算濾后端給藥劑量，準確給藥，并且嚴格落實無菌原則。二巰基丙磺酸鈉輸注后可能會引起惡心、心動過速、頭暈及口唇發(fā)麻、過敏等不良反應，患者早期處于昏迷狀態(tài)，增加了藥物不良反應觀察難度，因此，護理人員必須密切觀察皮膚情況、監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，準確記錄出入量。在確診和用藥早期患者尿量仍處于無尿狀態(tài)，綜合治療15 d 后，尿量增至每天1800～2000 ml，腎功能明顯好轉，尿砷轉陰。停止CRRT 和二巰基丙磺酸鈉治療。

3.2.2 血漿置換術護理 血漿置換術是通過機器將患者的血液引出體外，借助血液凈化裝置將血漿與細胞分離，同時棄掉血液中的各種代謝廢物和毒素，并將細胞成分和等量的血漿替代品輸回體內，以改善患者的預后質量[10]。本例患者由于中毒量大、時間久，毒素在機體吸收時間長，為進一步清除體內毒素，確診當天即進行了血漿置換術。且由于患者病情危重，為避免不良反應，CRRT 與血漿置換術不可同時進行，在停止CRRT 治療的間歇期進行血漿置換術。

（1）管路的護理：血漿置換有賴于穩(wěn)定、通暢的靜脈通道。該患者留置右鎖骨下深靜脈導管，在管路更換的過程中不僅要嚴格無菌操作，觀察并記錄穿刺點的皮膚情況，預防導管相關性感染，更要防止血栓形成，堵塞導管，在沖管、封管時都應先回抽導管前端液體，防止因置管時間長形成的血凝塊堵塞導管。

（2）術前護理：護士認真查閱患者病歷，了解患者的實驗室指標，重點關注患者的凝血指標，并認真核對血漿的型號、數量，做好記錄。

（3）術中護理：操作過程中給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征、呼吸機參數、末梢循環(huán)、跨膜壓和動、靜脈壓的變化，及時處理報警情況。由于血漿置換時大量輸入異體血漿，易導致過敏反應，主要表現為寒戰(zhàn)、肢體麻木、皮疹等，通常會在置換血漿時遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 ml、地塞米松靜脈注射，既預防過敏反應，亦避免了抗凝劑與血清鈣離子結合導致的低鈣。

（4）術后護理：觀察患者的一般情況和穿刺部位是否出現血腫，并復查患者的血常規(guī)、電解質以及肝腎功能情況。共給予1940 ml 新鮮冰凍血漿行血漿置換術，總耗時75 min。置換過程中及置換后患者無不良反應。復查血常規(guī)、電解質以及肝腎功能指標較前好轉。

3.3 低鈣的預防和護理

患者入院時就出現了電解質紊亂，嚴重低鈣。在行CRRT 和血漿置換治療時，一方面會將機體的部分鈣離子排出體外；另一方面，當血液與濾器及體外管路接觸后會激活凝血因子，使血小板吸附、活化、造成管路及濾過膜血栓形成，導致管路血流不暢，患者行CRRT 和血漿置換術都需要使用抗凝劑[11]。枸櫞酸鈉作為臨床常用的抗凝劑，其出血風險較低；在重癥尤其是有出血風險的患者中有較高的應用價值，其原理是通過與血液中的鈣離子結合實現局部抗凝，進入體內后代謝快，不引起全身抗凝[12]。因此，枸櫞酸鈉作為該患者的首選抗凝劑，因為與鈣離子結合，同樣也導致了患者的低鈣。低鈣的早期表現為口唇麻木，而本例患者前期都處于昏迷狀態(tài)，亦增加了病情觀察的難度。因此，在護理過程中，不僅要嚴格記錄患者的精確出入量，還需動態(tài)監(jiān)測患者的血清鈣離子情況，遵醫(yī)囑靜脈泵入葡萄糖酸鈣注射液并根據血清鈣離子情況動態(tài)調整。鈣劑對于局部皮膚刺激性強，外周靜脈輸注時注意觀察患者局部皮膚情況，一旦有紅腫，及時更換注射部位。該例患者在住院的過程中未出現嚴重低鈣抽搐情況，出院時血清鈣已處于正常范圍。

3.4 出血的預防和護理

砷中毒明顯損害患者的血液系統(tǒng)，早期血小板持續(xù)下降，凝血指標嚴重異常。為防止出血，采取如下護理措施：①遵醫(yī)囑輸注血小板，并每日復查患者血常規(guī)，密切監(jiān)測血小板變化。②在行CRRT治療時，必須要讓管路肝素化，防止從患者體內引出的血液在體外凝固，同時動態(tài)監(jiān)測患者的凝血指標，并遵醫(yī)囑及時補充凝血因子。③嚴密觀察患者各穿刺點的出血情況，經外周穿刺留置針時，封管液改為0.9%氯化鈉溶液；靜脈采血時，延長按壓時間至15 min 以上，確保達到止血效果。左股深靜脈置管后，穿刺點持續(xù)滲血，予拔除，給予持續(xù)加壓包扎并用500 g沙袋壓迫24 h后，穿刺點未再出血。④入院第4 天患者胃腸減壓引流出咖啡色胃內容物120 ml，排黑色大便120 ml，遵醫(yī)囑給予特力加壓素1 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml 靜脈泵入，5 ml/h，持續(xù)24 h，患者胃腸減壓引流液轉為黃褐色，未再排黑便。⑤密切觀察患者的口腔黏膜是否存在出血點，吸痰時負壓吸引力控制在40～45 kPa，動作輕柔，避免損傷氣道，并觀察痰液的顏色?；颊咦≡浩陂g未再出現其他出血事件，出院時血小板和凝血指標恢復至正常范圍。

3.5 皮膚護理

皮膚損害是砷中毒的最常見表現[13]，本例患者皮膚損害表現為全身散在暗黑色紅斑，左手背和左下肢還有散在水皰，且患者由于蛋白低，全身高度水腫。護理措施：①遵醫(yī)囑予白蛋白輸注補充營養(yǎng)，提高膠體滲透壓；②墊氣墊床，每天溫水擦拭皮膚，嚴格按照每2 h 翻身1 次，全身受壓部位均給予美皮康保護，密切觀察患者皮膚溫度，拍照記錄患者皮膚顏色并進行對比；③用無菌注射器抽吸大皰皰液，碘伏消毒后包扎，小水皰用無菌敷料及0.9%氯化鈉溶液濕敷使其自行吸收。患者住院期間未發(fā)生壓力性損傷事件，出院時皮膚紅斑顏色淡化，水皰消退并結痂。

3.6 隨訪觀察和指導

入院時患者神經損害較為嚴重，左上肢、雙下肢肌力2 級，右上肢遠端肌力4 級。患者基本情況穩(wěn)定后轉康復科行高壓氧聯(lián)合理療促進神經功能恢復，29 d 后，患者左上肢、雙下肢肌力4 級，右上肢遠端肌力5 級。出院時，采用Barthel 指數量表評估患者自理能力，得分為54 分，屬于中度依賴，生活大部分需他人照顧。由于患者出院時肝腎功能指標尚未完全恢復，告知患者多休息，清淡營養(yǎng)飲食。出院后1 個月患者在當地復查血常規(guī)、肝腎功能指標，仍有輕度貧血，肝腎功能較出院有所好轉，Barthel 指數量表評分為62分，自理能力較前稍改善。幫助患者家屬制訂飲食清單，指導患者家屬加強患者營養(yǎng)，增加攝入瘦肉、綠色蔬菜等含鐵豐富的食物。針對患者當前自理情況，給其制訂居家康復鍛煉方案并說明注意事項，主要包括聯(lián)合按摩、推拿鍛煉其關節(jié)活動，采用康復用具循序漸進地進行自主活動和預防跌倒，并對患者給予鼓勵和支持。隨訪至2 年，患者自理能力評分達到90 分。隨訪至今，患者生活完全自理，并能承擔家務，重新回歸社會，一般情況良好。