劉會 易琦峰 嚴(yán)謹(jǐn) 楊艷 孫夢圓 唐彬密 劉碧容

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指慢性心臟疾病患者逐漸表現(xiàn)出的心臟泵血能力下降，充足的靜脈回流下心臟的搏出量依然不能滿足人體的正常需要，或者依賴于充盈壓的增高進(jìn)行補(bǔ)償?shù)募膊1]。據(jù)資料顯示[2]，我國35～74 歲的心力衰竭患病者大概400 萬人，北方地區(qū)的發(fā)病率約為南方的3 倍，城市地區(qū)高于農(nóng)村。對超過1.50 萬人的年齡范圍在35～74 歲的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性的患病率1.00%高于男性的0.70%[3]。因?yàn)槎鄶?shù)患者在發(fā)病后沒有及時進(jìn)行康復(fù)治療，引發(fā)病情反復(fù)和多次住院，帶來較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。對于該類疾病人群進(jìn)行癥狀與預(yù)后的有效管理，尋找適合心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）的模式至關(guān)重要[5]?，F(xiàn)階段的CR 有以家庭、康復(fù)中心以及醫(yī)院為主的形式。國外的CR 起步較我國早，處于比較成熟的階段[6]。資料顯示[7]，我國的CR 有較低的可用性，指出以家庭為中心的CR 模式對于心臟康復(fù)至關(guān)重要。以家庭為主體的CR 屬于院外康復(fù)的一種形式，采取綜合干預(yù)來降低相關(guān)危險因素的影響力[8]。家庭心臟康復(fù)模式使患者的延續(xù)性護(hù)理需求得到了滿足，又可以和生活相結(jié)合，有希望成為院外康復(fù)的主要形式[9]。移動醫(yī)療技術(shù)在本質(zhì)上屬于智能移動終端下的醫(yī)療健康管理軟件，為家庭心臟康復(fù)的指導(dǎo)提供了新的途徑[10]。

1 移動醫(yī)療概況

移動醫(yī)療廣義上的概念是借助移動通信技術(shù)為患者提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)與資訊，狹義的概念是應(yīng)用軟件與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合[11]。用戶能夠在家庭、社區(qū)、醫(yī)院等環(huán)境中對生理狀況進(jìn)行隨時監(jiān)測，可以通過智能照護(hù)服務(wù)和在醫(yī)務(wù)工作者的幫助下實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理。移動醫(yī)療在近些年的發(fā)展速度較快，主要包括醫(yī)療應(yīng)用程序（application program，APP）、遠(yuǎn)程醫(yī)療、便攜式醫(yī)療設(shè)備等應(yīng)用方式，涉及多個領(lǐng)域，如信息收集、病情監(jiān)控、慢性病管理、護(hù)理等[12]。

2 移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)

近些年來移動醫(yī)療快速發(fā)展，應(yīng)用方式有APP、可穿戴醫(yī)療設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，涵蓋了數(shù)據(jù)的收集、疾病的監(jiān)控、護(hù)理和慢性病管理等多領(lǐng)域。CHF 患者在移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)自我管理內(nèi)容有癥狀的監(jiān)測、體質(zhì)量控制、限鹽和水、遵醫(yī)囑服用藥物、定期鍛煉等，成功的CHF 自我管理能夠良好地防控心力衰竭的進(jìn)展[13]。

2.1 APP

調(diào)查顯示，全球九成左右的人主動借助APP 獲取健康有關(guān)的服務(wù)。所以，借助APP 優(yōu)化CHF 患者的自我管理有可能提高其治療的依從性[14]。國外的研究指出了其包含五項(xiàng)功能：①評估。評估CHF患者的生理功能，依據(jù)結(jié)果將患者分為綠、黃、橙、紅區(qū)，進(jìn)行相應(yīng)的反饋。②鍛煉。給予CHF 患者鍛煉的指導(dǎo)。③生命體征的監(jiān)測。通過可穿戴的藍(lán)牙傳感器進(jìn)行CHF患者實(shí)時監(jiān)測。④CHF的健康信息。通過文字或者音頻的形式提供自我管理內(nèi)容。⑤數(shù)據(jù)。包括對CHF 患者體質(zhì)量、癥狀、生命體征、運(yùn)動參數(shù)波動趨勢的顯示。

2.2 遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是運(yùn)用技術(shù)為遠(yuǎn)距離的患者提供醫(yī)療服務(wù)，能夠使醫(yī)療服務(wù)的可及性得到提高，并且成本較低。國外開發(fā)了遠(yuǎn)程藥物監(jiān)測系統(tǒng)，包括遠(yuǎn)程監(jiān)控的設(shè)備與監(jiān)護(hù)中心，安裝于CHF 患者的家中，其頂部為可拆卸的藥箱，位于其下的攝像機(jī)能夠?qū)⑺幬锏膱D像傳送至監(jiān)控中心[15]。電子設(shè)備可以監(jiān)測CHF 患者有無服藥，未服用時會提醒，監(jiān)護(hù)中心會與患者和家屬進(jìn)行聯(lián)系，并后續(xù)跟蹤。有的遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)還會自動形成每月的依從性報告向醫(yī)護(hù)端發(fā)送。國外學(xué)者開發(fā)的遠(yuǎn)程健康系統(tǒng)以提供CHF 患者自我管理的教育信息方式允許患者的實(shí)時報告和視頻會議存在，對CHF 患者給予自我管理的干預(yù)[16]。

2.3 微信平臺

微信平臺為近些年來我國的CHF 患者自我管理中廣泛應(yīng)用的一種方式。資料顯示[17]，九成左右的老年慢性病患者對于通過微信和醫(yī)生或者病友交流的方式普遍滿意。我國學(xué)者借助建立微信公眾號形式，以圖文、語音、視頻的形式定期更新CHF 的自我管理相關(guān)內(nèi)容，并且小組成員輪值在線答疑解惑，建立患者的個人電子病歷檔案，每日監(jiān)測生命體征并上報，從而實(shí)現(xiàn)個體化指導(dǎo)。

2.4 其他

例如手機(jī)短信服務(wù)即SMS、結(jié)構(gòu)化電話支持即STS 等，SMS 和STS 的優(yōu)勢為快捷便利、接受度高等，作用如下：一是教育，涉及CHF 患者的知識和病情加重的識別、藥物相關(guān)知識、生活方式的優(yōu)化、定期復(fù)診等；二是提醒，對CHF 患者的服藥等行為進(jìn)行提醒[18]。上述兩種方式能夠滿足偏遠(yuǎn)地區(qū)與知識水平不足CHF 患者的實(shí)際需求，有利于提高農(nóng)村和老年CHF 患者的醫(yī)療服務(wù)水平，然而，該類方法由于無法面對面，從而存在依從性不足的弊端。

3 移動醫(yī)療下CHF 患者家庭心臟康復(fù)的效果研究

3.1 提高6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）的距離與生活質(zhì)量

CHF 患者活動狀態(tài)下易呼吸急促、心慌、疲乏無力等，經(jīng)常不敢活動，使運(yùn)動耐力降低，并且其生活自理能力較低，容易反復(fù)發(fā)病和入院，患者的心理壓力較高，導(dǎo)致了生活質(zhì)量的下降[19]。一項(xiàng)包含11 項(xiàng)隨機(jī)臨床研究且包含700 余例患者的分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)動康復(fù)下死亡概率降低了39.00%[20]。由于移動終端越來越受青睞，有研究設(shè)計并教給了患者運(yùn)動康復(fù)軟件的運(yùn)用方法，為患者提供了線上家庭心臟康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)和相關(guān)健康自我管控的內(nèi)容，并且進(jìn)行在線咨詢服務(wù)；智能手環(huán)的佩戴能夠提供心率等運(yùn)動相關(guān)參數(shù)，實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測患者的運(yùn)動信息，準(zhǔn)確性理想[21]。該研究[21]的對照組進(jìn)行常規(guī)家庭心臟康復(fù)，觀察組出院后通過運(yùn)動康復(fù)APP 進(jìn)行家庭心臟康復(fù)，對患者干預(yù)3 個月后，觀察組的6MWT 距離更優(yōu)，相關(guān)生活質(zhì)量更好。

3.2 改善患者的心臟功能

N 末端B 型利鈉肽原、左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑均為監(jiān)測和預(yù)測心臟功能的指標(biāo)，其中的N 末端B 型利鈉肽原為激素，可以代表心室的張力，緊密關(guān)聯(lián)于心室的壓力、激素相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制、呼吸障礙等，其水平的改變對心力衰竭的程度可以進(jìn)行良好的反映；左室射血分?jǐn)?shù)能夠代表人體的心臟收縮力與儲備力，能夠在心臟功能的改善下含量逐漸提高[22]。有研究顯示[23]，家庭心臟康復(fù)3 個月進(jìn)行檢測的N 末端B 型利鈉肽原和左心室舒張末期內(nèi)徑明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，效果優(yōu)于常規(guī)的家庭心臟康復(fù)，提示移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)有利于改善CHF 患者的心臟功能。

3.3 提高患者的心臟康復(fù)依從性

CHF 患者的常規(guī)家庭心臟康復(fù)由于沒有醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)時指導(dǎo)和提醒，配合依從性不高，患者無法科學(xué)地掌握鍛煉量，降低了鍛煉的成效[24]?；谝苿俞t(yī)療的家庭遠(yuǎn)程CR 能處理患者的多數(shù)家庭心臟康復(fù)的困難，后臺的運(yùn)行系統(tǒng)可以實(shí)時收錄運(yùn)動的心率、速度、時長等，根據(jù)運(yùn)動處方對CHF 患者的運(yùn)動康復(fù)計劃進(jìn)行指導(dǎo)，隨時調(diào)整鍛煉量，充分發(fā)揮鍛煉的效果。并且，運(yùn)動康復(fù)軟件的自動提示與監(jiān)督、遠(yuǎn)程指示及知識推送等功能，患者的接受度與依從性高。相關(guān)研究指出[25]，移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)患者依從性明顯高于常規(guī)家庭心臟康復(fù)，提示移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)利于提高患者心臟康復(fù)鍛煉的依從性。

3.4 提高自我管理的成效

移動醫(yī)療下CHF 患者的自我管理能夠直接提高其自我管理的成效。國外的研究指出，移動醫(yī)療下CHF 患者進(jìn)行了2 個月的自我管理，其成效明顯高于常規(guī)的家庭心臟康復(fù)[26]。另一項(xiàng)研究中[27]，干預(yù)6 個月后，移動醫(yī)療下的家庭心臟康復(fù)患者自我管理水平明顯高于常規(guī)的家庭心臟康復(fù)，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，建議將短信或者電話形式的自我管理項(xiàng)目補(bǔ)充進(jìn)入患者的家庭心臟康復(fù)的管理內(nèi)容之中。

3.5 降低心血管不良事件和反復(fù)入院概率

心血管不良事件和反復(fù)入院概率能夠作為評估CHF 患者預(yù)后的指標(biāo)，也可以良好地反映患者的自我管理能力[28]。國外報道指出[29]，移動醫(yī)療下CHF 患者的自我管理能夠降低心力衰竭患者的反復(fù)入院概率。而且，另有研究指出[30]，較之常規(guī)的家庭心臟康復(fù)護(hù)理，使用移動醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng)患者的再次入院概率明顯降低，住院時間明顯變短，服藥依從率接近100.00%。

4 移動醫(yī)療下的CHF 患者家庭心臟康復(fù)的弊端和挑戰(zhàn)

4.1 老年群體的接受度較低

老年群體為CHF 患者的重要群體，對移動技術(shù)的接受程度和運(yùn)用能力方面不如年輕群體。研究指出[31]，互聯(lián)網(wǎng)的快速普及下，老年群體、偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者移動醫(yī)療服務(wù)接受度較低，但由于技術(shù)的簡單指引、清晰度高等優(yōu)勢又被普遍渴望接觸。建議研發(fā)團(tuán)隊簡易移動設(shè)備，并在患病的早期對CHF 患者進(jìn)行運(yùn)用方法的講解與培訓(xùn)，以協(xié)助該群體盡快適應(yīng)和發(fā)展自身的信息化操作能力，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，可囑咐其家屬協(xié)助或代替患者使用。

4.2 患者的安全有一定隱患

維護(hù)患者的個人信息安全為移動醫(yī)療的重要方面。目前的移動醫(yī)療軟件質(zhì)量存在較大差異，部分使用者個人健康相關(guān)信息存在被獲取或者濫用的現(xiàn)象，患者對移動醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生不信任，增加了政府的監(jiān)管難度系數(shù)[32]。應(yīng)嚴(yán)格制訂移動醫(yī)療市場的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，對行業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，嚴(yán)格驗(yàn)證醫(yī)務(wù)人員和患者的身份信息，制訂出詳細(xì)的移動醫(yī)療監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，提高監(jiān)管的力度與效果。

4.3 依從性不強(qiáng)

如今移動醫(yī)療軟件的親和力缺乏、信息更新滯緩、在線溝通缺乏等，使CHF 使用者普遍存在使用時間較短的問題，軟件粘性不高[33]。所以，研發(fā)團(tuán)隊在設(shè)計軟件的功能板塊時，除了核心功能以外，可借助算法生成CHF 患者比較感興趣的信息板塊，如CHF 的科學(xué)與誤區(qū)、日常小貼士、疾病健康養(yǎng)生等。此外，對軟件進(jìn)行專業(yè)化管理，對其中的內(nèi)容定期更新，并擇取臨床專業(yè)人員對其質(zhì)量定期審核與監(jiān)督。而且，建立起軟件的輕社交板塊，既可以提高醫(yī)患互動的信任度，又可豐富使用者的同伴支持資源。

4.4 干預(yù)的內(nèi)容局限性較大

現(xiàn)階段，提供給CHF 患者的家庭心臟康復(fù)自我管理的健康宣教內(nèi)容多為疾病知識、藥物服用指導(dǎo)等，疾病所處階段的動態(tài)變化、處方調(diào)整及時性的指導(dǎo)不足，干預(yù)局限性較大，遠(yuǎn)期的效果不能得到保證[34]。所以，今后需要充分利用移動醫(yī)療為CHF 患者制訂個性化干預(yù)方案。

5 小結(jié)

移動醫(yī)療下CHF 患者的家庭心臟康復(fù)已經(jīng)得到一定的應(yīng)用，有利于提高患者的鍛煉、服藥、膳食等執(zhí)行力，保障患者健康安全，早期發(fā)現(xiàn)病情變化及時干預(yù)，為CHF 患者心臟功能與生活質(zhì)量的改善提供干預(yù)方向，并且促進(jìn)慢性病院外健康管理質(zhì)量的提高。然而移動醫(yī)療的弊端和挑戰(zhàn)不可忽視，應(yīng)做好受眾的調(diào)研，充分保障用戶隱私與安全，應(yīng)用設(shè)置簡易化，內(nèi)容與形式不斷更新，向更加人性化與智能化的方向發(fā)展。