王巖，王哲蕓

急性主動(dòng)脈夾層是心胸外科常見、危險(xiǎn)的急重癥[1]，最主要的致死因素是主動(dòng)脈破裂和末端器官缺血[2]，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要治療方式。根據(jù)發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)式的不同，缺血部位血運(yùn)再次開通后，導(dǎo)致肢體內(nèi)壓力升高，造成液體滲出或炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)不同程度的缺血-再灌注損傷[3]，嚴(yán)重者需截肢甚至危及生命[4-5]。主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征患者病死率高，部分患者行下肢切開減壓術(shù)后仍難免死亡，多數(shù)患者預(yù)后差[5-7]。早期識(shí)別主動(dòng)脈夾層術(shù)后下肢缺血-再灌注損傷并有效處理，可降低骨筋膜室綜合征對(duì)患者造成的不良影響。我科于2021年1月成功救治1例急性B型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征患者，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，56歲。因“急性B型主動(dòng)脈夾層，左髂動(dòng)脈血栓”，于2021年1月29日夜間入院。CT血管成像檢查顯示患者左下肢動(dòng)脈血栓形成，左下肢足背動(dòng)脈不可觸及，左足背膚色蒼白、皮溫涼，因病情危重，于入院當(dāng)天行急診主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)畢行左下肢動(dòng)脈造影術(shù)提示左下肢動(dòng)脈血栓，再次行左下肢動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU，回室6 h后左下肢腫脹、皮溫升高，骨科會(huì)診后診斷為骨筋膜室綜合征，行左下肢切開減壓術(shù)后予負(fù)壓封閉引流(VSD引流)，于2月19日行自體皮瓣移植術(shù)。經(jīng)過34天治療與護(hù)理，患者左下肢活動(dòng)恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，予出院。

2 護(hù)理

2.1缺血-再灌注損傷的觀察與護(hù)理 缺血-再灌注損傷通常表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、肌張力增加、皮溫升高伴有疼痛感，甚者進(jìn)展為骨筋膜室綜合征，若處理不及時(shí)，導(dǎo)致二次缺血引起多臟器功能衰竭，則會(huì)產(chǎn)生致命后果[8]。患者術(shù)畢麻醉狀態(tài)下返回ICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。觸診雙下肢示左下肢皮溫和肌張力均高于右下肢，雙側(cè)足背動(dòng)脈均可觸及。測(cè)量左側(cè)小腿圍度34 cm，右側(cè)小腿圍度34 cm，未見水皰形成，左下肢Ⅰ度腫脹，提示左下肢出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，適度抬高患者左下肢，屈曲膝關(guān)節(jié)，避免壓迫腘窩，促進(jìn)下肢血液回流，減輕腫脹，每2小時(shí)復(fù)測(cè)腿圍進(jìn)行比較?；颊呋豂CU 3 h后蘇醒，左下肢疼痛，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具(Critical care Pain Observation Tool ，CPOT)評(píng)分4分，遵醫(yī)囑予瑞芬太尼60 μg/h經(jīng)靜脈泵入，半小時(shí)后患者疼痛緩解，CPOT評(píng)分為1分，維持CPOT評(píng)分0～2分?；豂CU 6 h后，患者左小腿圍度36 cm，右側(cè)小腿圍度34 cm，左下肢皮溫和肌張力仍高于右側(cè)，左下肢Ⅲ度腫脹，左小腿出現(xiàn)散在水皰，提示缺血-再灌注損傷加重，骨科會(huì)診診斷為“骨筋膜室綜合征”，于1月31日行床邊VSD引流術(shù)。

2.2VSD引流護(hù)理 患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征后，需盡早切開皮膚、骨筋膜以釋放壓力，恢復(fù)肌肉及神經(jīng)的血運(yùn)，以保證肢體的存活。VSD引流術(shù)能夠改善切開創(chuàng)面的血流及氧供，并能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]?；颊咝凶笙轮つw切開后，設(shè)置持續(xù)負(fù)壓模式，負(fù)壓壓力維持在-8.0～-5.3 kPa?；颊咝凶泽w皮瓣移植術(shù)后設(shè)置持續(xù)負(fù)壓模式，2～3 d后更改為間斷負(fù)壓模式(吸引4～6 min，暫停1～2 min)，負(fù)壓壓力維持在-10.6～-6.6 kPa[10]。創(chuàng)面敷料選取質(zhì)地柔軟的聚氨酯材料，3～5 d更換1次，保證創(chuàng)面敷料完整密閉吸附在切開皮膚表面。若出現(xiàn)敷料松弛膨脹、貼膜裂開或引流液滲出等情況，需立即匯報(bào)醫(yī)生予以更換創(chuàng)面敷料，防止逆行性感染。VSD引流期間，抬高患肢20～30°，避免受壓，保持負(fù)壓密閉性，管路緊密連接，引流通暢，翻身時(shí)防止滑脫，每班監(jiān)測(cè)腿圍并做好記錄。VSD引流時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注引流效果，引流液過多，顏色鮮紅，提示可能出現(xiàn)血管損傷，需要調(diào)整負(fù)壓壓力，必要時(shí)手術(shù)止血；引流液過少，腿圍持續(xù)增加，提示引流無效，需要檢查負(fù)壓裝置性能，調(diào)整敷料位置等。行VSD引流術(shù)后第1天，患者主訴左下肢疼痛加劇，腿圍呈增加趨勢(shì)，引流液量少，檢查負(fù)壓性能完好，調(diào)整機(jī)器參數(shù)和引流管位置后，引流效果未見好轉(zhuǎn)，骨科會(huì)診提示骨筋膜切開面不足，滲液無法及時(shí)引出，遂再次行左下肢切開減壓術(shù)。術(shù)后患者左下肢腿圍縮小，引流液量增加，疼痛減輕，提示引流有效。

2.3抗凝護(hù)理 頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后患者需常規(guī)進(jìn)行抗凝治療[11]?？鼓^程中，需監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，關(guān)注全身有無出血傾向。由于主動(dòng)脈夾層常累及多個(gè)臟器，引起各臟器缺血壞死，需要更加關(guān)注有無臟器出血傾向，慎重選擇抗凝方案?；颊咝g(shù)后4 h自排鮮血便，遵醫(yī)囑暫?？鼓委?，禁食禁飲，予胃腸減壓，回抽可見黃綠色胃液，考慮夾層累及腸系膜動(dòng)脈并發(fā)缺血性腸炎，密切觀察血紅蛋白變化及大便情況，每班測(cè)量腹圍、膀胱壓，聽診腸鳴音，警惕腸道出血；指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第5天，患者腹圍、膀胱壓無增大，腸鳴音4～5次/min，血紅蛋白、凝血指標(biāo)正常，自解黃色軟便，遵醫(yī)囑予抗凝治療，口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，期間未再出現(xiàn)出血傾向。

2.4氣道護(hù)理 患者術(shù)后帶呼吸機(jī)回ICU，每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)?；颊呋豂CU 3 h后蘇醒，抬高床頭30～45°，調(diào)整呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣；回ICU 4 h后患者肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，調(diào)整呼吸機(jī)為持續(xù)氣道正壓模式，30 min后患者生命體征正常，呼吸平穩(wěn)，查血?dú)夥治鲋笜?biāo)無異常，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。拔管后予患者霧化吸入，每次20 min，2次/d。霧化后協(xié)助患者翻身拍背5～10 min，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。

2.5早期康復(fù)護(hù)理 ①呼吸功能鍛煉。拔除氣管插管后，評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者半坐臥位，抬高床頭>60°，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)循環(huán)呼吸鍛煉,即行深吸氣后屏氣3 s(胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng))，然后正常呼吸放松，接著練習(xí)3～5次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，重復(fù)以上兩步驟1次，再次放松并用力呼氣1～2次。每次做3～4個(gè)循環(huán)，每天1～2次，每次30 min。同時(shí)行咳嗽訓(xùn)練，即先行4～5次深呼吸，深吸氣后屏氣2 s，隨后連續(xù)咳嗽3～4次。②床上床下活動(dòng)。術(shù)后第1天，患者以床上活動(dòng)為主。由于消化道出血，患者暫停使用藥物抗凝，加之左下肢切開減壓，保持制動(dòng)，患者易發(fā)生下肢深靜脈血栓。重點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10 s后再背屈10 s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞動(dòng)作10 s[12]。同時(shí)右下肢進(jìn)行氣壓泵治療，每天2次，每次30 min，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，活動(dòng)手指及手腕、握拳、屈肘、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，每天2次，每次30 min。VSD引流術(shù)后第2天，評(píng)估VSD引流通暢，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)康復(fù)治療師評(píng)估后，先協(xié)助患者懸空端坐位30 min，期間患者無不適，再通過床邊移位機(jī)協(xié)助患者由床上轉(zhuǎn)移至床邊輪椅，協(xié)助患者坐輪椅進(jìn)行離床運(yùn)動(dòng)。坐輪椅期間，將患者左下肢抬高與臀部平齊，妥善安置負(fù)壓機(jī)后協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，遵循由近端至遠(yuǎn)端、由簡(jiǎn)單至復(fù)雜、由被動(dòng)至主動(dòng)的原則，逐級(jí)訓(xùn)練?；顒?dòng)強(qiáng)度以活動(dòng)時(shí)心率不超過基礎(chǔ)心率的10%為宜，同時(shí)需要觀察引流情況，若引流液驟然增加或患者主訴患肢劇烈疼痛，需立即終止活動(dòng)。下床活動(dòng)期間連接心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，以防病情變化。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持 患者經(jīng)歷多次手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)消化道出血癥狀，遵醫(yī)囑予禁食禁飲，加之患者左下肢皮膚大面積切開引流，能量消耗增加，營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)評(píng)估，其評(píng)分為3分，說明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科共同制訂營(yíng)養(yǎng)方案，術(shù)后早期予以全腸外營(yíng)養(yǎng)。輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)液期間每3～4小時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)1次，隨機(jī)血糖控制在6～10 mmol/L。行全腸外營(yíng)養(yǎng)期間指導(dǎo)患者每日主動(dòng)吞咽唾液，以“空吞咽”方式預(yù)防其吞咽功能退化。術(shù)后第5天，患者腸功能恢復(fù)，首先囑患者飲水100 mL，觀察3 h，未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便等消化道癥狀后予以半流質(zhì)飲食。因患者禁食過久，在全腸外營(yíng)養(yǎng)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，采用腸外營(yíng)養(yǎng)量遞減，經(jīng)口進(jìn)食量遞增相結(jié)合的方式，以避免患者出現(xiàn)腸道應(yīng)激難以耐受，同時(shí)能夠保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，減少腹瀉發(fā)生。由于大面積創(chuàng)面引流造成患者體液和蛋白質(zhì)丟失，行VSD引流期間，予以靜脈滴注人血白蛋白10 g/次，3次/d，以維持血漿膠體滲透壓、減輕水腫，增加機(jī)體抗感染能力。

2.7腎功能監(jiān)護(hù) 患者術(shù)前行主動(dòng)脈造影，造影劑主要通過泌尿系統(tǒng)排出體外，容易造成腎臟損傷。加之患者術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征，左下肢壞死肌肉組織會(huì)釋放大量鉀離子和肌紅蛋白，進(jìn)一步破壞腎功能[13]，因此，術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)尤為重要。術(shù)后早期予患者適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)尿液排出，減少造影劑及肌紅蛋白對(duì)腎臟的損傷。遵醫(yī)囑每日采集血生化標(biāo)本以監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)和腎功能變化，關(guān)注肌紅蛋白變化趨勢(shì)。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄尿量，當(dāng)尿量持續(xù)減少，尿液顏色逐漸加深時(shí)，應(yīng)警惕急性腎衰竭，立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)予床邊連續(xù)腎臟替代療法。本例患者住院期間未發(fā)生腎損傷。

2.8心理護(hù)理 由于主動(dòng)脈夾層的急性發(fā)作，患者短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷地域轉(zhuǎn)移、角色形象改變和肢體受損，加之疼痛等因素帶來的負(fù)面效應(yīng)以及不適應(yīng)陌生環(huán)境，心理上承受巨大創(chuàng)傷。因此，護(hù)士需關(guān)注患者心理變化，給予必要的幫助和心理干預(yù)?；颊咛K醒后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)告知患者時(shí)間、地點(diǎn)并進(jìn)行自我介紹，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，取得配合并盡早拔除氣管插管，減少刺激。術(shù)后早期告知患者下肢切開引流的原理及預(yù)后，根據(jù)疼痛評(píng)分，靜脈泵入瑞芬太尼充分鎮(zhèn)痛。白天聯(lián)合康復(fù)師協(xié)助其進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，幫助患者克服恐懼心理，鼓勵(lì)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。夜間靜脈使用右美托咪定鎮(zhèn)靜助眠，保證患者正常作息規(guī)律。日常生活中，協(xié)助并鼓勵(lì)患者自主完成洗臉、刷牙、進(jìn)食等，逐步鍛煉自理能力，樹立早日康復(fù)的信心。

3 小結(jié)

下肢缺血是Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的常見并發(fā)癥。通過外科手術(shù)方式解決下肢缺血問題后，尚需重視患者可能出現(xiàn)下肢缺血-再灌注損傷。術(shù)后通過測(cè)量腿圍、觸診皮溫和肌張力等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患肢缺血-再灌注損傷的進(jìn)展，進(jìn)而盡早進(jìn)行干預(yù)，保證患肢存活，挽救患者生命；同時(shí)術(shù)后需加強(qiáng)氣道護(hù)理、VSD引流護(hù)理、早期康復(fù)護(hù)理等，促進(jìn)患者早日康復(fù)。